第三章外科休克的護理北京出版社學習目標1掌握休克的概念、臨床表現、監測和急救。2掌握休克的護理措施和健康教育。3熟悉休克的治療原則和護理問題。4了解休克的病因分類、微循環的變化。第一節概述休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，以機體有效循環血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。氧供給不足和需求增加是休克的本質，產生炎癥介質是休克的特征，因此恢復對組織細胞的供氧、促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的細胞功能是治療休克的關鍵環節?，F代的一致觀點將休克視為一個序貫性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)發展的連續過程。

1低血容量休克大量失血、失液引起休克稱為低血容量休克，是外科最常見休克。2創傷性休克是低血容量休克的常見類型，是指嚴重創傷特別是伴有一定量出血時引起休克。3感染性休克是指由微生物及其毒素產物等引起的膿毒癥伴休克。4心源性休克是由于急性心肌梗死、嚴重心律失常、心包壓塞等引起的有效循環血量銳減所致。5神經源性休克由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷），引起強烈的神經反射性血管擴張，周圍血管阻力降低，有效循環血量相對不足所致。6過敏性休克某些物質和藥物、異種蛋白等，可引起人體發生過敏反應致全身血管驟然擴張，引起休克。一、病因及分類

有效循環血量單位時間內通過心血管系統進行循環的血量稱為有效循環血量，占全身血量的80%～90%。維持有效循環血量取決于三個因素：①充足的血容量。②有效的心搏血量。③適宜的外周阻力。一、病因及分類

有效循環血容量銳減及組織灌注不足，以及產生炎癥介質是各類休克共同的病理生理基礎。1微循環的變化臨床上通常分為三期（1）微循環收縮期（2）微循環擴張期（3）微循環衰竭期2內臟器官的繼發性損害休克是微循環的變化導致內臟、器官的繼發性損害，易受累的器官為腎、肝、肺、胃腸道、腦、心臟等。二、病理生理

休克的臨床表現一般隨休克的病程演變而改變，根據其發病過程可分為休克代償期、休克抑制期和休克失代償期。1休克代償期持續時間較短，表現為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢發涼、心率加快、脈壓差小、尿量減少等。2休克抑制期持續時間較長，表現為神情淡漠，甚至昏迷，皮膚黏膜淤血、發紺，濕冷，脈搏細速、血壓進行性下降，尿量進一步減少。3休克失代償期病情惡化時，發生心、肺、腎等器官功能衰竭為本期特征，表現為昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向、進行性呼吸困難，一般吸氧不能改善。三、臨床表現

1實驗室檢查紅細胞計數、血紅蛋白值測定可提示失血情況，血細胞比容增高提示血漿丟失，白細胞計數和中性粒細胞比例增高提示有感染存在。2中心靜脈壓（CVP）是反映相對血容量和右心功能的指標，正常值為049～098kPa（5～10cmH2O），常結合動脈壓作為調整輸液速度和量的指標。3肺毛細血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀況，正常值為6～15mmHg。降低說明血容量不足，增高則提示左心房壓力增大。4動脈血氣分析反映動脈血氧合、體內二氧化碳清除以及血液pH值的改變。其中動脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是主要的檢測指標。5其他檢查如心電圖、X線片、細菌學檢查等視傷情和病情而定。四、輔助檢查

①一般緊急治療；②補充血容量；③處理原發病；④糾正酸堿平衡失調；⑤應用血管活性藥物；⑥治療DIC；⑦應用抗生素；⑧應用糖皮質激素。五、治療原則第二節休克的護理

1體液不足與失血、失液有關。2心排血量減少與回心血量和心功能下降有關。3組織灌注改變與有效循環血量減少、重要臟器血流銳減有關。4氣體交換受損與呼吸異?；蚝粑Ｊ礁淖冇嘘P。5體溫過高與細菌感染有關。6有受傷的危險與躁動、昏迷等意識障礙有關。7有感染的危險與創傷、失血、各種醫源性管道侵入等有關。一、護理問題

（一）一般護理1體位取休克體位，可應用抗休克褲，避免過多搬動，在更換體位后及時觀察血壓、脈搏、CVP是否穩定，并及時給予處理。2飲食暫禁食。3保持呼吸道通暢。4保持正常體溫。5鎮靜止痛。6預防意外損傷7防治DIC。8需手術者，及時做好術前準備工作9心理支持二、護理措施

（二）補液護理1建立有效靜脈通路應迅速建立靜脈通路。2合理補液補充血容量，恢復血流灌注①電解質溶液②全血③血漿及其代用品3記錄24小時出入量4補液時應監測病人血壓、脈搏變化二、護理措施

（三）病情觀察與監測1精神狀態可反映腦組織血液灌注和全身循環狀況。2皮膚溫度、色澤3血壓血壓是休克治療中最常用的監測指標。4脈率脈率的變化多出現在血壓變化之前。5呼吸注意觀察呼吸頻率、幅度、節律及呼吸道是否通暢。6尿量是反映腎血液灌注情況的可靠指標。尿7中心靜脈壓(CVP)是反映全身血容量、回心血量及右心功能的指標，對指導休克擴容治療有重要意義。8動脈血氣分析了解肺功能及酸堿失調的變化。二、護理措施（四）血管活性藥物的應用及護理1嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量。2均勻滴注血管活性藥物。3血管收縮劑如去甲腎上腺素藥液，不能漏出血管外。4血管擴張劑能增加血管容積，使血壓有不同程度的下降5增強心功能化二、護理措施（五）糾正酸中毒輕度酸中毒經早期補充血容量，改善微循環后多能自行糾正。酸中毒癥狀明顯者需補給堿性溶液，常用5%碳酸氫鈉。但不主張過早使用堿性溶液，同時注意避免糾酸過度。（六）預防感染遵醫囑全身應用有效抗生素，必要時應用糖皮質激素。二、護理措施（七）休克的預防1對有可能發生休克的傷病員，應針對病因，采取相應的預防措施。對外傷病員要進行及時有效的急救處理。2嚴重感染者，采用敏感抗生素靜脈滴注；積極清除原發病灶。對某些可能合并休克的外科疾病，抓緊術前準備，積極手術治療。3充分做好術前準備，包括糾正水、電解質紊亂和低蛋白血癥；補充血容量；全面了解病人心肺功能；選擇合適的麻醉方法等。

1穩定病人情緒休克病情危重，變化迅速，故病人及家屬可能表現為明顯的焦慮和恐懼以及對醫護人員的求助與依賴心理。2疾病知識宣教講解各項治療護理措施的必要性以及疾病的轉歸，以取得病人及家屬的配合，使他們樹立戰勝疾病的信心。3恢復期加強營養指導，給予易消化高營養飲食。三、健康教育實習二休克的護理【實習目的】1學會對休克病人進行護理評估并提出護理診斷，制定護理措施。2說出休克主要監測項目及其臨床意義，并判斷循環血量恢復情況。3在實踐中體現良好的職業素質、同情心、愛心。【實習準備】1臨床見習，事先與醫院聯系好，選擇適合的病例并進行溝通，取得病人及家屬的理解與配合。2不具備醫院見習條件，可在外科實訓室進行。教師準備好病例資料、視頻資料?！緦嵙晝热菁胺椒ā?臨床見習：觀察休克病人的生命體征，并進行護理評估，觀察補充血容量的護理方法。2看錄像或多媒體視頻資料演示休克動態監測。3利用典型病例資料，學生先分組進行討論，找出存在的護理問題，討論并制定護理措施。各小組代表將本組討論結果反饋給老師和其他同學，聽取大家的改進意見。【實習作業】休克的監測指標及其臨床意義。自我檢測1各種類型休克基本病理變化是（）A血壓下降B中心靜脈壓下降C脈壓減小D尿量減少E有效循環血量銳減2休克時使用血管擴張藥必須具備的條件是（）A糾正酸中毒B心功能正常C補足血容量D先用血管收縮藥E與皮質激素同用3成年男性，因失血性休克正在輸液?，F測得其CVP48cmH2O（047kPa），Bp90/55mmHg（12/73kPa）。應采取的措施是（）A加快輸液速度B減慢輸液速度C應用強心藥物D應用去甲腎上腺素E靜脈滴注多巴胺4抗休克的基本措施是（）A糾正酸中毒B吸氧C補充血容量D應用血管活性物質E應用皮質激素自我檢測5成人休克經治療后尿量穩定在30ml/小時以上，提示（）A休克好轉B血容量仍不足C腎血液灌流量不足D腎血管收縮仍存在E已發生急性腎功能衰竭6休克護理措施中錯誤的是（）A休克臥位B常規吸氧C熱水袋保暖D觀察每小時尿量E每15～30分鐘測血壓、脈搏1次7休克微循環收縮期是指臨床的（）A休克代償期B休克抑制期C休克失代償期DDIC期E繼發性損害期8休克嚴重時，因組織嚴重缺氧導致（）A代謝性堿中毒B代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E混合型堿中毒9休克經處理后，臨床上微循環改善的最重要指標是（）A血壓回升B尿量增多C肢端溫度上升D皮膚顏色較紅E神志恢復清楚自我檢測10男性，32歲，自高空墜落，腹痛、腹脹1小時。查體：血壓60/40mmHg，脈率130次/分，腹腔穿刺液呈血性，應（）A先給升壓藥糾正血壓B即輸血C糾正休克，全身情況好轉后，剖腹探查術D在積極抗休克的同時行剖腹探查術E立即手術治療11休克時，5～10分鐘快速靜脈滴注等滲鹽水250ml后，如血壓升高而中心靜脈壓不變則提示（）A心功能不全B血容量過多C容量血管過度收縮D血容量不足E腎功能不全(12～15題共用題干)某男，40歲，因車禍發生脾破裂，就診時血壓8/4kPa（60/30mmHg），脈率120次/分，煩躁不安，皮膚蒼白，四肢濕冷。12在等待配