第八章損傷病人的護理北京出版社學習目標1掌握損傷的護理措施。2熟悉損傷的臨床表現、治療原則、護理問題、健康教育。3熟悉換藥用品與管理、清創與換藥技術。4了解傷口的分類、傷口修復過程、影響愈合因素。第一節概述一、病因與分類致傷因素損傷的分類1機械性損傷指暴力作用于人體引起的損傷。2物理性損傷由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等造成的損傷。3化學性損傷如強酸、強堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4生物性損傷指毒蛇、犬、貓、昆蟲等咬抓或螫傷，可帶入毒素和致病微生物。1按致傷原因分類:燒傷、凍傷、銳器切割傷、鈍器打擊傷、擠壓傷、火器傷、爆震傷和核放射傷等。2按受傷部位分類:顱腦損傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、四肢損傷等。3按皮膚完整性分類:閉合性損傷和開放性損傷。二、傷口修復過程及影響因素傷口修復過程影響傷口愈合的因素1修復過程損傷的修復分為纖維蛋白充填、細胞增生、組織塑形三個階段。組織的修復功能是傷口愈合的基礎。2傷口愈合類型

（1）Ⅰ期愈合：指損傷組織的結構和功能都得到恢復。

（2）Ⅱ期愈合：瘢痕性愈合，只恢復損傷組織的結構，功能缺欠。1局部因素傷口有感染、異物存留或失活組織過多，局部血運障礙、制動不良及局部處理不當等。

2全身性因素包括年齡、營養狀況、免疫功能低下、內分泌影響和藥物作用等。第二節創傷病人的護理（一）分類

1閉合性創傷受傷部位皮膚或黏膜仍保持完整，無開放性傷口。有挫傷;扭傷;擠壓傷;爆震傷;震蕩傷。2開放性創傷受傷部位的皮膚或黏膜的完整性受到破壞，有傷口和出血，深部組織與外界相通。常見有：擦傷;刺傷;切割傷;裂傷;撕脫傷;火器傷。（二）臨床表現

1局部表現常有疼痛、腫脹、淤斑和功能障礙2全身表現輕者無明顯全身表現，嚴重者可發生創傷性休克（三）輔助檢查1實驗室檢查血常規和紅細胞2影像學檢查3穿刺試驗和導管檢查4內鏡檢查（四）治療原則1急救原則2全身治療3局部治療（五）護理問題（六）護理措施1急救現場 2體位和局部制動3飲食與營養 4防治感染5嚴密觀察病情變化 6開放性傷口的處理7鎮靜止痛和心理支持 8維護各器官功能9功能鍛煉（七）健康教育第三節

燒傷病人的護理（一）病理過程

1休克期主要發生在傷后48小時以內。2感染期傷后48小時開始滲出液回吸收，細菌、毒素和各種有害物質被吸收至血液。3修復期組織燒傷后在炎癥反應的同時，創面已開始自我修復過程。（二）傷情判斷

1燒傷面積的估計面積以燒傷區占全身體表面積的百分比表示。 2燒傷深度的估計通常采用三度四分法，即分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷。（三）輔助檢查1實驗室檢查嚴重燒傷可出現血紅蛋白尿，尿量減少。2其他檢查血肌酐、尿素氮檢查，可了解腎功能情況；血氣分析可了解體內酸堿平衡情況等。（四）治療原則

輕度燒傷的治療主要是處理創面和防止局部感染。中度以上燒傷需局部治療和全身治療并重。（五）護理問題（六）護理措施1現場急救

2靜脈補液的護理3燒傷創面處理

4全身性感染的防治5心理護理

（七）健康教育第四節

傷口護理一、換藥用品和換藥管理（一）換藥用品（二）換藥室的管理1基本設備換藥臺、藥品柜、儲槽、彎盤、換藥碗、有蓋彎盤、有蓋搪瓷杯、換藥車、托盤架、聚光燈、污物桶等。2器械類拆線剪刀、刀柄、刀片、止血鉗、持物鉗、引流物、探針等。3敷料類無菌紗布及紗墊、棉球及棉簽、各類繃帶、無菌手套、膠布等。4藥品類常用外用藥物及用途1基本條件2專人規范管理3保持環境清潔4嚴格管理物品5換藥臺的管理1病人準備2用品準備3人員準備1體位2麻醉3清洗去污4清理傷口5縫合傷口6包扎固定傷口1有骨、關節損傷或神經、肌腱、血管修補者2體位3觀察傷肢血液循環及傷口引流情況4傷后24小時5指導清創前的準備清創的步驟清創后的護理二、清創與換藥（一）清創術換藥的原則換藥步驟換藥前準備換藥后護理1揭除敷料2傷口清潔、處理（1）縫合傷口（2）肉芽組織創面（3）感染創面3覆蓋無菌敷料并包扎固定傷口1將病人恢復至正常體位2注意觀察敷料是否松脫或被浸透3注意肢體末梢循環情況4換藥后將所用物品及更換下來的污染敷料集中于污物桶內，做好換藥記錄。1嚴格執行無菌操作原則2根據傷口情況安排換藥順序3換藥過程中始終堅持兩把鑷子操作法4換藥時間1換藥人員準備2換藥用品準備3病人準備二、清創與換藥（二）換藥三、繃帶包扎與止血帶使用方法（一）繃帶包扎使用方法（二）止血帶使用方法1卷軸帶的種類（1）紗布卷軸帶（2）彈性卷軸帶（3）石膏卷軸帶2包扎的注意事項（1）病人取舒適體位（2）肢體骨隆處或凹陷處，應墊好襯墊再行包扎（3）選擇寬度合適的繃帶卷（4）四肢包扎應自遠心端開始（5）包扎應用力均勻3基本包扎法1橡皮止血帶橡皮止血帶適用于四肢創傷經壓迫止血不能控制的大出血，常用于現場急救運送。2氣囊止血帶氣囊止血帶常用于手術室中出血量較大的四肢手術，將袖帶綁在傷口的近心端，充氣后起到止血作用。目的是使手術野清晰，便于手術操作。實習十清創術與換藥【實習目的】1

掌握一般傷口的換藥方法。2

熟悉清創術的基本步驟和要求。3

常用換藥用品名稱、用途及換藥用品的管理原則。【實習準備】1

用物準備（1）基本設備：換藥臺、藥品柜、換藥車、換藥碗、彎盤、托盤架、聚光燈、污物桶等。（2）器械類：清創包、拆線剪刀、刀柄、刀片、止血鉗、持物鉗、敷料鑷、引流物、探針等。（3）藥品類：常用外用藥。（4）敷料類：無菌手套、無菌紗布及紗墊、棉球及棉簽、各類繃帶、膠布等。（5）其他：肢體扶托架、保險刀架及刀片、橡皮布、手電筒、洗手設備、實驗操作模型或實驗動物等。2

其他教學資源臨床帶教老師安排的示教病例；視頻資料等。實習十清創術與換藥【實習內容及方法】1

臨床見習（1）見習換藥室主要設施設備，換藥工作臺、換藥車用品的管理，換藥室主要工作制度及無菌原則，污物的處理方法及要求。（2）在教師的指導下，采集病史，熟知清創、換藥需要的用物準備。（3）認真觀察帶教老師用物準備的過程和操作要求、注意事項。（4）認真觀察帶教老師清創術、換藥術的操作示教。（5）進行整理分析，小結、書寫實驗報告。2

多媒體演示組織學生觀看清創術和換藥術的多媒體視頻資料。觀看前簡單講解和提出觀看要求，觀看后要求同學及時小結。3

技能訓練（1）示教：教師進行清創術、換藥術操作及換藥用品管理示教。（2）換藥操作實訓：分組在傷口模型或實驗動物傷口上進行練習。（3）小結、完成實驗報告。【實習作業】清創術的基本操作步驟和換藥的原則。實習十一繃帶包扎與止血帶使用【實習目的】1

掌握卷軸繃帶、腹帶、胸帶包扎的基本方法。2

掌握止血帶的應用。【實習準備】卷軸繃帶、腹帶、胸帶及止血帶等用品。【實習內容及方法】1

教師進行操作示教（1）繃帶包扎：①環形→腕部。②蛇行→前臂。③螺旋形→上臂。④螺旋反折形→小腿。⑤“8”字形→膝關節。⑥回返形→頭部。（2）腹帶、胸帶包扎法。（3）止血帶縛扎法。2

技能實訓同學互為“病人”，分組練習，教師巡回指導。3

隨機抽查同學的實驗效果，并進行小結。【實習評價】繃帶包扎的基本方法及注意事項。自我檢測1易引起急性腎功能衰竭的損傷是（）A火器傷B撕脫傷C裂傷D擠壓傷E切割傷2某人由高處跌下，引起骨盆骨折，左肱骨骨折及右股骨開放性骨折，傷口正在大量出血，急救治療要首選（）A抗休克B加壓包扎止血C骨折復位D清創縫合E骨折臨時固定3對傷口較深的開放性損傷處理，下列哪項應常規執行，不可缺少（）A輸液、輸血B抗生素治療C創口內放置橡膠管引流D創口嚴密縫合E注射破傷風抗毒素（TAT）4燒傷3日以后的主要致死原因是（）

A休克B心功能不全C敗血癥D急性腎功能衰竭E水電解質紊亂5頭面部燒傷，應特別警惕是否伴有（）A眼部燒傷B呼吸道燒傷C耳部燒傷D消化道燒傷E顱腦損傷自我檢測6一成人雙小腿燒傷，大水皰，皰皮薄，基底潮紅，劇痛，應診斷為（）

A65％淺Ⅱ度燒傷B65％深Ⅱ度燒傷C7％淺Ⅱ度燒傷D7％深Ⅱ度燒傷E13％淺Ⅱ度燒傷7燒傷病人，體重50kg，Ⅱ°以上燒傷面積為80％，第1個24小時補液總量為（）A4000mlB5000mlC6000mlD7000mlE8000ml8手外傷后6小時，傷口污染嚴重者，宜（）A徹底清創縫合傷口B只清創，不縫合C清創后延期縫合D單純換藥E單純清洗傷口9為了防止交叉感染，應安排下列哪位首先換藥（）A清創縫合后拆線B寒性膿腫形成竇道C膿腫切開引流D尾骶部褥瘡E下肢慢性潰瘍10使用止血帶止血時應（）A每隔1小時放松2～3分鐘B每隔1個半小時放松5～10分鐘C每隔2小時放松10分鐘D每隔2小時放松15~30分鐘E持續幾小時不放松，以免再出血自我檢測11關于繃帶包扎法下列哪項是錯誤的（）A取舒適坐位或臥位B肢體關節保持功能位置C有傷口者，先予清創并保持干燥D包扎方向是由近心端向遠心端

E繃帶結打在肢體外側12水腫明顯的傷口最好采用（）A09％生理鹽水B3％高滲鹽水C20％硝酸銀燒灼