肝臟超聲診斷歡迎參加肝臟超聲診斷課程。本課程將系統介紹肝臟超聲診斷的基本原理、檢查方法、圖像特征及臨床應用。通過學習，您將掌握肝臟超聲檢查的規范操作，了解各種肝臟疾病的超聲表現，提高對肝臟疾病的診斷能力。課程概述課程目標掌握肝臟超聲檢查的基本技術和規范操作，能夠識別正常肝臟和各種肝臟疾病的超聲表現，培養獨立進行肝臟超聲診斷的能力。主要內容包括肝臟解剖、正常超聲表現、檢查方法、常見肝臟疾病的超聲診斷、超聲造影、彈性成像技術及超聲引導下介入治療等內容。學習方法肝臟解剖結構肝葉分布傳統解剖學分為左右兩葉，現代肝臟外科分為四個部分肝段劃分根據血管分布分為八個肝段，便于手術規劃血管系統肝動脈、門靜脈和肝靜脈構成復雜的血供系統肝臟是人體最大的實質性器官，位于右上腹，傳統解剖學將其分為左右兩葉。根據功能血管解剖學，肝臟可分為四個部分：左外葉、左內葉、右前葉和右后葉。按Couinaud分類法，肝臟分為八個功能段（I-VIII段），這種分段方法在肝臟外科手術中應用廣泛。肝臟具有雙重血供，約25%來自肝動脈，75%來自門靜脈，血液通過肝靜脈回流至下腔靜脈。正常肝臟超聲圖像肝臟回聲特征正常肝臟呈均勻中等回聲，回聲細膩，略高于或等于腎實質回聲，低于脾臟回聲。肝實質內可見管狀無回聲結構，為肝內血管。肝包膜在正常情況下顯示為一細線狀強回聲，連續完整。肝臟表面光滑規則，邊緣銳利。肝臟大小測量肝臟大小測量通常采用肝右葉斜徑、肝左葉橫徑和肝左葉矢狀徑。正常成人肝右葉斜徑為10-12厘米，肝左葉橫徑小于7厘米，矢狀徑小于6厘米。肝臟大小與體重、身高相關，測量時應結合患者體型綜合判斷。肝內血管顯示肝內門靜脈分支呈樹枝狀分布，管壁回聲增強。肝靜脈呈放射狀分布，匯入下腔靜脈，管壁回聲不明顯。肝動脈常伴隨門靜脈走行，直徑較小。彩色多普勒可顯示血管血流信號，門靜脈和肝靜脈血流均為連續性波形。超聲檢查方法患者準備檢查前禁食6-8小時，以減少胃腸道氣體干擾。對于急診患者或無法配合禁食的患者，可直接檢查，但應注意圖像質量可能受影響。檢查體位基本體位為仰臥位，可根據需要采取左側臥位、右側臥位或站立位。深吸氣后屏氣可使肝臟下移，改善肋下聲窗。探頭選擇常規選用3.5-5.0MHz凸陣探頭，適合大多數成人患者。對于肥胖患者可選用低頻探頭，對于兒童或瘦弱患者可選用高頻探頭。超聲掃查技巧肋間掃查探頭置于右側肋間，垂直于皮膚或略向頭側傾斜。適合觀察肝右葉，尤其是肝穹窿部和肝后區。掃查時應避開肋骨，利用肋間隙作為聲窗。劍突下掃查探頭置于劍突下，向右上方傾斜。可顯示肝左葉、膽囊及肝門區。此掃查方法對肥胖患者或肋間隙窄的患者尤為有用，可作為肋間掃查的補充。右肋弓下掃查探頭置于右肋弓下緣，探頭方向向上、向內、向后。可顯示肝右葉、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈。這是最常用的掃查方法，適合觀察肝臟大部分區域。肝臟超聲圖像優化增益調節總增益控制整個圖像的亮度，應調節至肝臟呈均勻中等回聲。時間增益補償(TGC)用于補償不同深度的回聲衰減，應使肝臟各部分回聲大致相等。增益過高會掩蓋細微病變，過低則會漏診低回聲病灶，需根據不同患者個體化調整。頻率選擇高頻提供更好的分辨率但穿透力差，低頻穿透力強但分辨率降低。根據患者體型選擇合適的頻率，一般成人選擇3.5-5.0MHz。檢查淺表結構時可提高頻率，檢查深部結構時可降低頻率，以獲得最佳圖像。焦點調整將焦點設置在感興趣區域可獲得最佳的側向分辨率。檢查肝臟病變時，焦點應位于病變水平或略深處。多焦點技術可同時關注多個深度，但會降低幀頻，影響實時觀察。對于常規檢查，建議使用1-2個焦點。常見偽像及處理鏡像偽像當超聲波經過強反射界面后反射回來，再次被另一個強反射界面反射回探頭時產生。肝臟膈肌界面常見此偽像，表現為肝臟在膈肌上方的鏡像。處理方法：調整探頭角度，減小增益，識別為偽像。多次反射偽像聲波在兩個強反射界面之間多次往返反射產生。表現為等間距的多條平行強回聲帶。常見于肥胖患者和腹水患者。處理方法：改變掃查角度，調整增益和動態范圍，使用諧波成像。折射偽像當聲波穿過不同聲阻抗介質的斜界面時發生折射，導致圖像失真。常見于肝臟與肋骨、肝臟與腸管氣體界面。處理方法：改變掃查角度和窗口，調整患者體位，囑患者深吸氣。肝臟彌漫性病變概述脂肪肝肝細胞內脂肪堆積，常見于肥胖、酗酒、代謝綜合征等肝纖維化細胞外基質沉積，是多種慢性肝病的共同病理變化肝硬化肝纖維化進展形成再生結節，肝臟結構紊亂肝臟彌漫性病變是指累及整個肝臟或大部分肝臟的病理改變，是臨床常見的肝臟疾病類型。脂肪肝、肝纖維化和肝硬化是最常見的三種彌漫性病變，它們之間存在演變關系。超聲檢查是診斷肝臟彌漫性病變的首選影像學方法，具有無創、便捷、經濟等優勢。超聲可評估肝臟回聲、大小、形態和血流動力學變化，對肝臟彌漫性病變的篩查和隨訪具有重要價值。脂肪肝超聲表現肝腎回聲對比肝臟回聲強于腎臟皮質，肝腎回聲差增大深部回聲衰減聲束穿透力下降，遠場回聲減弱血管顯示不清肝內血管邊界模糊，管腔顯示不清脂肪肝是最常見的肝臟彌漫性病變，由于肝細胞內脂肪堆積導致聲阻抗改變。典型超聲表現為肝臟回聲增強，肝腎回聲對比增大，這是診斷的最重要特征。同時，由于脂肪對超聲的衰減作用，遠場回聲減弱，深部結構顯示不清。肝內血管走行顯示不清是另一重要特征，尤其在中重度脂肪肝中更為明顯。需注意，部分早期脂肪肝可僅表現為輕度肝回聲增強，與正常肝臟難以區分，需結合臨床和實驗室檢查綜合判斷。脂肪肝分級輕度脂肪肝表現為肝回聲輕度增強，肝腎回聲對比略增大，肝內血管結構和膈肌仍清晰可見。中度脂肪肝表現為肝回聲明顯增強，肝腎回聲對比明顯增大，肝內血管結構顯示不清，但膈肌仍可見。重度脂肪肝表現為肝回聲顯著增強，肝腎回聲對比顯著增大，肝內血管結構難以分辨，深部和膈肌回聲衰減或消失。準確判斷脂肪肝分級有助于評估病情嚴重程度，指導臨床治療和隨訪。肝纖維化超聲表現肝實質回聲改變肝實質回聲增粗，呈細密顆粒狀或斑片狀改變。這是由于纖維組織沉積導致聲阻抗不均勻所致。隨著纖維化程度加重，回聲改變逐漸明顯。肝表面結節樣改變肝表面輪廓可出現細小波浪狀或結節樣改變，但程度輕于肝硬化。這一改變在肝纖維化晚期更為明顯，早期纖維化肝表面可仍保持光滑。門靜脈血流變化肝纖維化可導致肝內血管阻力增加，門靜脈血流速度減慢。可通過多普勒超聲測量門靜脈血流速度和流量，為肝纖維化評估提供輔助信息。肝硬化超聲表現肝臟形態改變肝硬化早期可表現為肝臟腫大，晚期則表現為肝臟萎縮。肝右葉萎縮明顯，肝左葉和尾狀葉代償性增大，導致肝臟比例失調。典型的"小肝大脾"征象是晚期肝硬化的特征表現。肝臟輪廓變形，呈不規則形狀。肝表面不規則肝表面出現大小不等的結節樣隆起，表面凹凸不平，邊緣呈鋸齒狀或波浪狀改變。這是肝硬化的重要超聲表現，反映了肝內纖維間隔和再生結節的形成。觀察肝表面變化時，應選擇合適的聲窗和探頭頻率，避免偽像干擾。再生結節形成肝實質內可見大小不等的結節，回聲多樣化，可表現為低回聲、等回聲或高回聲。隨著疾病進展，結節增多增大，肝內結構紊亂。再生結節較大時需與肝細胞癌鑒別，可結合超聲造影、CT或MRI進一步確認。門脈高壓超聲表現13mm門靜脈直徑正常門靜脈直徑小于13mm，門脈高壓時門靜脈擴張16cm/s門靜脈血流速度門脈高壓時血流速度降低，正常值大于16cm/s20cm脾臟長徑脾臟腫大是門脈高壓的間接征象，正常脾長徑小于12cm門脈高壓是肝硬化最常見的并發癥之一，超聲檢查可顯示門靜脈系統形態和血流動力學改變。除上述表現外，門脈高壓還可出現側支循環形成，主要包括食管胃底靜脈曲張、脾腎分流和腹壁靜脈曲張等。彩色多普勒超聲對評估側支循環尤為重要，可顯示異常血管的位置、直徑和血流方向。門靜脈血栓是門脈高壓的嚴重并發癥，表現為門靜脈內充滿低回聲或無回聲血栓，多普勒顯示血流信號消失。肝臟局灶性病變概述良性病變常見良性病變肝囊腫肝血管瘤局灶性結節增生肝膿腫惡性病變常見惡性病變原發性肝癌轉移性肝癌膽管細胞癌混合型肝癌鑒別要點超聲鑒別診斷邊界特征內部回聲后方回聲血流特點肝囊腫超聲表現典型超聲特征肝囊腫表現為圓形或類圓形無回聲區，邊界清晰光滑，囊壁薄，后方回聲增強明顯。無內部回聲和血流信號。這些特征使肝囊腫成為超聲診斷最為明確的肝臟局灶性病變。肝囊腫大小差異很大，從幾毫米到數厘米不等。小囊腫需與肝內小血管、膽管區分，實時動態觀察可助鑒別。復雜性囊腫部分囊腫可出現內部隔壁、回聲、鈣化或出血，稱為復雜性囊腫。內部隔壁表現為線狀回聲，將囊腔分隔。出血或感染可導致囊內出現細小點狀或絮狀回聲。囊壁或隔壁鈣化表現為強回聲伴聲影，部分囊腫可見壁結節，需警惕囊性腫瘤可能。鑒別診斷典型肝囊腫診斷簡單，但復雜性囊腫需與以下疾病鑒別：囊性腫瘤、膿腫、血管瘤、壞死腫瘤以及包蟲囊腫等。鑒別時應結合臨床病史、實驗室檢查及影像學特征。對于診斷不明確的復雜性囊腫，可考慮CT、MRI檢查或隨訪觀察。必要時行穿刺活檢。肝血管瘤超聲表現典型超聲特征典型肝血管瘤表現為邊界清晰的類圓形或分葉狀高回聲團塊，內部回聲均勻或稍不均勻，后方回聲增強。這種"白色肝腫塊"是最常見的肝血管瘤表現。血管瘤內部回聲均勻程度與大小相關，直徑小于3cm者多為均勻高回聲，大者常不均勻，可呈"牛眼征"，即周邊高回聲，中心低回聲。非典型表現非典型肝血管瘤可表現為等回聲、低回聲或混合回聲，增加了診斷難度。血管瘤可因出血、纖維化或鈣化導致回聲改變，大血管瘤可呈多房結構。彩色多普勒檢查典型血管瘤內部血流信號少或無，周邊可見細小血流信號。巨大血管瘤可見瘤內動脈化供血血管。鑒別診斷肝血管瘤需與以下疾病鑒別：高回聲肝癌、轉移瘤、局灶性脂肪浸潤、局灶性結節增生等。典型血管瘤超聲診斷準確率高，非典型者應結合超聲造影、CT或MRI確診。對于大于5cm的巨大血管瘤或生長迅速者，應警惕惡性可能，建議定期隨訪或進一步檢查。局灶性結節增生超聲表現典型超聲特征局灶性結節增生(FNH)典型表現為等回聲或輕度低回聲結節，邊界清晰，形態規則，內部回聲均勻。大多數FNH直徑小于5cm，可見中央星芒狀瘢痕，表現為強回聲區。非典型表現少數FNH可表現為高回聲或混雜回聲，邊界不規則。中央瘢痕在小結節中常難以顯示。部分FNH可表現為等回聲結節，與周圍肝實質難以區分，僅在肝表面隆起時易被發現。鑒別診斷FNH需與肝腺瘤、高分化肝癌及轉移瘤鑒別。彩色多普勒顯示典型FNH呈"車輪狀"血流分布，即中央動脈向周圍分支的輻射狀血流。診斷不明確者需結合超聲造影或其他影像學檢查。肝膿腫超聲表現急性期表現急性期肝膿腫表現為邊界不清的低回聲區，形態不規則，內部回聲不均勻，可見細小點狀或條帶狀回聲，代表膿液內的液化壞死組織和氣體。液化期表現隨著病情發展，膿腫逐漸液化，形成邊界較清晰的囊性病變，內部可見不均勻回聲，表現為實液混合性改變。液性部分回聲低，固性部分回聲較高。慢性期表現慢性期膿腫邊界清晰，囊壁增厚，內部可見分隔和沉積物，呈復雜囊性病變。部分膿腫可形成多房結構，彩色多普勒顯示囊壁可見血流信號，內部無血流。原發性肝癌超聲表現小肝癌(直徑≤3cm)表現為圓形或橢圓形低回聲結節，邊界清楚，內部回聲均勻或稍不均勻，周圍可見"暈征"（低回聲環）。彩色多普勒可顯示腫瘤內部和周圍的異常血流信號，呈"籃狀"分布。大肝癌(直徑>3cm)表現為混雜回聲腫塊，內部回聲不均勻，可見壞死、出血和鈣化，邊界不規則。彌漫型肝癌表現為大片肝實質回聲改變，邊界不清，與周圍肝組織界限模糊，容易漏診。肝硬化背景下的肝癌檢出難度增加，需結合AFP和影像隨訪。轉移性肝癌超聲表現1典型超聲特征轉移性肝癌最常見表現為多發圓形或橢圓形低回聲結節，分布于肝臟各葉，大小不一，邊界清晰。"牛眼征"（中心壞死）和"靶環征"（多層環狀結構）是部分轉移灶的特征性表現。2非典型表現不同原發腫瘤的肝轉移表現各異。胃腸道腫瘤轉移常為低回聲，乳腺癌轉移可呈高回聲，胰腺癌轉移可表現為囊實性，甲狀腺癌轉移可出現鈣化。部分轉移瘤可表現為彌漫性肝實質改變。3原發灶的尋找發現肝轉移瘤后，應進一步尋找原發腫瘤。超聲可檢查腹部器官如胰腺、膽囊、腎臟和胃腸道等。對于超聲難以顯示的部位，可結合CT、MRI、內鏡和PET-CT等方法尋找原發病灶。肝癌的超聲鑒別診斷超聲特征肝細胞癌血管瘤轉移瘤邊界早期清晰，晚期不清清晰多清晰內部回聲不均勻，混雜均勻高回聲或牛眼征低回聲或靶環征后方回聲無特殊改變增強多無特殊改變血流信號豐富，籃狀分布少或無，周邊分布少或無，周邊分布生長速度較快緩慢快肝癌的超聲鑒別診斷應結合臨床病史、肝硬化背景、腫瘤標志物和其他影像學檢查。肝硬化患者的結節應高度懷疑肝癌可能，特別是新發或增大的結節。對于不典型病例，可采用超聲造影、CT或MRI進一步檢查，必要時行超聲引導下穿刺活檢明確診斷。鑒別診斷策略應遵循"從簡到繁"原則，避免不必要的檢查和創傷。超聲造影技術簡介造影劑種類超聲造影劑主要是含微泡的制劑，常用的有SonoVue(聲諾維)、Definity和Sonazoid等。這些微泡直徑約為1-10微米，可穩定存在于血液循環中數分鐘，不進入細胞間隙。造影原理微泡在超聲場中產生共振，發出特定頻率的回聲，增強血管內回聲信號。使用低機械指數技術可避免微泡破裂，實現實時持續顯像，觀察病變的血供特點。適應癥肝臟局灶性病變的檢出和鑒別診斷，評估肝腫瘤的血供特點，指導腫瘤消融治療和監測療效，評估肝移植后血管并發癥等。禁用于對造影劑過敏者。肝臟超聲造影檢查方法造影劑使用常用SonoVue2.4ml經外周靜脈團注，隨后注入5-10ml生理鹽水沖洗。注射完成后立即計時，開始動態觀察。注射前應調整最佳聲窗和圖像，將感興趣區域置于圖像中央。圖像采集采用低機械指數技術(MI值<0.2)，使用造影專用軟件。同時顯示造影模式和常規B超圖像，以便對照觀察。全程錄制數字視頻，便于后期分析。注意避免探頭加壓過重，防止微泡破壞。造影過程觀察肝臟造影分為三個時相：動脈期(10-30秒)、門脈期(30-120秒)和延遲期(>120秒)。動脈期觀察病變的灌注模式，門脈期和延遲期觀察造影劑的滯留情況，對鑒別良惡性病變尤為重要。正常肝臟超聲造影表現動脈期造影劑注入后10-30秒，肝動脈首先顯影，從肝門區向肝實質周邊分支。此時肝實質尚未完全顯影，呈不均勻增強。動脈期早期肝靜脈無顯影，動脈期晚期可見肝靜脈顯影。門脈期造影劑注入后30-120秒，門靜脈及其分支顯影，肝實質呈均勻強化。這是肝臟顯影最佳時期，肝實質回聲均勻，血管呈充盈狀態。此期對評估肝實質灌注和觀察低增強病灶最為敏感。延遲期造影劑注入后120秒以后，造影劑逐漸清除，肝實質增強逐漸減弱。正常肝臟在延遲期仍保持均勻低水平增強，直至約4-6分鐘造影劑完全清除。延遲期對觀察Kupffer細胞攝取功能有價值。肝血管瘤超聲造影表現8-15s起始增強時間典型血管瘤從邊緣開始增強95%典型增強模式檢出率"從邊緣向中心填充"模式5min+延遲期持續增強時間延遲期持續等或高增強典型肝血管瘤超聲造影表現為"快進慢出"模式。動脈期早期(約8-15秒)邊緣點狀或結節狀增強，隨后造影劑由外向內填充，呈特征性的"從邊緣向中心填充"模式。填充過程可持續數十秒，大血管瘤填充更慢，甚至延遲期仍未完全填充。門脈期和延遲期血管瘤呈持續性等或高增強，這是鑒別良惡性病變的關鍵特征。非典型血管瘤可表現為動脈期整體均勻增強或中心先于周邊增強，但延遲期持續性增強的特點通常仍然存在。局灶性結節增生超聲造影表現動脈期典型FNH呈"車輪狀"強化模式，即中央動脈首先增強，隨后向四周迅速放射狀擴散。增強迅速且強度高于周圍肝實質，呈明顯高增強。門脈期呈等或輕度高增強，可見中央瘢痕區不增強或低增強。中央瘢痕是FNH的特征性表現，但在小結節中不易顯示。邊界清晰，內部增強均勻。延遲期多呈等增強或輕度高增強，中央瘢痕仍為低增強。與周圍肝實質相比，邊界可能逐漸模糊。持續的等或高增強是良性病變的重要特征。肝癌超聲造影表現動脈期典型肝癌呈"快進快出"模式，動脈期迅速整體高增強門脈期增強迅速減弱，多表現為低增強或無增強延遲期顯著低增強或無增強，為診斷的關鍵特征非典型表現部分肝癌動脈期表現為環狀或不均勻增強4轉移性肝癌超聲造影表現典型造影模式多數轉移瘤表現為"環狀增強"模式，即動脈期病灶周邊環狀增強，中心無增強或低增強。門脈期和延遲期迅速呈低增強或無增強，形成明顯的"洗出"現象。這種表現與肝癌類似，但環狀增強更為常見。轉移瘤多為多發性，邊界清晰，大小和形態各異，增強方式可能存在差異。非典型造影表現部分高血供轉移瘤(如腎癌、甲狀腺癌、神經內分泌腫瘤等)可表現為動脈期整體高增強，類似肝癌。低血供轉移瘤(如結直腸癌)則可表現為動脈期低增強或無增強。極少數轉移瘤可在延遲期表現為等增強或輕度高增強，增加了與良性病變鑒別的難度，需結合臨床和其他影像學綜合判斷。鑒別診斷要點轉移瘤與原發性肝癌的鑒別主要依靠臨床病史、多發性、原發腫瘤特點和部分影像學特征。兩者動脈期表現可有差異，但延遲期低增強特點相似。與良性病變的鑒別主要依靠延遲期表現，良性病變多為持續性等或高增強，而轉移瘤多為低增強。對于不典型病例，建議結合CT、MRI或穿刺活檢明確診斷。超聲造影在肝臟病變診斷中的應用價值提高檢出率較常規超聲提高15-30%的肝臟病變檢出率鑒別診斷良惡性鑒別準確率達85-95%指導治療提高介入治療精準度和安全性超聲造影可顯示常規超聲不易發現的病灶，特別是背景為脂肪肝或肝硬化的患者。對于不確定性病變，超聲造影通過觀察其血供特點，能顯著提高鑒別診斷的準確性，避免不必要的穿刺或手術。在腫瘤治療方面，超聲造影可精確評估腫瘤范圍和血供，指導靶向穿刺和消融治療，并能及時發現殘留腫瘤和復發灶。與CT和MRI相比，超聲造影具有實時性好、操作簡便、無放射線、可重復性強等優勢，是肝臟疾病診斷的重要補充方法。超聲彈性成像技術簡介彈性成像原理超聲彈性成像基于組織硬度差異的原理，通過測量組織在應力作用下的形變程度來評估組織彈性。不同病理狀態的組織具有不同的硬度，如纖維化和腫瘤組織通常較正常組織硬。彈性成像將組織硬度差異轉化為可視化圖像或定量數值，提供常規超聲無法獲取的組織力學特性信息。彈性成像方法主要包括應變彈性成像(SE)和剪切波彈性成像(SWE)兩類。應變彈性成像需要外力壓迫產生組織形變，結果為相對值，受操作者影響大。剪切波彈性成像通過聲輻射力產生剪切波，測量剪切波速度計算組織硬度，結果為絕對值(kPa或m/s)，重復性好，是肝臟檢查的首選方法。適應癥肝臟彈性成像主要用于評估肝纖維化程度，輔助肝硬化診斷，鑒別良惡性肝臟局灶性病變，監測抗病毒和抗纖維化治療效果，以及評估門脈高壓風險。禁忌癥包括急性肝炎、膽道梗阻、心力衰竭和妊娠晚期等可能影響肝臟硬度的情況。肝臟超聲彈性檢查方法患者準備患者檢查前禁食4-6小時，避免劇烈運動。檢查前休息15-20分鐘，保持平靜呼吸。向患者解釋檢查目的和配合要求，減輕緊張情緒，提高檢查配合度。檢查體位患者取仰臥位或右側臥位，右上肢上舉，充分暴露右肋間隙。采用肋間聲窗，探頭位于肋間，垂直于皮膚表面。檢查區域應避開大血管、膽管和結節性病變。操作步驟選擇肝右葉進行測量，探頭垂直于肝被膜，采集深度為1.5-6.0cm，避開肝被膜和大血管。保持探頭穩定，屏氣狀態下進行測量，減少呼吸干擾。至少重復測量5-10次，取中值作為最終結果。正常肝臟彈性值范圍年齡段正常彈性值范圍(kPa)臨床意義兒童(0-18歲)3.0-5.5年齡越小值越低青年(18-40歲)3.5-5.8基準參考值中年(40-60歲)4.0-6.0輕度升高老年(>60歲)4.5-6.5生理性升高正常肝臟彈性值受多種因素影響，包括性別、年齡、體質量指數、飲食狀態等。一般情況下，女性肝彈性值略低于男性，老年人群肝彈性值略高于青年人群，這可能與年齡相關的肝臟生理性變化有關。影響肝彈性測量的主要因素還包括進食狀態(進食后2-3小時內值增高)、體位(仰臥位低于坐位)、呼吸狀態(深吸氣時增高)、運動狀態(劇烈運動后暫時增高)以及急性炎癥(明顯增高)等。準確解讀肝彈性值應考慮這些影響因素。肝纖維化彈性成像表現肝纖維化分期的彈性值界值因不同病因和人群而異。上述數值基于慢性病毒性肝炎患者數據，其他病因如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝炎等的界值可能有所不同。彈性圖特點方面，隨著纖維化程度加重，彈性圖上藍色區域(軟組織)減少，綠色和紅色區域(硬組織)增多，分布由均勻變為不均勻。診斷時應結合臨床、實驗室檢查和其他影像學結果綜合判斷，避免單純依賴彈性值。肝硬化彈性成像表現彈性值變化肝硬化期彈性值顯著升高代償期:12-20kPa失代償期:>20kPa門脈高壓:>21kPa食管靜脈曲張風險:>25kPa彈性圖特點肝硬化彈性圖特征紅色和黃色區域(硬區)明顯增多藍色區域(軟區)明顯減少顏色分布極不均勻可見斑片狀或結節狀硬區臨床應用價值彈性成像臨床價值早期診斷肝硬化評估門脈高壓風險預測食管靜脈曲張監測抗病毒治療效果肝臟局灶性病變彈性成像表現良性病變特點良性病變彈性值通常較低，如肝囊腫為0-5kPa，血管瘤為5-15kPa，局灶性結節增生為5-20kPa。彈性圖上良性病變內部多為藍色或綠色(軟)，分布相對均勻，與周圍肝實質界限清晰。惡性病變特點惡性病變彈性值明顯升高，如肝細胞癌多在30-80kPa，轉移瘤可達50-100kPa以上。彈性圖上惡性病變內部多為紅色或黃色(硬)，邊緣常有硬邊征(硬度高于中心區)，與周圍肝實質界限不清。鑒別診斷價值彈性成像對良惡性病變鑒別的敏感性約為85%，特異性約為84%。結合常規超聲和超聲造影，可進一步提高診斷準確性。需注意，部分高分化肝癌彈性值可能不高，部分炎性病變彈性值可能升高，需結合臨床綜合判斷。超聲彈性成像在肝病診斷中的應用價值肝纖維化分期彈性成像可無創評估肝纖維化程度，減少肝穿刺活檢需求。對于中重度纖維化(≥F2)的診斷準確率達80-90%，可作為臨床隨訪和治療決策的重要依據。肝硬化早期診斷彈性成像可在常規超聲出現典型肝硬化征象前發現早期肝硬化，敏感性高達90%以上。可預測肝硬化相關并發癥風險，如門脈高壓和食管靜脈曲張的發生風險。局灶性病變鑒別彈性成像結合常規超聲和超聲造影，可提高肝臟局灶性病變良惡性鑒別的準確率。尤其對于常規超聲和造影表現不典型的病變，彈性成像提供了額外的診斷信息。超聲引導下肝臟穿刺活檢適應癥彌漫性肝病診斷和分期，不明原因肝功能異常，局灶性病變性質不明1禁忌癥嚴重凝血功能障礙，血管瘤，肝內膽管擴張，不可控制的腹水2操作流程超聲定位，局部麻醉，穿刺取材，標本處理，穿刺點壓迫止血注意事項避開大血管和膽管，活檢后臥床觀察4-6小時，注意出血并發癥超聲引導下肝臟腫瘤消融治療射頻消融利用高頻交變電流產生局部高溫(60-100℃)，導致腫瘤細胞凝固性壞死。適用于直徑≤5cm的肝腫瘤，特別是肝細胞癌。射頻消融具有損傷小、恢復快、可重復性好等優點。操作過程包括：超聲定位，局部麻醉，射頻針精準穿刺至腫瘤，開始消融，實時監測消融范圍，拔針，穿刺點壓迫止血。治療后1-3個月復查評估療效。微波消融利用微波產生的高溫(90-120℃)使腫瘤組織凝固壞死。微波消融產熱速度快，受組織阻抗和血流影響小，適用于接近大血管的腫瘤和較大腫瘤(≤7cm)。微波消融操作流程與射頻消融類似，但加熱更快，單次消融范圍更大，對大腫瘤的治療效果優于射頻消融。微波消融還可用于射頻消融失敗或復發的病例。冷凍消融利用極低溫度(-20℃至-40℃)使腫瘤細胞凍結壞死。冷凍消融對腫瘤邊界顯示清晰，可實時監測冰球形成，適用于接近重要結構的腫瘤，但設備昂貴。冷凍消融采用"雙凍單融"技術，即兩次冷凍過程中間進行一次復溫，可最大程度殺滅腫瘤細胞。冷凍消融疼痛較輕，但出血風險較高，尤其適用于接近膽管的腫瘤。超聲引導下經皮膽道引流術適應癥主要用于解決阻塞性黃疸、膽道感染和膽漏等情況。適用于肝內外膽管梗阻、急性膽管炎、膽道手術后并發癥以及不適合內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)的患者。經皮膽道引流術可作為膽道梗阻的姑息治療或手術前的過渡措施。操作步驟首先進行超聲全面檢查，確定膽管擴張情況和最佳穿刺點。在局部麻醉下，在超聲實時引導下將引流針穿刺入擴張的膽管內，抽出膽汁證實位置正確后，經穿刺針置入導絲，沿導絲放置引流管，固定引流管并連接引流袋。注意事項操作前應評估凝血功能，必要時予以糾正。穿刺路徑應避開主要血管和腸管。引流后可能出現膽汁漏、出血、感染等并發癥，需密切觀察。引流效果不佳時應考慮引流管阻塞或位置不良，及時調整或重新置管。超聲在肝移植術中的應用術前評估超聲可評估受者肝臟形態、大小、血管變異及腫瘤情況，為手術方案提供依據。多普勒超聲評估門靜脈、肝靜脈和肝動脈的通暢性和血流方向，預測手術風險。對供體肝臟進行體積測量和血管變異評估，以確保移植肝功能和安全性。術中監測術中超聲可實時監測血管吻合質量，及時發現血栓、狹窄或扭曲等并發癥。彩色多普勒和能量多普勒可評估吻合口血流情況，指導手術調整。超聲還可檢測膽道吻合情況，確認膽汁引流通暢，避免膽漏等并發癥。術后隨訪術后早期(1周內)應每日進行超聲檢查，評估肝臟血管通暢性和排斥反應。術后1-3個月每周檢查一次，3個月后每月檢查一次，1年后可每3-6個月檢查一次。超聲可早期發現血管并發癥、膽道并發癥、排斥反應和腫瘤復發等問題。超聲在門脈高壓癥診治中的應用超聲在門脈高壓癥管理中發揮重要作用。通過測量門靜脈內徑(正常<13mm)和血流速度(正常>16cm/s)，可間接評估門脈壓力。血流方向改變(正常為肝向)和波形改變(由連續波變為相位性波)提示嚴重門脈高壓。多普勒超聲可評估側支循環形成情況，包括脾腎分流、臍靜脈重新開放和腹壁側支循環等。食管胃底靜脈曲張是門脈高壓最危險的并發癥，超聲可通過觀察胃底和食管下段壁內曲張血管進行評估。對于經介入治療(如TIPS)的患者，超聲是理想的隨訪工具，可評估分流道通暢性和血流動力學改變。超聲在肝癌篩查中的應用高危人群篩查策略肝癌高危人群主要包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等患者。家族史、長期酗酒和黃曲霉素暴露也是危險因素。高危人群應定期接受超聲篩查，以早期發現肝癌。篩查的成本效益分析顯示，對高危人群進行超聲篩查可顯著降低肝癌相關死亡率，提高生存率和生活質量。篩查方案一般建議肝硬化患者每3-6個月進行一次超聲檢查。慢性乙肝、丙肝患者根據疾病活動度、家族史等危險因素決定篩查間隔，通常為6-12個月。篩查檢查應包括肝臟超聲和血清甲胎蛋白(AFP)測定。超聲檢查重點關注新發結節、原有結節變化和血管侵犯征象。懷疑惡性結節時應進行進一步檢查，如超聲造影、CT或MRI。隨訪建議對于發現的小結節(＜1cm)，如無惡性特征，建議3個月后復查。結節增大或出現惡性征象時，應考慮穿刺活檢或直接治療。1-2cm的結節應通過兩種影像學方法評估，如超聲造影和CT/MRI。早期肝癌(＜3cm，單發)可采用局部消融治療，根治性效果與手術相當。對于篩查中發現的可疑病變，應建立規范化管理流程，避免漏診和誤診。超聲在肝臟術后隨訪中的應用24h術后首次超聲時間評估早期并發癥如血腫、出血3-6mo肝切除術后隨訪間隔定期超聲檢查發現早期復發92%超聲對術后并發癥檢出率高敏感性和無創性是其優勢肝切除術后超聲隨訪重點關注殘余肝臟再生情況、切緣有無復發和新發病灶。術后3個月內可見肝臟代償性增大，3-6個月逐漸穩定。多普勒超聲可評估肝血管通暢性，發現門靜脈和肝靜脈血栓等并發癥。對于肝癌患者，超聲還可評估腹腔淋巴結和腹腔轉移情況。肝移植術后超聲隨訪主要關注血管吻合口通暢性、排斥反應和膽道并發癥。肝腫瘤消融術后超聲可評估消融范圍完整性和腫瘤殘留/復發情況。各類手術后隨訪方案應個體化制定，高危患者可適當增加隨訪頻率。超聲作為首選隨訪工具，可減少患者輻射暴露，提高隨訪依從性。超聲在肝硬化并發癥診斷中的應用食管胃底靜脈曲張超聲可顯示胃底壁增厚和壁內曲張血管腹水超聲對少量腹水敏感性高，可評估腹水性質肝性腦病超聲多普勒可測量腦血流改變間接評估食管胃底靜脈曲張是肝硬化最危險的并發癥之一，超聲可顯示胃底壁增厚和壁內曲張血管，多普勒顯示血流方向改變。雖然超聲對食管靜脈曲張的直接顯示有限，但可通過評估門靜脈系統血流動力學變化間接預測出血風險。超聲對少量腹水的檢出敏感性高于臨床檢查，尤其是肝腎隱窩和盆腔積液。超聲還可評估腹水性質和進行安全穿刺引導。肝性腦病雖無直接超聲表現，但可通過經顱多普勒測量腦血流改變間接評估，并排除腦出血等其他原因。超聲在肝腎綜合征、自發性細菌性腹膜炎等其他并發癥診斷中也有重要價值。超聲在肝臟外傷診斷中的應用肝挫傷肝挫傷表現為局部或彌漫性回聲減低區，邊界不清，形態不規則。急性期回聲減低更明顯，隨時間推移逐漸恢復。彩色多普勒顯示挫傷區血流信號減少。嚴重挫傷可伴有肝包膜下或肝周血腫。肝裂傷肝裂傷表現為肝實質內線狀或帶狀無回聲區，延伸至肝表面。新鮮裂傷往往伴有活動性出血，多普勒可顯示血流噴射現象。肝裂傷常伴有腹腔積液，超聲可評估積液量和性質，指導臨床處理。肝血腫肝內血腫表現為囊性病變，急性期內部可見細小點狀回聲，隨時間推移逐漸變為無回聲。血腫周圍可見高回聲帶，代表血腫包膜形成。彩色多普勒顯示血腫內無血流信號，有助于與血管瘤等病變鑒別。超聲在肝臟血管疾病診斷中的應用門靜脈血栓門靜脈血栓表現為管腔內充滿低回聲或等回聲的血栓，部分或完全堵塞血管腔。彩色多普勒顯示血流信號缺如或減少，頻譜多普勒顯示血流速度降低或消失。急性血栓回聲較低，慢性血栓回聲增高并可見再通現象。肝靜脈血栓肝靜脈血栓表現為肝靜脈擴張、管壁增厚、腔內血栓形成。多普勒顯示血流減少或消失，血流方向可改變。肝靜脈血栓常導致肝淤血，表現為肝臟腫大、回聲減低，可伴有腹水。布加綜合征布加綜合征是肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞導致的疾病。超聲表現為肝靜脈和/或下腔靜脈狹窄或閉塞，肝內側支循環形成，多普勒顯示側支血管內血流信號增多。肝臟常表現為腫大和回聲改變，伴有腹水和脾腫大。超聲在肝膽系統結石診斷中的應用肝內膽管結石肝內膽管結石表現為膽管內強回聲伴聲影總膽管結石總膽管擴張伴管腔內強回聲，遠端可提示梗阻原因膽囊結石膽囊腔內可移動強回聲，體位變化時位置改變肝內膽管結石超聲表現為肝內膽管擴張，管腔內可見強回聲團伴后方聲影。結石所致膽管梗阻可導致膽管近端擴張，形成"內外膽管分隔征"。肝內膽管結石常伴有膽管炎，可見膽管壁增厚和周圍回聲改變。總膽管結石多位于膽總管下段，表現為膽管擴張并見強回聲伴聲影。小結石或泥沙樣結石可無聲影。膽囊結石表現為膽囊腔內強回聲，體位變化時可移動。超聲是診斷膽系結石的首選檢查方法，但對于深部結石和微小結石的檢出率較低，可結合MRCP等檢查提高診斷準確性。超聲在肝臟寄生蟲病診斷中的應用肝包蟲病肝包蟲病主要分為囊型和泡型兩種。囊型肝包蟲病超聲表現為單房或多房囊性病變，囊壁呈雙層環狀強回聲，內含無回聲液體。可見"水百合征"(分離的內囊膜)和"水車樣"征象(囊內懸浮物)。泡型肝包蟲病表現為多個大小不等的囊泡聚集成塊，邊界不規則，內部混雜回聲，可見鈣化。超聲可評估包蟲囊活動度、破裂情況和治療效果。肝吸蟲病肝吸蟲病超聲表現為肝內膽管擴張和膽管壁增厚，膽管內可見吸蟲(線狀或帶狀中等回聲)。慢性期可見門靜脈周圍纖維化，表現為門靜脈壁回聲增強。嚴重肝吸蟲病可導致肝內膽管結石形成，超聲表現為膽管內強回聲伴聲影。彩色多普勒可顯示膽管壁及周圍血流信號增多，提示炎癥活動。阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫多為單發，好發于肝右葉。超聲表現為圓形或橢圓形低回聲區，邊界清晰，內部回聲均勻或不均勻。膿腫壁較規則，周圍可見高回聲暈環。與細菌性肝膿腫不同，阿米巴肝膿腫內氣體少見，液化程度高。彩色多普勒顯示病灶內無血流信號，周圍可見血流信號增多。超聲引導下穿刺可獲取"巧克力樣"膿液，有助于確診。超聲在兒童肝臟疾病診斷中的應用先天性膽道閉鎖超聲主要表現膽囊缺如或萎縮(<1.5cm)肝門部三角征（門靜脈分叉處囊性結構）肝內回聲增強，膽管不顯示肝動脈異常擴張(>2mm)肝母細胞瘤超聲主要表現巨大肝內占位，混雜回聲可見出血、壞死和鈣化血流豐富，可侵犯血管多伴腹水和轉移灶膽道囊腫超聲主要表現囊性病變連接于膽管系統不同類型囊腫位置各異囊內可見分隔或碎屑需與肝囊腫、肝包蟲囊腫鑒別超聲在妊娠期肝臟疾病診斷中的應用妊娠期急性脂肪肝超聲表現為肝臟彌漫性回聲增強，肝腎回聲對比增大。與普通脂肪肝不同，妊娠期急性脂肪肝起病急驟，發展迅速，超聲改變可不明顯。部分患者可表現為肝臟輕度腫大，回聲細微增強，但肝功能損害嚴重。超聲對本病診斷敏感性有限，需結合臨床和實驗室檢查。多普勒超聲可顯示肝動脈阻力指數增高，門靜脈血流量減少，提示肝功能嚴重受損。HELLP綜合征HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)超聲表現不特異，可見肝臟回聲輕度增強或減低，肝右葉包膜下可見不規則低回聲區，提示肝實質出血或梗死。嚴重病例可出現肝包膜下或肝內血腫，表現為無回聲或低回聲區。彩色多普勒可顯示肝血流灌注減少，嚴重時可見肝動脈和門靜脈血流阻力增高。超聲對監測病情進展和并發癥有重要價值。妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠期肝內膽汁淤積癥超聲表現多不明顯，肝臟形態和回聲通常正常。少數病例可見肝內膽管輕度擴張，但無明顯梗阻征象。排除膽道梗阻性疾病是超聲檢查的主要目的。超聲對本病診斷價值有限，主要依靠臨床癥狀和生化指標。對于妊娠期肝功能異常患者，超聲檢查仍為首選影像學方法，可排除膽石癥、膽囊炎等其他肝膽疾病。超聲與其他影像學檢查的比較檢查方法優點局限性適應癥超聲無創、便捷、經濟、實時性好操作者依賴性強，受氣體干擾初篩、隨訪、引導介入CT分辨率高，受檢查者因素影響小輻射損傷，對小病變敏感性低病變定性、分期、術前評估MRI軟組織對比度高，無輻射檢查時間長，成本高，禁忌癥多特殊病變診斷，膽道系統評估PET-CT功能與解剖結合，全身顯像極高成本，特異性有限腫瘤分期、復發監測、不明原發灶超聲作為肝臟疾病的首選檢查方法，具有無創、便捷、經濟、實時性好等優勢，尤其適合初篩和隨訪。但超聲受操作者技術水平影響大，對肥胖患者檢查受限，對小于1cm的病灶敏感性較低。各種影像學方法應相互補充而非替代。肝臟檢查的合理流程通常是：超聲作為初篩，發現異常后根據具體情況選擇CT、MRI或超聲造影進一步檢查。對于惡性腫瘤的分期和術前評估，CT或MRI是必要的；而對于膽道系統疾病，MRCP往往提供更全面的信息。超聲檢查報告書寫規范報告結構標準肝臟超聲報告應包括以下部分：檢查信息(患者資料、檢查日期、檢查儀器)、臨床資料(主訴、相關病史)、檢查所見(客觀描述檢查發現)、超聲診斷(根據超聲所見作出的診斷)和建議(進一步檢查或隨訪建議)。描述要點肝臟描述應包括：大小(三徑測量)、形態(輪廓、邊緣)、實質回聲(均勻度、強弱)、肝內管道結構(血管、膽管)、有無占位性病變。對于局灶性病變，需描述位置、大小、形態、邊界、內部回聲、后方回聲、血流特點等。多普勒檢查應描述肝動脈、門靜脈和肝靜脈的血流方向、速度和波形。診斷建議診斷應簡明扼要，符合超聲所見。對于典型病例可直接給出明確診斷；對于不典型或復雜病例，可給出多種可能性診斷，并注明首選診斷。報告應提供臨床合理建議，如進一步檢查(CT、MRI、超聲造影、活檢等)、隨訪時間和處理建議。對于緊急情況，應及時與臨床醫師溝通。肝臟超聲檢查質量控制設備維護超聲設備應定期進行維護和校準，確保圖像質量穩定。探頭應注意保護，避免跌落和碰撞，每次使用后正確清潔消毒。系統參數應定期優化，確保最佳成像效果。操作規范檢查前應詳細了解患者病史和臨床問題，制定合理檢查方案。檢查中應遵循標準掃查流程，全面觀察肝臟各區域。圖像采集應滿足質量要求，包括清晰度、對比度和完整性。對異常發現應多角度、多參數進行驗證。圖像存檔檢查圖像應系統保存，包括正常和異常發現。對于每個病變，應存儲多個切面的靜態圖像和必要的視頻資料。存檔數據應包含詳細標記，便于后期回顧和科研教學。醫療機構應建立完善的圖像存儲和備份系統。肝臟超聲新技術展望三維超聲技術通過采集容積數據，重建肝臟立體圖像，提供更直觀的空間關系顯示。三維超聲有助于精確測量腫瘤體積，評估腫瘤與血管關系，指導精準穿刺和手術規劃。實時三維超聲進一步提高了操作的準確性和安全性。融合影像技術將超聲與CT或MRI影像實時配準，綜合兩種方法的優勢。這一技術特別適用于復雜肝臟介入治療，如腫瘤消融和穿刺活檢。人工智能輔助診斷是另一重要發展方向，通過深度學習算法自動識別肝臟病變，提高診斷準確性和效率。這些新技術將顯著提升肝臟超聲檢查的臨床價值。常見問題與解答檢查準備常規肝臟超聲檢查