T/CRHAXXX—202X非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學(xué)診斷范圍本文件規(guī)定了定了非結(jié)核分枝桿菌肺病影像診斷依據(jù)、推薦成像方法、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和影像學(xué)鑒別診斷，可作為非結(jié)核分枝桿菌肺病影像診斷依據(jù)。本文件適用于適用于全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語、定義及縮略語術(shù)語及定義下列術(shù)語及定義適用于本文件。非結(jié)核分枝桿菌（Non-tuberculousMycobacteria，NTM）既往被稱為非典型分枝桿菌、環(huán)境分枝桿菌，是指分枝桿菌屬中除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（包括結(jié)核分枝桿菌、非洲分枝桿菌、牛分枝桿菌、天書分枝桿菌）及麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌總稱，多屬于機(jī)遇性致病菌。NTM肺病非結(jié)核分枝桿菌肺病，指由非結(jié)核分枝桿菌感染引起的肺部病變。縮略語下列縮略語適用于本文件。NTM——非結(jié)核分枝桿菌（Non-tuberculousMycobacteria）診斷依據(jù)（參見附錄A）病史NTM肺病常見于老年人、免疫功能低下者，多見于肺部已有結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、既往結(jié)核治療史、肺泡蛋白沉著癥患者等；吸煙患者較多；可見于合并糖尿病、肝病、腎病患者；也可見于惡性腫瘤患者、合并免疫缺陷或自身免疫疾病患者。臨床表現(xiàn)常見癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、氣促或呼吸困難、乏力、盜汗、胸痛、體重減輕等，無特異性。部分患者無癥狀，于體檢中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變。實驗室檢查（1）痰/支氣管肺泡灌洗液涂片染色檢出抗酸桿菌。（2）分離培養(yǎng)、菌型鑒定為NTM。（3）高效液相色譜法鑒定為NTM。（4）分子生物學(xué)方法檢出NTM。組織學(xué)檢查對穿刺或手術(shù)取得標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，檢出抗酸桿菌，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、原位雜交或免疫組化進(jìn)行菌型鑒定為NTM。推薦成像方法（參見附錄B）胸部CT平掃（證據(jù)級別：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）推薦使用胸部CT平掃作為首選檢查手段。胸部CT增強(qiáng)（證據(jù)級別：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱）。必要補(bǔ)充。X線胸片（證據(jù)級別：Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱）原則上不作為首選，可以作為篩查手段。影像學(xué)表現(xiàn)NTM肺病常表現(xiàn)[9-52]為支氣管擴(kuò)張、小葉中心結(jié)節(jié)（腺泡結(jié)節(jié)或樹芽征）、空洞、斑片影及纖維條索灶，以柱狀支氣管擴(kuò)張、雙肺小葉中心結(jié)節(jié)、空洞為主。病變鈣化者少見；合并縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大者較少見。病變對應(yīng)部位胸膜增厚、粘連、鈣化，胸腔積液少見。可并發(fā)肺氣腫或肺大泡。病變進(jìn)展緩慢。根據(jù)影像學(xué)主要征象分為以下類型：支氣管擴(kuò)張及結(jié)節(jié)為主型：肺內(nèi)病變以支氣管擴(kuò)張伴周圍小葉中心結(jié)節(jié)為主，可合并空洞、斑片影、纖維條索灶及其他病變。支氣管擴(kuò)張及結(jié)節(jié)特點：常見于右肺中葉、左肺舌段，常累及3個或以上肺葉（證據(jù)級別Ⅱ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），也可無明顯葉段傾向性。結(jié)節(jié)以小葉中心結(jié)節(jié)為主，以胸膜下為主（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。支氣管擴(kuò)張與小葉中心結(jié)節(jié)同時存在，多為小葉中心型柱狀擴(kuò)張（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)），管壁增厚，擴(kuò)張管腔內(nèi)可有粘液栓，周圍可伴斑片影，周圍肺結(jié)構(gòu)扭曲變形不明顯。空洞為主型：肺內(nèi)病變以空洞為主，可合并支氣管擴(kuò)張、小葉中心結(jié)節(jié)、斑片影、纖維條索灶及其他病變。空洞特點：雙肺上葉多見，以肺尖為主，位于胸膜下肺外帶部分為多（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。空洞壁薄或厚薄不均，以薄壁多見，內(nèi)壁不規(guī)則但較為光滑（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。空洞周圍支氣管非牽拉性擴(kuò)張常見，衛(wèi)星灶較少（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。實變?yōu)橹餍停阂苑蝺?nèi)斑片影及支氣管播散灶為主，可合并空洞、支氣管擴(kuò)張等。特點：斑片影及支氣管播散灶多葉段受累，以雙肺上葉尖后段、下葉背段為主（證據(jù)級別Ⅲ，推薦強(qiáng)度：弱）。可合并支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張?zhí)攸c同6.1(1)~(3)。斑片影內(nèi)可有空洞形成，空洞特點同6.1(1)~(3)。其他特殊類型“熱水浴”肺：彌漫小葉中心性微結(jié)節(jié)和（或）磨玻璃影、肺內(nèi)氣體潴留。是由于吸入被NTM污染的熱水蒸汽引起的過敏性肺炎。孤立結(jié)節(jié)型：少見，肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，無特異性表現(xiàn)。合并獲得性免疫缺陷綜合征時，肺內(nèi)病灶具有明顯播散性，斑片影、支氣管播散灶、彌漫分布性粟粒結(jié)節(jié)更常見，可合并縱隔和肺門淋巴結(jié)輕度腫大，胸腔積液少見。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似NTM肺病同時符合上述病史和臨床表現(xiàn)，胸部影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有支氣管擴(kuò)張、結(jié)節(jié)、空洞、斑片影、纖維索條灶等病變；痰/支氣管肺泡灌洗液涂片染色或組織學(xué)檢查陽性且接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效、多次痰檢陽性的患者。影像診斷NTM肺病肺內(nèi)病變符合6.1且不合并其他征象，經(jīng)抗細(xì)菌治療無效者；肺內(nèi)病變符合6.2或同時符合6.1、6.2者；肺內(nèi)病變符合6.3，且經(jīng)抗細(xì)菌治療無效，4.3（1）檢查陽性且符合，接受正規(guī)抗結(jié)核治療無效而反復(fù)排菌，或未經(jīng)抗結(jié)核治療，肺內(nèi)病變進(jìn)展緩慢者。7.3確診NTM肺病符合7.2患者，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，經(jīng)實驗室4.3（2）和/或4.3（3）、4.3（4）菌型鑒定證實為NTM感染。影像學(xué)鑒別診斷繼發(fā)性肺結(jié)核病灶多見于雙肺上葉尖后段和/或下葉背段，病變形態(tài)以浸潤性實變、氣道播散灶、空洞、纖維索條及支氣管擴(kuò)張多見，其中，空洞多為厚壁，且常于浸潤性實變內(nèi)形成空洞，或空洞周圍伴有較多的支氣管播散灶。支氣管擴(kuò)張以病變周圍，即雙肺上葉尖后段和/或下葉背段為主，多為牽拉性支氣管擴(kuò)張，伴周圍纖維索條、肺結(jié)構(gòu)扭曲。繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性實變分布廣泛，胸膜受累廣泛，胸腔積液常見，易合并縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。肺內(nèi)病變鈣化多見。支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并感染可表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張、細(xì)支氣管炎及小葉中心結(jié)節(jié)，主要需與NTM肺病結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型鑒別。支氣管擴(kuò)張合并感染受累肺葉常較少，以中葉、舌段多見，柱狀、囊狀支氣管擴(kuò)張可同時存在，無明顯傾向性，結(jié)節(jié)及浸潤性病變分布以擴(kuò)張支氣管周圍、葉段性分布為主。一般不合并胸膜肥厚、胸腔積液及縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。經(jīng)短期抗感染治療后肺內(nèi)病變可明顯好轉(zhuǎn)。

附錄A（資料性）病史、臨床表現(xiàn)實驗室檢查A.1重要病史NTM肺病常見于老年人、免疫功能低下者，多見于肺部已有結(jié)構(gòu)性基礎(chǔ)疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、既往結(jié)核治療史、肺泡蛋白沉著癥患者等；吸煙患者較多；可見于合并糖尿病、肝病、腎病患者；也可見于惡性腫瘤患者、合并免疫缺陷或自身免疫疾病患者。A.2臨床表現(xiàn)無特異性。常見癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、氣促或呼吸困難、乏力、盜汗、胸痛、體重減輕等，部分患者無癥狀，于體檢中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變。A.3實驗室檢查A.3.1涂片鏡檢痰涂片經(jīng)抗酸染色后顯微鏡檢查可能會發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，快速簡便、經(jīng)濟(jì)適用，依然是結(jié)核病實驗室診斷最主要的技術(shù)。分為萋-尼氏染色和熒光染色。A.3.1.1萋-尼氏染色：過程包括涂片、干燥、固定，之后初染、脫色、復(fù)染等步驟，涂片制備完成后，用普通的光學(xué)顯微鏡檢測涂片。結(jié)核菌在油鏡下形態(tài)為細(xì)長或略帶彎曲的桿菌，有的呈分枝樣，散在或聚集成團(tuán)。菌體被復(fù)染成紅色，其他為藍(lán)色。痰菌陽性標(biāo)本的檢出率約40%~50%。A.3.1.2熒光染色：過程與萋-尼氏染色相類似，不同的是染色劑應(yīng)用金胺和苯酚，最后用高錳酸鉀復(fù)染。涂片制備完成后，用熒光顯微鏡鏡檢，抗酸菌呈綠色熒光。熒光顯微鏡較光學(xué)顯微鏡檢查陽性標(biāo)本的檢出率高約10%以上。A.3.2分離培養(yǎng)及菌種鑒定包括液體和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)。最常用的液體培養(yǎng)技術(shù)為Bactec960方法，該培養(yǎng)技術(shù)能鑒別MTB和NTM。固體培養(yǎng)基有羅氏培養(yǎng)基和瓊脂培養(yǎng)基，如Middlebrook7H10、7H11培養(yǎng)基。培養(yǎng)出分枝桿菌菌株后，在進(jìn)行抗結(jié)核藥物的藥敏試驗時，將菌種接種于對硝基苯甲酸鈉培養(yǎng)基和噻吩-2-羧酸酰肼鑒別培養(yǎng)基上，并輔以硝酸還原試驗、煙酸試驗和耐68℃熱觸酶試驗，初步鑒定為MTB、牛分枝桿菌或NTM。然后，再觀察細(xì)菌的最適宜溫度、生長速度和光反應(yīng)等，通過觀察一系列生化反應(yīng)來進(jìn)行菌種鑒定。A.3.3高效液相色譜法(HPLC)HPLC是鑒別緩慢生長NTM的快速、實用和可靠的方法，可用于直接鑒定Bactec7H12B分枝桿菌菌種及抗酸染色陽性標(biāo)本中的MAC。A.3.4分子生物學(xué)方法A.3.4.1吖啶酯標(biāo)記的DNA探針測定法：吖啶酯標(biāo)記的DNA探針已被美國食品藥物管理局推薦用于NTM(包括MAC、堪薩斯、和戈爾登分枝桿菌等)的菌種鑒定，其原理是以菌種特異度探針與分枝桿菌的16SrRNA進(jìn)行雜交，在培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中2h即可獲得結(jié)果。A.3.4.2PCR或多重PCR法：用各種分枝桿菌特異性引物對標(biāo)本DNA進(jìn)行一系列PCR擴(kuò)增或多重PCR擴(kuò)增，根據(jù)擴(kuò)增產(chǎn)物產(chǎn)生的特異性片段進(jìn)行鑒定；或先用分枝桿菌屬特異的外部引物擴(kuò)增，然后再用菌種特異的內(nèi)部引物進(jìn)行巢氏擴(kuò)增鑒定。靈敏度高、快速，能鑒定MAC、副結(jié)核分枝桿菌、MTB和麻風(fēng)分枝桿菌等27種分枝桿菌。A.3.4.3PCR-限制性片段長度多態(tài)性分析法(PCR-RFLP)：該方法又稱為PCR-限制性核酸內(nèi)切酶分析，通過PCR擴(kuò)增編碼相對分子質(zhì)量為65000的熱休克蛋白65基因441bp堿基序列DNA片段，再經(jīng)酶切消化后形成NTM種特異性的酶切小片段，通過放射自顯影或染色技術(shù)可鑒定出不同的NTM菌種。在PCR-RFLP基礎(chǔ)上研制的線性探針反向雜交法(INNO．LiPA)分枝桿菌菌種鑒定試劑盒可鑒定出堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌等16種分枝桿菌。A.3.4.4DNA測序技術(shù)：DNA測序技術(shù)是指對編碼16S核糖體DNA的16SrRNA堿基序列進(jìn)行測定，16SrRNA含有1500個核苷酸序列，具有分枝桿菌共有的高度保守區(qū)和核苷酸序列超可變區(qū)A和B，通過對超可變區(qū)A進(jìn)行測序可鑒定出大多數(shù)NTM，而對未知NTM菌種及超可變區(qū)A測序不能鑒定的NTM，則需要通過測序超可變區(qū)B來明確。由于NTM相近菌種間存在十分相似的16SrRNA堿基序列，因此結(jié)果會存在誤判。DNA焦磷酸測序技術(shù)對臨床分離分枝桿菌菌株16SrRNA核苷酸序列的超可變區(qū)A進(jìn)行分析，與其他菌種鑒定方法的符合率達(dá)90％以上，費用較為價廉。A.3.4.5反向雜交DNA擴(kuò)增技術(shù)：是一種以23SrRNA基因序列為靶點的反向雜交DNA擴(kuò)增技術(shù)，診斷準(zhǔn)確率可到90.8％。檢測簡便易行，對膿腫分枝桿菌等菌種的鑒定尚有一定不確定性，要通過其他方法加以明確。A.4組織活檢屬于病原學(xué)檢查方法之一，經(jīng)皮肺穿刺、經(jīng)纖維支氣管鏡活檢或胸部手術(shù)獲得的病理切片經(jīng)染色后鏡下檢測抗酸桿菌可判為陽性。該方法為有創(chuàng)操作，可能有胸腔出血、氣胸、術(shù)后感染等并發(fā)癥；嚴(yán)重者甚至可能死亡。A.5實驗室符合以下條件之一者可做出NTM肺病的診斷：痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌；支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性1次，陽性度為++以上；支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性1次，抗酸桿菌涂片陽性度為++以上；經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且NTM培養(yǎng)陽性；肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變（肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性），并且痰標(biāo)本和（或）支氣管肺泡灌洗液中NTM培養(yǎng)陽性≥1次。

附錄B（資料性附錄）推薦成像技術(shù)B.1計算機(jī)體層攝影（ComputedTomography,CT）平掃掃描體位：仰臥位，身體置于床面中間，兩臂上舉抱頭。掃描方式：橫斷面連續(xù)掃描。掃描范圍：自胸腔入口到肺下界膈面。掃描機(jī)架傾斜角度：0°。掃描野（FOV）：大視野，可根據(jù)患者體型進(jìn)行調(diào)整；管電壓120KVp；管電流：自動毫安；層厚5.0mm，層間距5.0mm，螺距≤1。掃描層厚：5mm，掃描間隔：5mm。螺距≤1。重建：軟組織窗和肺窗重建，肺窗重建層厚0.625-1.5mm，層間隔0.625-1.5mm，軟組織窗采用軟組織算法或標(biāo)準(zhǔn)算法，肺窗采用肺或細(xì)節(jié)算法。顯示：軟組織窗位30~50HU，窗寬250~350HU；肺窗窗位-500~-600HU，窗寬1500~1700HU；必要時骨窗重建，窗位300~600HU，窗寬2000~3000HU。掃描參數(shù)：根據(jù)CT機(jī)型設(shè)定，推薦管電壓120keV，管電流采用自動毫安秒。B.2CT增強(qiáng)掃描：非必需。如掃描，采用參數(shù)：對比劑用量：成人80～100ml非離子型含碘對比劑。兒童用量按體重2ml/kg計算。注射方式：壓力注射器靜脈團(tuán)注或快速手推加壓團(tuán)注。注射速率一般為2.0～4.0ml/s。掃描開始時間：注射對比劑后20秒左右即可開始掃描。其他掃描程序、參數(shù)：與平掃相同。延遲掃描：根據(jù)需要可在注射含碘對比劑后60秒及90秒做延遲掃描。B.3X線胸片：立位后前位；呼吸方式：腹式呼吸深吸氣后屏氣曝光攝影；X線中心線對應(yīng)第6胸椎高度；攝影距離：150cm或180cm；準(zhǔn)直器：選多用復(fù)合式，光野與照射野保持一致性；管電壓：采用高電壓（100~125kV，推薦值），常用120kV；使用濾線柵。

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