醫(yī)療美容手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)聲明合同編號(hào)：__________甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系方式：________________地址：________________一、前言1.1合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療美容手術(shù)中的權(quán)利和義務(wù)，告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者在充分知情的情況下做出決策，并對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任進(jìn)行合理的界定。1.2適用范圍本合同適用于甲方為乙方提供的醫(yī)療美容手術(shù)服務(wù)，包括但不限于手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)預(yù)期效果等在本合同中明確約定的內(nèi)容。二、定義與解釋2.1相關(guān)術(shù)語定義（1）醫(yī)療美容手術(shù)：是指運(yùn)用手術(shù)、藥物、醫(yī)療器械以及其他具有創(chuàng)傷性或者侵入性的醫(yī)學(xué)技術(shù)方法對(duì)人的容貌和人體各部位形態(tài)進(jìn)行的修復(fù)與再塑。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：是指在醫(yī)療美容手術(shù)過程中或術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不利情況，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。（3）知情同意：是指患者在充分了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)效果、替代治療方案等后，自愿做出同意接受手術(shù)的決定。2.2解釋規(guī)則本合同的解釋應(yīng)遵循以下規(guī)則：（1）本合同的條款應(yīng)按照其通常的含義進(jìn)行解釋。（2）如本合同的條款存在歧義，應(yīng)按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的的方式進(jìn)行解釋。（3）本合同的標(biāo)題僅為方便閱讀而設(shè)，不應(yīng)影響合同條款的解釋。三、患者基本信息3.1患者個(gè)人信息乙方姓名為[乙方姓名]，性別為[乙方性別]，身份證號(hào)為[乙方身份證號(hào)]，聯(lián)系電話為[乙方聯(lián)系電話]，聯(lián)系地址為[乙方聯(lián)系地址]。3.2聯(lián)系人信息乙方指定[聯(lián)系人姓名]作為在手術(shù)期間及術(shù)后的緊急聯(lián)系人，其聯(lián)系電話為[聯(lián)系人電話]。四、醫(yī)療美容手術(shù)信息4.1手術(shù)名稱本次醫(yī)療美容手術(shù)的名稱為[手術(shù)名稱]。4.2手術(shù)目的乙方希望通過本次手術(shù)達(dá)到[手術(shù)目的，如改善容貌、修復(fù)缺陷等]的效果。4.3手術(shù)預(yù)期效果甲方將根據(jù)乙方的個(gè)體情況和手術(shù)要求，盡力達(dá)到以下預(yù)期效果：（1）[具體預(yù)期效果1]（2）[具體預(yù)期效果2]（3）[具體預(yù)期效果3]需要注意的是，手術(shù)效果可能會(huì)因個(gè)體差異而有所不同，且不能完全保證達(dá)到乙方的理想預(yù)期。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知5.1一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療美容手術(shù)雖然經(jīng)過精心設(shè)計(jì)和操作，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。常見的一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：（1）感染：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生感染，導(dǎo)致傷口紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)一步治療。（2）出血：手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，少量出血可通過局部壓迫等方法控制，如出血較多可能需要輸血或進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)處理。（3）瘢痕形成：手術(shù)后傷口愈合過程中可能會(huì)形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而異，可能會(huì)對(duì)外觀產(chǎn)生一定影響。（4）麻醉風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，麻醉過程中可能會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)、呼吸抑制、心律失常等并發(fā)癥。（5）其他：還可能出現(xiàn)腫脹、瘀斑、感覺異常等一般并發(fā)癥，這些情況通常會(huì)在一段時(shí)間后逐漸緩解。5.2特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)除了一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)外，本次醫(yī)療美容手術(shù)還可能存在特定的風(fēng)險(xiǎn)，具體風(fēng)險(xiǎn)因手術(shù)類型和個(gè)體情況而異。例如：（1）如果是面部整形手術(shù)，可能存在面部神經(jīng)損傷、面部不對(duì)稱、假體移位等風(fēng)險(xiǎn)。（2）如果是隆胸手術(shù)，可能存在包膜攣縮、假體破裂、乳房感覺異常等風(fēng)險(xiǎn)。（3）如果是吸脂手術(shù)，可能存在皮膚凹凸不平、脂肪栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。5.3風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性因個(gè)體差異和手術(shù)情況而異。一般來說，感染、出血、瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率相對(duì)較低，但一旦發(fā)生，可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果和患者的健康產(chǎn)生一定影響。特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率則與手術(shù)的復(fù)雜性和患者的個(gè)體情況密切相關(guān)。例如，面部神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)在面部整形手術(shù)中相對(duì)較低，但如果發(fā)生，可能會(huì)導(dǎo)致面部表情異常、感覺障礙等嚴(yán)重后果。甲方將以書面形式向乙方詳細(xì)說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料供乙方參考。乙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，如有疑問，應(yīng)及時(shí)向甲方咨詢。六、患者知情同意6.1患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的理解乙方已充分了解本次醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。甲方已以通俗易懂的語言向乙方詳細(xì)解釋了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生可能性、后果及預(yù)防措施，乙方表示理解并接受。6.2患者的同意表示乙方在充分了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿選擇接受本次醫(yī)療美容手術(shù)，并簽署本合同。乙方明白，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，盡管甲方會(huì)采取一切合理的措施來降低風(fēng)險(xiǎn)，但不能完全排除風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。乙方愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的后果，并同意在手術(shù)過程中及術(shù)后遵循甲方的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員信息7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)甲方是一家合法注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備開展醫(yī)療美容手術(shù)的資質(zhì)和條件。甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)為[許可證編號(hào)]，有效期為[有效期起止時(shí)間]。7.2醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)參與本次醫(yī)療美容手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能。主刀醫(yī)生[醫(yī)生姓名]的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)為[證書編號(hào)]，專業(yè)為[專業(yè)領(lǐng)域]。其他醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)信息如下：（1）[醫(yī)務(wù)人員姓名1]，執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)為[證書編號(hào)1]，專業(yè)為[專業(yè)領(lǐng)域1]。（2）[醫(yī)務(wù)人員姓名2]，執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)為[證書編號(hào)2]，專業(yè)為[專業(yè)領(lǐng)域2]。八、手術(shù)費(fèi)用及支付方式8.1手術(shù)費(fèi)用明細(xì)本次醫(yī)療美容手術(shù)的費(fèi)用總計(jì)為[具體金額]元，包括以下項(xiàng)目：（1）手術(shù)費(fèi)：[手術(shù)費(fèi)金額]元（2）麻醉費(fèi)：[麻醉費(fèi)金額]元（3）材料費(fèi)：[材料費(fèi)金額]元（4）其他費(fèi)用：[其他費(fèi)用金額]元8.2支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本合同簽訂后[具體時(shí)間]內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，余額在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)付清。乙方可以選擇以下支付方式：（1）現(xiàn)金支付（2）銀行轉(zhuǎn)賬收款銀行：[銀行名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]戶名：[甲方名稱]（3）支付/支付二維碼：[提供相應(yīng)的支付二維碼]九、術(shù)前準(zhǔn)備9.1患者的準(zhǔn)備事項(xiàng)（1）乙方應(yīng)在手術(shù)前如實(shí)告知甲方自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、用藥情況等。（2）乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。（3）乙方應(yīng)在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)停止服用可能影響手術(shù)的藥物，如阿司匹林、維生素E等。（4）乙方應(yīng)在手術(shù)前保持身體清潔，避免化妝、佩戴飾品等。（5）乙方應(yīng)按照甲方的要求安排好手術(shù)時(shí)間，并在手術(shù)前[具體時(shí)間]內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。9.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)備工作（1）甲方應(yīng)為乙方提供舒適的就醫(yī)環(huán)境和完善的醫(yī)療設(shè)施。（2）甲方應(yīng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行手術(shù)，并保證手術(shù)設(shè)備和器械的完好和消毒。（3）甲方應(yīng)根據(jù)乙方的個(gè)體情況制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并在手術(shù)前與乙方進(jìn)行充分的溝通和解釋。（4）甲方應(yīng)在手術(shù)前為乙方準(zhǔn)備好必要的藥品和急救設(shè)備，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。十、術(shù)后護(hù)理與注意事項(xiàng)10.1術(shù)后護(hù)理要求（1）乙方術(shù)后應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理，包括傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、休息護(hù)理等。（2）乙方應(yīng)定期到甲方處進(jìn)行復(fù)查，以便甲方及時(shí)了解手術(shù)恢復(fù)情況，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)的處理。（3）乙方應(yīng)在術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重物提拿，以免影響手術(shù)效果。（4）乙方應(yīng)按照甲方的要求使用藥物，如抗生素、止痛藥等，不得擅自增減藥量或停藥。10.2患者的注意事項(xiàng)（1）乙方術(shù)后應(yīng)注意保持傷口清潔干燥，避免沾水和污染，如發(fā)覺傷口有異常分泌物或紅腫疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。（2）乙方應(yīng)注意飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物和海鮮等易引起過敏的食物。（3）乙方應(yīng)注意休息，保證充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累。（4）乙方應(yīng)按照甲方的要求佩戴彈力繃帶或塑形內(nèi)衣等，以促進(jìn)手術(shù)部位的恢復(fù)。十一、免責(zé)聲明11.1免責(zé)范圍（1）如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、行為等）導(dǎo)致甲方無法履行本合同約定的義務(wù)，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）如因乙方自身原因（如不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史、擅自停止治療等）導(dǎo)致手術(shù)效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（3）對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知中已經(jīng)明確說明的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生且非因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致，甲方不承擔(dān)責(zé)任。11.2限制責(zé)任的情形（1）在任何情況下，甲方對(duì)乙方的賠償責(zé)任僅限于乙方實(shí)際支付的手術(shù)費(fèi)用。（2）甲方對(duì)乙方因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的間接損失（如誤工費(fèi)、精神損失費(fèi)等）不承擔(dān)責(zé)任。十二、爭(zhēng)議解決12.1協(xié)商解決本合同的履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。12.2仲裁或訴訟選擇（1）如雙方協(xié)商一致，可選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議。仲裁機(jī)構(gòu)為[仲裁機(jī)構(gòu)名稱]，仲裁地點(diǎn)為[仲裁地點(diǎn)]。（2）如雙方未選擇仲裁方式，或仲裁裁決被人民法院依法撤銷的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十三、其他條款13.1通知與送達(dá)（1）本合同項(xiàng)下的任何通知、要求或其他通訊應(yīng)采用書面形式，并通過以下方式送達(dá)：親自遞交；掛號(hào)信或特快專遞；傳真或郵件（但需隨后以書面形式確認(rèn)）。（2）通知的送達(dá)地址以本合同中雙方注明的聯(lián)系地址為準(zhǔn)。如一方變更聯(lián)系地址，應(yīng)提前[具體時(shí)間]書面通知對(duì)方，否則視為原聯(lián)系地址有效。13.2合同變更與解除（1）本合同的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)的書面協(xié)議。（2）在履行本合同過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤竞贤瑹o法繼續(xù)履行或部分無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均可解除本合同，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并盡量減少對(duì)方的損失。13.3合同的生效與終止（1）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至雙方履行完畢本合同約定的義務(wù)之日終止。（2）本合同終止后，雙方應(yīng)按照本合同的約定處理相關(guān)事宜，如結(jié)算費(fèi)用、返還物品等。十四、