美容整形手術風險免責協議書模板合同編號：__________甲方（患者）：姓名：__________性別：__________身份證號：__________地址：__________聯系方式：__________乙方（醫療機構）：名稱：__________法定代表人：__________地址：__________聯系方式：__________一、引言1.協議背景本協議旨在明確在美容整形手術過程中，雙方的權利和義務，以及可能存在的風險和責任。美容整形手術是一種具有一定風險的醫療行為，盡管乙方將采取合理的措施來保證手術的安全性和有效性，但仍無法完全避免潛在的風險。2.協議目的本協議的目的是為了保護雙方的合法權益，保證患者在充分了解手術風險的情況下，自愿選擇進行美容整形手術，并明確醫療機構在手術過程中的責任和義務。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“美容整形手術”指通過外科手術或其他醫療技術手段，對人體外貌進行改善或修復的醫療行為。（2）“手術風險”指在美容整形手術過程中或術后可能出現的各種不良反應、并發癥或其他不良后果。（3）“告知義務”指醫療機構向患者詳細說明手術風險、手術過程、術后護理等相關信息的義務。2.解釋規則本協議的解釋應遵循以下規則：（1）本協議的條款應按照其通常的含義進行解釋。（2）如本協議的條款存在歧義，應按照有利于保護患者權益的原則進行解釋。三、雙方信息1.患者信息甲方為尋求美容整形服務的個人，具備完全民事行為能力，自愿選擇在乙方進行美容整形手術。2.醫療機構信息乙方為依法設立的具有美容整形資質的醫療機構，擁有專業的醫療團隊和設備，能夠為甲方提供美容整形手術及相關醫療服務。四、手術信息1.手術名稱本次美容整形手術的名稱為：__________2.手術目的甲方希望通過本次手術達到的目的為：__________3.手術時間和地點手術時間：__________手術地點：__________五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能出現出血、感染、麻醉意外等并發癥。（2）術后可能出現腫脹、疼痛、瘀斑等不適癥狀，這些癥狀可能會持續一段時間。（3）手術效果可能不如預期，甚至可能出現不理想的結果，如形態不滿意、不對稱等。2.特定手術風險根據甲方選擇的具體手術項目，乙方將向甲方詳細告知該手術可能存在的特定風險，例如：（1）如果是隆鼻手術，可能存在假體移位、排斥反應、鼻部皮膚壞死等風險。（2）如果是隆胸手術，可能存在包膜攣縮、假體破裂、乳房不對稱等風險。（3）如果是面部除皺手術，可能存在面神經損傷、皮膚感覺異常、瘢痕形成等風險。六、患者聲明與承諾1.對風險的理解甲方聲明，乙方已向其詳細告知了美容整形手術的一般風險和特定風險，甲方對這些風險有了充分的了解和認識。2.自愿選擇手術甲方承諾，其是在充分了解手術風險的情況下，自愿選擇進行美容整形手術的，并且愿意承擔手術可能帶來的風險和后果。七、醫療機構的責任與義務1.醫療服務標準乙方應按照國家和地方有關法律法規、醫療行業規范以及本協議的約定，為甲方提供高質量的醫療服務。乙方應保證手術操作符合醫療規范，使用的醫療器械和材料符合國家相關標準。2.告知義務的履行乙方應在手術前向甲方詳細告知手術風險、手術過程、術后護理等相關信息，保證甲方對手術有充分的了解。乙方應向甲方提供書面的告知材料，并要求甲方簽字確認。八、患者的配合與注意事項1.術前準備（1）甲方應按照乙方的要求進行術前檢查，包括但不限于血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查，以保證甲方的身體狀況適合進行手術。（2）甲方應在手術前按照乙方的要求停止使用某些藥物或食物，如阿司匹林、維生素E等，以免影響手術效果。（3）甲方應在手術前保持良好的心態，避免過度緊張和焦慮。2.術后護理（1）甲方應按照乙方的要求進行術后護理，包括但不限于保持手術部位清潔、避免劇烈運動、按時服藥等。（2）甲方應按照乙方的要求定期到醫院進行復查，以便及時發覺并處理可能出現的問題。（3）甲方應在術后注意飲食，避免食用辛辣、刺激性食物，以免影響傷口愈合。九、免責條款1.一般免責范圍（1）因不可抗力因素導致的手術風險，如自然災害、戰爭等，乙方不承擔責任。（2）因甲方自身原因導致的手術風險，如不遵守醫囑、隱瞞病史等，乙方不承擔責任。（3）在手術過程中，如出現難以預料的并發癥或意外情況，乙方在采取合理的搶救措施后，不承擔超出合理范圍的責任。2.特定免責情形根據甲方選擇的具體手術項目，乙方將在本協議中明確特定的免責情形，例如：（1）如果是隆鼻手術，如因甲方自身鼻部條件限制或術后受到外力撞擊導致假體移位，乙方不承擔責任。（2）如果是隆胸手術，如因甲方自身身體原因導致包膜攣縮，乙方不承擔責任。（3）如果是面部除皺手術，如因甲方術后不注意防曬導致色素沉著，乙方不承擔責任。十、爭議解決1.協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如果經人民調解委員會調解后仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至__________仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。十一、協議變更與終止1.變更條件本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.終止情形（1）雙方協商一致，可以終止本協議。（2）在手術完成后，本協議自動終止。（3）如甲方違反本協議的約定，乙方有權提前終止本協議，并追究甲方的違約責任。十二、法律適用與管轄1.適用法律本協議的簽訂、履行、變更和終止均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院如雙方在本協議的履行過程中發生爭議，應向乙方所在地的人民法院提起訴訟。十三、其他條款1.通知與送達雙方在本協議履行過程中如需通知對方，應按照對方在本協議中提供的聯系地址和聯系方式進行送達。通知可以采用書面形式、郵件或其他雙方認可的方式進行。如一方變更聯系地址或聯系方式，應及時通知對方，否則由此造成的通知無法送達的后果由變更方承擔。2.協議的完整性本協議構成雙方之間關于美容整形手術的完整協議，取代雙方之前的任何口頭或書面協議。