2025年在加強醫保基金監管會議上的講話一、提高政治站位，切實增強做好醫保基金使用的責任感和緊迫感根據《**省醫療保障局關于建立全省基本醫療保障基金運行分析報告及風險預警機制的通知》，截至2024年底，我市居民醫保統籌基金累計結余可支付月數低于3個月，當期基本醫保統籌基金支出率高于100%（按照醫保系統應收應支計算達到**%），屬紅色風險等級（嚴重預警）。國家醫保局和省醫保局發了三次風險預警提示函，省醫保局*局長最近也要專程來**，市委、市政府、市紀委、市巡察組也高度重視。我們縣區情況也不容樂觀，2024年，職工醫療保險全年實際支付率**，當期超支**萬元，累計結余**萬元，結余資金可支付月數*個月；居民醫療保險支付率**，當期超支**萬元，累計結余**萬元。2024年市里給我們縣批了居民醫保統籌基金**個億，1-3月份已經用了**多萬，我們要深刻認識當前面臨的嚴峻形勢，強化責任擔當，把加強醫保基金規范使用作為當前的首要任務。需要說明的是：居民醫療保險基金統計數據為應收應支。二、客觀認識問題產生的原因，準確把握當前面臨的形勢

目前城鄉居民醫保基金出現紅色預警，主要有以下三點主要原因：（一）參保繳費人數逐年下降。參保人數逐年下降且選擇性繳費現象突出。居民醫保個人繳費標準逐年增加，選擇性繳費的趨勢較為突出，參保人數近年來逐漸下降，且繳費人員多為易患病群體，直接影響了基金結存存量的積累。2021年我縣居民醫保參保**萬人，2022年參保**萬人，同比下降*%，2023年參保**萬人，同比下降*%，2024年參保**萬人，同比下降*%。其中16-59歲的參保人員近四年逐年降低：2（二）醫療費用支出增長過快。一方面，隨著醫療技術的不斷進步，新的診療手段和藥品不斷涌現，雖然這在很大程度上提升了醫療救治水平，但也使得醫療費用呈現出快速增長的態勢。例如一些高價的進口藥品和先進的檢查治療項目被廣泛應用，導致單次就醫費用大幅攀升。另一方面，部分醫療機構存在過度醫療的情況，為了追求經濟效益，存在不合理檢查、不合理用藥、過度治療等現象，進一步加劇了醫保基金的支出壓力。（三）基金監管存在薄弱環節。一是監管力量相對不足，面對龐大的醫保參保群體和眾多的醫療機構，現有的監管人員數量難以實現全面、細致地監管，存在監管盲區。二是監管手段有待完善，目前主要依賴事后抽查等常規方式，對于實時動態的監管缺乏有效的技術手段和信息化平臺支撐，難以做到及時發現和制止違規使用醫保基金的行為。三是對違規行為的懲處力度不夠，部分違規行為即使被發現，所面臨的處罰相對較輕，難以形成有效的威懾，導致一些醫療機構和個人心存僥幸，屢屢違規。三、采取有力措施，全力做好醫保基金規范使用工作（一）加大宣傳力度，提高參保積極性。一是通過多種渠道廣泛宣傳醫保政策的利好，讓居民充分了解醫保在保障自身健康、減輕醫療負擔方面的重要作用。可以利用電視、廣播、報紙等傳統媒體以及微信公眾號、抖音等新媒體平臺，開設醫保政策宣傳專欄，進行全方位的宣傳解讀。二是針對參保繳費標準逐年增加導致部分居民參保積極性受挫的問題，要做好解釋說明工作，讓居民明白繳費標準提高的同時，醫保保障范圍和保障水平也在同步提升，引導居民樹立正確的參保觀念，提高參保繳費的主動性和自覺性。（二）強化醫療費用管控，合理控制支出。一是加強對醫療機構的引導和管理，督促醫療機構建立健全內部成本控制制度，規范診療行為，嚴格按照診療規范和臨床路徑開展診療活動，杜絕不合理檢查、不合理用藥、過度治療等行為。二是積極推進醫保支付方式改革，逐步推行按病種付費、按人頭付費等多元化的支付方式，通過經濟杠桿作用，激勵醫療機構主動控制醫療費用，提高醫療資源利用效率。三是加強對高價藥品和高值耗材的管理，建立嚴格的準入和使用審批制度，確保其合理使用，避免浪費。（三）加大基金監管力度，確保基金安全。一是充實監管力量，通過招聘、培訓等方式，增加專業的醫保基金監管人員數量，同時加強與其他相關部門如衛生健康、市場監管等部門的協作配合，形成監管合力。二是提升監管手段，加快建設信息化監管平臺，利用大數據、人工智能等現代信息技術，實現對醫保基金使用情況的實時動態監控，及時發現和處理違規行為。三是加大對違規行為的懲處力度，嚴格按照相關法律法規，對違規使用醫保基金的醫療機構和個人，