壓力性損傷最新指南

壓力性損傷更新內容壓力性損傷的定義壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷更新內容解讀壓力性損傷更新內容解讀美國國家壓瘡咨詢委員會(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月13日公布了一項術語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統。壓力性損傷更新內容解讀在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改更加準確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。在之前的分期系統中，1期和深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這導致了一些混淆。除了術語的改變，新的分期系統中，阿拉伯數字替代了羅馬數字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫療器械相關性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。壓力性損傷的定義壓力性損傷定義壓力性損傷是：位于骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。損傷可表現為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。這種損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致。局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。壓力性損傷的形成

局部組織因長期受壓力的壓迫↓

局部血管受壓

血流受阻，細胞缺血

組織供應氧及營養缺乏

局部的細胞壞死潰瘍局部高壓力長期缺血壓力性損傷↓↓↓好發部位壓力性損傷的分期及處理1期壓力性損傷：皮膚完整，指壓不變白的紅斑。

表現：局部組織表皮完整，出現非蒼白性發紅，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。此期的顏色改變不包括紫色或褐紅色變化，出現這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。壓力性損傷的分期及處理1期壓力性損傷的處理：去除致病因素，避免壓力性損傷進一步發展增加翻身次數，加強營養攝入可用泡沫敷料、皮膚保護膜等粘貼在發紅和容易受到摩擦的部位，以減輕摩擦力壓力性損傷的分期及處理2期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮層暴露表現：部分皮層缺損，真皮層暴露。傷口床有活動性，基地面表現為粉紅色或紅色，濕潤，也可能會表現完整或破裂的血清性水皰。脂肪層和深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉和焦痂。該期損傷往往由于骨盆和腳跟皮膚微環境破壞和受剪切力的影響。該期應與潮濕相關的皮膚損傷（MASD)如尿失禁性皮炎（IAD)、皮膚皺褶處皮炎（ITD)，醫用膠貼劑相關的皮膚損傷（MARSI)或創傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區分。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理2期壓力性損傷的處理：保護創面，避免感染對于未破損的小水泡（直徑≤5mm）要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收大水泡（直徑≥5mm）消毒皮膚后，用無菌注射器抽出水泡內液體，以無菌敷料覆蓋3期壓力性損傷：全層皮膚缺損表現：全層皮膚缺損，常可見皮下脂肪組織、肉芽組織和傷口邊緣內卷（上皮內卷）。可有腐肉和/或焦痂。深度按解剖位置而異：皮下脂肪較多的部位可能會呈現較深的創面。可能會出現潛行和竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨頭暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期及處理3期壓力性損傷的處理：清除壞死組織用生理鹽水清潔創面選擇合適敷料壓力性損傷的分期及處理4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的缺損表現：全層皮膚和組織的損失，可見或直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。可見腐肉或焦痂。常可見上皮內卷，潛行和（或）竇道。深度按解剖位置而異。如果腐肉或焦痂掩蓋了組織缺損的程度，即為不可分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期及處理4期壓力性損傷的處理：清除壞死組織，進行除痂、去除腐肉，減少感染機會換藥次數視分泌物多寡決定加強營養攝入壓力性損傷的分期及處理不可分期期壓力性損傷：被掩蓋的全層組織缺失表現：全層皮膚缺失，由于傷口床被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定傷口具體程度。去除腐肉或焦痂后，可表現為3期或4期壓力性損傷。。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理不可期壓力性損傷的處理：進一步進行全面評估，采取必要的清創措施根據組織損傷程度選擇相應的護理方法缺血性肢體或足跟處穩定的焦痂（如干燥、緊密貼附，完整沒有紅斑或波動感）不應被軟化或移除深部組織壓力性損傷：局部皮膚呈持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色改變表現：完整或破損的皮膚局部出現持久性非蒼白性發紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現暗紅色傷口床或充血性水泡。疼痛和溫度變化往往先于顏色的改變。深膚色人群中顏色變化表現可能不同。此類損傷由于在骨隆突處強烈和（或）持續的壓力和剪切力導致。傷口可能會迅速發展，暴露組織損傷的實際程度或可能自行消失而不出現組織損傷。如果出現壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，這表明全層組織損傷（不可分期，3期或4期）。不能用于描述血管、創傷、神經性傷口、皮膚病。壓力性損傷的分期及處理壓力性損傷的分期及處理深部組織壓力性損傷的處理：保護局部，防止繼續受壓密切觀察發展趨勢其他相關壓力性損傷醫療器械相關壓力性損傷：這是一個病因性描述。由于診斷或治療需要使用相關器械導致的壓力性損傷，通常這種損傷的形狀和器械相一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統進行分期。壓力性損傷的分期及處理醫療器械壓力性損傷的處理：至少每天移除或者移開可拆除設備進行皮膚評估避免將器械放在原有或現存壓瘡的部