高危兒童健康管理制度?一、總則（一）目的為加強高危兒童健康管理，提高高危兒童保健服務質量，降低兒童傷殘和死亡率，促進兒童健康成長，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本機構所服務區域內的高危兒童健康管理工作。高危兒童是指具有較高健康風險，可能影響生長發育或導致疾病發生的兒童，包括但不限于早產、低體重、出生窒息、新生兒黃疸、先天性心臟病、遺傳代謝性疾病等。（三）基本原則1.早期發現：通過完善的篩查體系，及時識別高危兒童。2.動態監測：對高危兒童進行定期隨訪和評估，掌握其健康狀況變化。3.綜合干預：根據高危兒童個體情況，制定個性化的干預措施，促進其健康發展。4.家庭參與：鼓勵家長積極參與高危兒童的健康管理過程，提高家長的保健意識和能力。二、高危兒童篩查（一）篩查對象1.出生時：孕周＜37周的早產兒；出生體重＜2500g的低體重兒；出生時Apgar評分1分鐘≤3分或5分鐘≤6分的新生兒；有出生窒息史的新生兒；新生兒高膽紅素血癥（血清總膽紅素≥221μmol/L或經皮膽紅素≥15mg/dl）；產傷、顱內出血等其他出生異常情況。2.滿月后：患有先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、聽力障礙、視力異常、腦癱等疾病的兒童；有智力發育遲緩、語言發育遲緩、行為異常等表現的兒童。（二）篩查流程1.信息收集：在新生兒出生時，由產科醫護人員填寫高危兒篩查登記表，記錄產婦孕期情況、分娩情況、新生兒出生信息等。2.初步評估：出生時發現的高危因素，由產科醫生或新生兒科醫生進行初步評估，并告知家長可能存在的健康風險。3.轉診：對于初步評估為高危兒童的新生兒，及時轉診至本機構的兒童保健科或相關專科進行進一步檢查和評估。4.定期篩查：滿月后的高危兒童篩查，由基層醫療衛生機構兒童保健醫生在常規兒童健康檢查時進行初步篩查，發現可疑高危兒童及時轉診至本機構進行進一步檢查和診斷。（三）篩查記錄1.建立高危兒童篩查登記冊，詳細記錄高危兒童的基本信息、篩查時間、高危因素、轉診情況等。2.對高危兒童的篩查資料進行妥善保存，包括病歷、檢查報告、評估記錄等，保存期限不少于10年。三、高危兒童評估（一）評估內容1.生長發育評估：包括身高、體重、頭圍等體格生長指標的測量，以及運動、語言、認知、社交等發育水平的評估。2.健康狀況評估：對高危兒童的身體各系統進行全面檢查，包括心肺、肝脾、神經系統等，了解其健康狀況。3.營養狀況評估：評估高危兒童的營養攝入情況、喂養方式、有無營養不良或營養過剩等問題。4.心理行為評估：關注高危兒童的心理行為發展，評估其是否存在情緒問題、行為障礙等。（二）評估方法1.體格檢查：按照兒童保健常規體格檢查要求，對高危兒童進行全面的體格檢查。2.發育評估量表：使用適合兒童年齡階段的發育評估量表，如丹佛發育篩查測驗（DDST）、貝利嬰幼兒發育量表（BSID）等，對高危兒童的發育水平進行評估。3.實驗室檢查：根據高危兒童的具體情況，進行必要的實驗室檢查，如血常規、血生化、甲狀腺功能、聽力篩查、視力篩查、遺傳代謝病篩查等，以明確診斷。4.影像學檢查：對于一些懷疑有器質性病變的高危兒童，可根據需要進行影像學檢查，如頭顱超聲、頭顱磁共振成像（MRI）、心臟超聲等。（三）評估頻率1.對于出生時發現的高危兒童，在出生后1周內進行首次評估，之后根據高危因素的嚴重程度和兒童的健康狀況，確定評估頻率。一般情況下，每周或每2周進行一次評估，直至高危因素解除或病情穩定。2.滿月后的高危兒童，每3個月進行一次全面評估，特殊情況可根據需要增加評估次數。（四）評估記錄1.每次評估后，及時填寫高危兒童評估記錄表，詳細記錄評估結果、存在問題及處理建議等。2.將評估結果反饋給家長，向家長解釋高危兒童的健康狀況及需要注意的事項，指導家長采取相應的干預措施。四、高危兒童管理（一）健康管理檔案建立1.為每一位高危兒童建立獨立的健康管理檔案，檔案內容包括高危兒童基本信息、篩查記錄、評估記錄、干預措施及效果評估等。2.健康管理檔案實行電子化管理，便于信息查詢、統計分析和隨訪跟蹤。（二）個性化干預措施制定1.根據高危兒童的評估結果，由兒童保健醫生或相關專科醫生制定個性化的干預措施，干預措施應包括醫療、康復、營養、心理支持等方面。2.對于患有疾病的高危兒童，按照相應的疾病診療規范進行治療和管理；對于發育遲緩、行為異常等高危兒童，制定針對性的康復訓練計劃和心理干預方案。（三）干預實施1.醫療干預：根據高危兒童的疾病診斷，由專科醫生進行規范的藥物治療、手術治療等，并定期進行復查，評估治療效果。2.康復干預：由康復治療師根據康復訓練計劃，對發育遲緩、腦癱等高危兒童進行運動療法、作業療法、言語療法、物理因子治療等康復訓練，提高兒童的運動功能、認知能力和生活自理能力。3.營養干預：指導家長合理喂養高危兒童，根據兒童的營養狀況制定個性化的營養方案，必要時給予營養補充劑，確保兒童獲得充足的營養。4.心理支持：關注高危兒童的心理行為發展，對存在情緒問題、行為障礙的兒童，由心理醫生或心理咨詢師進行心理評估和干預，幫助兒童建立良好的心理狀態和行為習慣。（四）隨訪管理1.建立高危兒童隨訪制度，按照評估頻率對高危兒童進行隨訪，了解干預措施的實施效果及兒童健康狀況的變化。2.隨訪方式可采用電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等，及時掌握高危兒童的健康信息，解答家長的疑問，調整干預措施。3.每次隨訪后，將隨訪情況記錄在健康管理檔案中，對干預效果不明顯或病情有變化的高危兒童，及時轉診至上級醫療機構進一步診治。五、健康教育與指導（一）健康教育內容1.高危兒童相關知識：向家長普及高危兒童的定義、篩查方法、常見高危因素及可能導致的后果等知識，提高家長對高危兒童的認識和重視程度。2.干預措施：指導家長了解針對高危兒童的各項干預措施，如治療方法、康復訓練內容、營養指導等，幫助家長積極配合干預工作。3.家庭護理：傳授家長正確的家庭護理方法，如喂養技巧、日常生活照顧、預防感染等，確保高危兒童在家中得到良好的護理。4.心理支持：關注高危兒童家長的心理狀態，提供心理支持和疏導，幫助家長緩解焦慮情緒，樹立信心，積極面對孩子的健康問題。（二）健康教育方式1.舉辦培訓班：定期舉辦高危兒童健康管理培訓班，邀請專家授課，向家長和基層兒童保健醫生傳授高危兒童相關知識和干預技能。2.發放宣傳資料：制作并發放高危兒童健康管理宣傳手冊、海報、折頁等宣傳資料，內容通俗易懂，便于家長閱讀和理解。3.面對面指導：在兒童保健門診、家庭訪視等過程中，與家長進行面對面交流，針對高危兒童的具體情況給予個性化的健康教育和指導。4.網絡平臺宣傳：利用微信公眾號、網站等網絡平臺，發布高危兒童健康管理相關知識和信息，方便家長隨時獲取。六、質量控制（一）質量控制指標1.高危兒童篩查率：高危兒童篩查人數與轄區內活產數之比，應達到[X]%以上。2.高危兒童管理率：納入管理的高危兒童人數與篩查出的高危兒童人數之比，應達到[X]%以上。3.高危兒童評估及時率：按照規定時間進行評估的高危兒童人數與應評估人數之比，應達到[X]%以上。4.干預措施落實率：實際落實干預措施的高危兒童人數與需要干預的高危兒童人數之比，應達到[X]%以上。5.高危兒童健康檔案完整率：健康檔案內容完整、準確的高危兒童人數與建立檔案人數之比，應達到[X]%以上。（二）質量控制方法1.定期檢查：定期對高危兒童健康管理工作進行檢查，包括篩查登記冊、評估記錄表、健康管理檔案等資料的查閱，以及現場查看干預措施的實施情況等。2.數據分析：對高危兒童健康管理相關數據進行定期分析，如篩查率、管理率、評估及時率等指標的變化趨勢分析，及時發現存在的問題并采取改進措施。3.人員培訓：加強對兒童保健醫生、康復治療師等相關人員的培訓，提高其業務水平和服務質量，確保高危兒童健康管理工作的規范開展。4.考核評估：建立高危兒童健康管理工作考核評估制度，對各部門和相關人員的工作進行考核評估，將考核結果與績效掛鉤，激勵工作人員積極做好高危兒童健康管理工作。七、信息管理（一）信息收集1.建立高危兒童信息收集系統，涵蓋高危兒童的基本信息、篩查信息、評估信息、干預信息等。2.信息來源包括產科、基層醫療衛生機構、本機構的兒童保健科、相關專科等，各部門應及時準確地將高危兒童信息錄入系統。（二）信息整理與分析1.定期對收集到的高危兒童信息進行整理，確保信息的完整性和準確性。2.運用統計學方法對高危兒童信息進行分析，了解高危兒童的分布情況、常見高危因素、干預效果等，為制定政策和改進工作提供依據。（三）信息利用與共享1.利用高危兒童信息為兒童保健工作提供決策支持，如調整篩查策略、優化干預措施等。2.加強與其他醫療機構、相關部門的信息共享，實現高危兒童健康管理的無縫銜接，提高服務效率和質量。八、人員職責（一）兒童保健醫生1.負責高危兒童的篩查、評估、管理及隨訪工作，制定個性化的干預措施。2.指導基層醫療衛生機構兒童保健醫生開展高危兒童篩查和管理工作。3.對高危兒童健康管理工作進行質量控制，及時發現問題并提出改進措施。（二）康復治療師1.根據高危兒童的康復需求，制定并實施康復訓練計劃。2.對康復訓練效果進行評估，及時調整康復訓練方案。3.指導家長正確實施家庭康復訓練。（三）心理醫生或心理咨詢師1.對高危兒童進行心理評估，識別心理行為問題。2.為高危兒童及其家長提供心理支持和干預，幫助兒童建立良好的心理狀態和行為習慣。（四）基層醫療衛生機構兒童保健醫生1.負責轄區內高危兒童的初步篩查工作，及時發現可疑高危兒童并轉診。2