先天性膈疝的麻醉處理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉科王英偉陳錫明12先天性膈疝3病例一

新生兒先天性膈疝4病史資料年齡:出生后一天性別:男主訴:產(chǎn)前已診斷為先天性膈疝5出生病史G2P1,GA:37w,C/S出生情況:

體重:2860g

身高:49cm產(chǎn)婦病史:

孕期無(wú)藥物、射線接觸史無(wú)全身性疾患

HBsAg(-);HBeAg(-)6病史GA24周時(shí)

產(chǎn)前超聲左側(cè)先天性膈疝無(wú)羊水過(guò)多羊膜腔穿刺

無(wú)染色體異常7病史擇期C/S，出生后:

哭聲微弱,HR:60~100bpm;肌張力↓;青紫氣管插管,正壓通氣

HR>100bpm

肌張力改善

膚色轉(zhuǎn)紅Apgar評(píng)分:4(1’)8(5’)經(jīng)口插入胃管持續(xù)減壓8病史體檢

舟狀腹;左側(cè)呼吸音↓

腹鳴音↓BP65/45

實(shí)驗(yàn)檢查

HbHctMCVPltPTPTTINR

13.840105320

14.551.41.3

ABG(呼吸機(jī))

PHPCO2PO2HCO3BEK7.33241.8105.622.2-2.94.1心彩超

輕度TR,PFOEKG

RV肥大9胸片1011麻醉1213胸片1415討

論16CDH簡(jiǎn)介17發(fā)生率1:2500出生多為散發(fā)左側(cè)占70-85%流行病學(xué)NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200418病理不限于橫膈肺發(fā)育不良肺泡數(shù)↓支氣管發(fā)育↓肺血管異常(容量↓

肌性成份↑)肺高壓腸旋轉(zhuǎn)不良NelsonTextbookofPediatrics,17thed.,200419合并畸形中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常食道閉鎖臍膨出心血管缺損綜合征:

trisomy21,13,18,

Brachmann-deLange,

Pallister-Killian20膈疝的直接的病理生理:壓迫

肺發(fā)育不良

表面活性物質(zhì)系統(tǒng)功能不全肺泡動(dòng)脈內(nèi)肌化增強(qiáng)

肺高壓重癥者可伴有左心室發(fā)育不良21橫膈缺損:3類型后外側(cè)Bochdalek疝:80%,左側(cè)五倍于右側(cè),缺損最大前側(cè)Morgagni疝:2%食道裂孔疝:18%22CDH處理23產(chǎn)前診斷24產(chǎn)后診斷嚴(yán)重呼吸窘迫舟狀腹縱隔偏移X線2526CXRatBirth2728膈疝293031圍產(chǎn)期治療32處理氣管插管輕柔通氣不要試圖擴(kuò)張發(fā)育不良的肺鼻胃管,動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè),中心靜脈導(dǎo)管AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91533處理正壓通氣PIP

≦25cmH2O導(dǎo)管前SaO2≧85%PaCO245-55mmHg，

pH(>7.35)AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2002;166:911-91534AmJRespirCritlCareMed2002;166:911-91535圍產(chǎn)期治療通氣可允許性高碳酸血癥:“輕柔通氣”避免過(guò)度通氣和氣壓傷氣道峰壓<30cm

H2OHFOV:尚有爭(zhēng)議表面活性物質(zhì)治療:尚有爭(zhēng)議DownardCD.WilsonJM.SeminarsinNeonatology.2003;8:215-21.36圍產(chǎn)期治療HFOV的適應(yīng)癥:使用傳統(tǒng)呼吸器無(wú)效者肺部間質(zhì)性肺氣腫氣胸減少體外循環(huán)的機(jī)會(huì)重度早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥二氧化碳(CO2)移除降低肺部壓力傷害減少慢性肺部疾病37圍產(chǎn)期治療NO吸入

選擇性肺血管擴(kuò)張劑100hr肺動(dòng)脈高壓的密月期?PPHN?CharltonAJ,etal.Anaesthesia1991;46:820–823iNOvs100%O2:無(wú)差異TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup(NINOS).Pediatrics1997;99:838–45超聲監(jiān)測(cè)

PVR!.磷酸二酯酶抑制劑sildenafil，dypiridamole38圍產(chǎn)期治療PaediatricRespiratoryReviews2004;5(SupplA):S277–S28239麻醉處理吸氧去氮麻醉誘導(dǎo)氣道處理監(jiān)測(cè)麻醉維持區(qū)域阻滯肺血管痙攣40吸氧去氮建議吸氧至少60s避免正壓通氣壓力過(guò)高胃在胸腔內(nèi)食管下段括約肌功能不全41麻醉誘導(dǎo)42麻醉誘導(dǎo)方法要求麻醉誘導(dǎo)期平穩(wěn)，保證充分的供氧不用肌松藥清醒插管、淺麻醉+表麻、慢誘導(dǎo)氣管插管自主呼吸,新生兒咽喉反射遲鈍優(yōu)點(diǎn)

膈肌張力↑→疝孔保持收縮狀態(tài)→避免更多的內(nèi)容物疝入胸腔→避免加重呼吸循環(huán)功能障礙缺點(diǎn)清醒插管掙扎、哭鬧、屏氣→氧耗增加，缺氧及迷走刺激時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，心律失常慢誘導(dǎo)氣管插管麻醉深度偏淺→咽喉反射↑→胸腹壓力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏驟停43麻醉誘導(dǎo)方法用肌松藥-快速誘導(dǎo)關(guān)鍵在于要用低潮氣量、低氣道壓和高呼吸頻率快速誘導(dǎo)輔助和控制呼吸環(huán)狀軟骨按壓保證了誘導(dǎo)期充分氧合防止大量氣體被壓入胃腸道→呼吸、循環(huán)意外。44氣道處理琥珀膽堿:

大劑量2-3mg/kg非去極化肌松藥劑量不變,起效較成人快,作用較成人長(zhǎng)45監(jiān)測(cè)SpO2

右手和一側(cè)足

主要監(jiān)測(cè)肺外R-L分流的情況雙腔中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)46麻醉維持中高劑量嗎啡類藥物

循環(huán)功能穩(wěn)定Fentanyl(

15~25

μg/kg)Fentanyl(25~100μg/kg)47區(qū)域阻滯骶管阻滯嗎啡類藥物和非去極化肌松藥劑量↓48肺血管痙攣49麻醉處理小結(jié)保留自主呼吸？

VS快速誘導(dǎo)？仔細(xì)調(diào)控通氣和氧合PaCO2<

40mmHg

PaO2

>100

mmHg避免N2O吸入!以防腸內(nèi)脹氣抑制應(yīng)激反應(yīng):鎮(zhèn)痛藥，肌松藥，控制呼吸區(qū)域阻滯注意肺血管痙攣發(fā)作避免體溫下降50病例二

延發(fā)性先天性膈疝51病史資料年齡:3歲 性別:男 體重：18kg主訴:持續(xù)性續(xù)嘔吐8小時(shí)，伴發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促過(guò)去史：在其新生兒期有反復(fù)發(fā)作的非典型的發(fā)熱的病史體檢：血壓正常，有輕度呼吸困難，左胸壁呼吸音較低直腸溫度為39.2℃。52病史資料實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白15.0g/100ml白細(xì)胞計(jì)數(shù)28.6×109/lpH7.30,堿剩余-9.7mmol/l血清鉀4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l53左側(cè)胸腔大片模糊影縱隔推向右側(cè)545556麻醉57麻醉誘導(dǎo)后，血壓73/52mmHg,心率131/min誘導(dǎo)后14min，患者突發(fā)室顫立即予以心臟按壓，電復(fù)律，補(bǔ)液以及藥物復(fù)蘇，收效甚微5859肺不張滲出6061討

論62多數(shù)先天性膈疝(CDH)在新生兒期發(fā)病延期發(fā)病時(shí)肺已基本發(fā)育完全反復(fù)發(fā)作呼吸困難慢性肺部感染急性呼吸道、消化道癥狀63患兒發(fā)病前沒(méi)有臨床癥狀。呼吸道的異常和胃腸道癥狀，胸片示膈部的陰影能夠明確診斷左側(cè)膈疝。立刻解除被擴(kuò)張的胃部對(duì)胸部的壓迫非常重要插入胃管不能解除壓迫必須馬上采取其他策略直接胸腔切開解除壓迫縱隔炎經(jīng)皮針胃部引流污染胸膜造成積膿肺部損傷造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)64麻醉誘導(dǎo)面罩正壓通氣會(huì)使腹腔臟器膨脹胃內(nèi)容物返流保留自主呼吸的插管很危險(xiǎn)快速插管-安全選擇65胃部擴(kuò)張壓迫大血管引起低氧血癥不同病人放射線檢查