全身性感染與感染性休克菌血癥：細(xì)菌等進(jìn)入血液毒血癥：病原微生物的毒素進(jìn)入血液導(dǎo)致毒性

反應(yīng)敗血癥：病原微生物進(jìn)入血液，導(dǎo)致毒性反應(yīng)膿毒血癥：化膿性細(xì)菌進(jìn)入血液導(dǎo)致毒性反應(yīng)

和遠(yuǎn)處膿腫SIRS的定義systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征：因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)針對(duì)各種嚴(yán)重臨床損害的全身性炎性反應(yīng)1.體溫>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣PaCO2<32mmHg4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L（或未成

熟粒細(xì)胞>10%）Sepsis基本概念SIRS＝？Sepsis＝SIRS+感染源組織灌注不足Severesepsis＝器官功能不全感染性低血壓Septicshock＝sepsisinducedhypotension感染性休克Septicshock感染導(dǎo)致的休克Sepsis+感染性低血壓感染性低血壓=Sepsisinducedhypotension

無其他低血壓原因時(shí)：

收縮壓﹤90mmHg

或MAP﹤70mmHg

或收縮壓降低幅度﹥40mmHgSeveresepsis發(fā)生率與死亡率高拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SurvivingSepsisCampaign）

2002年巴塞羅那宣言

2004年SSC治療指南

2008年SSC治療指南

2012年SSC治療指南證據(jù)等級(jí)A隨機(jī)對(duì)照研究B欠完善的隨機(jī)對(duì)照研究或高質(zhì)量的觀察性研究C完善的觀察性研究D病例報(bào)道或?qū)＜乙庖娡扑]級(jí)別：1-推薦(recommend)2-建議(suggest)SSC08指南初始復(fù)蘇感染診斷抗生素治療感染源控制液體治療縮血管藥應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用皮質(zhì)醇激素應(yīng)用人重組活化蛋白C血制品的使用ALI/ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鈉治療預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防應(yīng)激性潰瘍考慮支持治療兒科感染性休克體循環(huán)阻力降低及靜脈血管床開放血管擴(kuò)張性休克（vasodilatoryshock）高排低阻型休克暖休克高動(dòng)力型休克分布性休克毛細(xì)血管滲漏嚴(yán)重組織水腫感染性休克-休克發(fā)病機(jī)理低血容量性(hypovolemic)絕對(duì)低血容量--毛細(xì)血管滲漏相對(duì)低血容量--血管擴(kuò)張分布性(distributive)大血管性--內(nèi)臟血流減少微血管性--分流心源性(cardiogenic)心肌收縮力降低阻塞性(obstructive)肺毛細(xì)血管阻力增加細(xì)胞毒性(cytotoxic)氧供正常，細(xì)胞無法利用靜脈血管床容量極大PeitzmanAB,etal.Hemorrhagicshock.CurrentProblemsinSurgery.1995;32:927液體復(fù)蘇的重要性早期常以嚴(yán)重血容量不足為特征絕對(duì)血容量不足：內(nèi)源性或外源性丟失的結(jié)果內(nèi)源性：組織水腫、腹膜炎（第三間隙液體阻隔）外源性：腹瀉、出汗相對(duì)血容量不足與分布異常性相關(guān)：血管床擴(kuò)張，血液聚集于外周主要血流動(dòng)力學(xué)異常外周血管擴(kuò)張液體復(fù)蘇血流異常分布縮血管藥治療心肌功能障礙正性肌力藥治療初始復(fù)蘇推薦對(duì)感染導(dǎo)致的休克患者制定復(fù)蘇方案，感染導(dǎo)致的休克定義為組織低灌注，包括初始液體挑戰(zhàn)后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L復(fù)蘇方案應(yīng)在確認(rèn)組織低灌注存在后盡早執(zhí)行，不應(yīng)因患者尚未進(jìn)入ICU而延遲在最初6小時(shí)內(nèi)感染導(dǎo)致的低灌注復(fù)蘇目標(biāo)包括以下幾點(diǎn)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）推薦級(jí)別1C初始復(fù)蘇液體治療（2012）推薦使用晶體液進(jìn)行嚴(yán)重感染的初始液體復(fù)蘇（1A）建議在嚴(yán)重感染和感染性休克的初始液體復(fù)蘇過程中加用白蛋白（2B）反對(duì)使用分子量＞200和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉（1B）液體治療對(duì)懷疑存在低血容量的感染導(dǎo)致的組織低灌注患者推薦進(jìn)行開始≥1000ml晶體液的液體挑戰(zhàn)，即在第一個(gè)4-6小時(shí)內(nèi)輸注至少30ml/kg的晶體液。有些患者可能需要更多的液體量和輸注速度（1B）只要?jiǎng)討B(tài)的（△BP、心搏量變異率等）或靜態(tài)的（動(dòng)脈壓、心率）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)繼續(xù)改善，推薦使用增加液體劑量的方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)（1C）EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療EarlyGoal-DirectedTherapy,EGDT概念來源于2001年Rivers的RCT目標(biāo)——提高心輸出量和組織氧供時(shí)限——早期6小時(shí)內(nèi)2004年開始寫入嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南River’s研究研究類型：單盲、單中心RCT研究對(duì)象符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)并合并有低血壓和乳酸堆積的患者分組EGDT組：130例標(biāo)準(zhǔn)治療組：133例6小時(shí)內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混

合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%早期目標(biāo)指向治療（EGDT）RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;3451368-77SaO2≥90%動(dòng)脈血氧飽和度SpO2≥90%脈搏血氧飽和度ScO2≥70%中心靜脈血氧飽和度SvO2≥65%混合靜脈血氧飽和度組織攝取利用氧EGDT-降低病死率RR=0.580.580.67P=0.010.010.03RiversE,et.al.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEJM2001;3451368-77EGDT-降低病死率嚴(yán)重sepsis和感染性休克的早期目標(biāo)指向治療：概念、爭論及目前發(fā)現(xiàn)14個(gè)中心，執(zhí)行EGDT前后的病死率總病例數(shù)1298平均病死率：執(zhí)行EGDT前44.8±7.8%（55.0～29.3%）執(zhí)行EGDT后24.5±5.5%（33.0～18.2%）OteroRM,NguyenHB,HuangDT,etal;EarlyGoal-DirectedTherapyinSevereSepsisandSepticshockRevisited:Concepts,Controversies,andContemporayFindings.Chest.2006;130:1579-1595主要終點(diǎn)為1年病死率：

EGDT前39/79（49%），EGDT后77/206（37%）（相差12%；P=0.04）EGDT-降低病死率Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearly-goaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy.CriticalCare2009,12:R167急診科早期目標(biāo)指向治療程序治療嚴(yán)重Sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究對(duì)EGDT的質(zhì)疑--CVP6小時(shí)內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg

平均動(dòng)脈壓（MAP）：≥65mmHg

尿量：≥0.5ml/kg·hr

中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%，或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2011：39（2）259-265感染性休克患者的液體復(fù)蘇：液體正平衡和CVP升高與病死率增加相關(guān)778名感染性休克患者回顧分析開始復(fù)蘇后12小時(shí)、4天的液體平衡、CVP與28天病死率的關(guān)系對(duì)EGDT的質(zhì)疑液體正平衡與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2011：39（2）259-265CVP升高與高病死率相關(guān)Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2011：39（2）259-265CVP與容量的相關(guān)性12h內(nèi)相關(guān)性好，此后相關(guān)性差Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2011：39（2）259-265結(jié)論：感染性休克復(fù)蘇早期或累積4天更多液體正平衡與病死率風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)感染性休克12h內(nèi)，CVP可以用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，此后是不可靠的VASST研究表明，12h液體正平衡約3L存活最好Boyd,JohnH;Forbes,etal.Fluidresuscitationinsepticshock：apositivefluidbalanceandelevatedcentralvenouspressureareassociatedwithincreasedmortality.CriticalCareMedicine，

2011：39（2）259-265對(duì)EGDT的質(zhì)疑—輸液量大型臨床病例總結(jié)：累積液體平衡與急性肺損傷結(jié)局的相關(guān)液體正平衡與不良結(jié)局相關(guān)ALI第4天的液體負(fù)平衡與死亡率顯著降低相關(guān)AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35更多液體正平衡增加病死率AndrewL.Rosenberg,RonaldE.Dechert,PaulineK.Park,RobertH.BartlettandNIHNHLBIARDSNetwork;JIntensiveCareMed2009;24:35不同液體管理與死亡率MurphyCV,SchrammGE,DohertyJA,etal.Theimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshock.Chest2009;136;102-109繼發(fā)于感染性休克的ALI液體管理的重要性關(guān)于液體治療感染性休克常常存在嚴(yán)重的容量缺乏早期充分的液體復(fù)蘇極為重要對(duì)已完成容量復(fù)蘇者（resuscitated），應(yīng)該采取保守性液體治療策略因人因時(shí)而異，個(gè)體化處理測量血乳酸嚴(yán)重sepsis或感染性休克患者由于組織低灌注導(dǎo)致的無氧代謝，組織中乳酸堆積感染性休克患者血乳酸水平升高，預(yù)示不良結(jié)局，尤其是持續(xù)高水平者血乳酸水平的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于氧代謝參數(shù)對(duì)尚無低血壓但有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，乳酸水平對(duì)鑒別組織低灌注甚為重要SerumlactateisassociatedwithmortalityinseveresepsisindependentoforganfailureandshockCritCareMed2009;37:1670血清乳酸與severesepsis的病死率相關(guān)，無論有無器官衰竭和休克單中心cohortstudy,2005-2007，教學(xué)醫(yī)院830例進(jìn)入急診科的成人severesepsis患者進(jìn)入急診科的初次血乳酸水平與病死率相關(guān)

（無論患者有否器官功能障礙和休克）感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持外周血管擴(kuò)張血流異常分布心肌功能障礙液體復(fù)蘇縮血管治療正性肌力治療血管活性藥物的使用感染性休克—縮血管藥物指征經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍不能恢復(fù)足夠動(dòng)脈血壓和器官灌注壓的患者容量復(fù)蘇過程中發(fā)生危及生命的低血壓，需短期用縮血管藥提高血壓，以維持生命和保持灌注SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CriticalCareMedicine,2004低血壓與病死率相關(guān)Sepsis早期動(dòng)脈血壓和結(jié)局274例sepsis患者入ICU后24小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血壓與病死率的關(guān)系DünserMW,etal.Arterialbloodpressureduringearlysepsisandoutcome.IntensiveCareMed.2009使用血管活性藥的理由MAP低于某臨界水平時(shí)，器官組織血管床的自主調(diào)節(jié)功能喪失，組織灌注呈線性依賴于血壓必須應(yīng)用縮血管藥至少保持低限血壓，以便維持器官的基本血流，保證灌注保持MAP水平高于生命器官自主調(diào)節(jié)閾值MAP維持在60-120mmHg時(shí)，重要生命器官的血流灌注可保持恒定MAP低于60mmHg，可能發(fā)生血流灌注低下SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.

CriticalCareMedicine,2004自主調(diào)節(jié)機(jī)制—腦腦血液量MAP(mmHg)60100慢性高血壓患者自主調(diào)節(jié)機(jī)制—腎縮血管治療的目標(biāo)血壓SSCguidelines:2008建議維持MAP≥65mmHg(1C)研究表明MAP從65→75→85mmHg氧供、全身性或局部血流灌注沒有顯著性差別SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed.2008縮血管藥不能代替灌注不能放棄積極的液體復(fù)蘇將血壓水平與其他灌注標(biāo)志結(jié)合考慮臨床征象：少尿、意識(shí)模糊、毛細(xì)血管充盈延遲、皮膚厥冷檢測指標(biāo)：血乳酸、SVO2…..盡可能低劑量，盡可能早撤除休克血流動(dòng)力學(xué)治療的終極目的是恢復(fù)有效的組織灌注和正常的細(xì)胞代謝血管活性藥分類腎上腺素去甲腎上腺素酪氨酸CH2CH2NH2苯腎上腺素藥物作用受體α1α2β1β2多巴胺受體多巴酚丁胺++++++++---多巴胺++/+++?++++++++++腎上腺素+++++++++++++++---去甲腎上腺素++++++++++/++---苯腎上腺素++/++++?------OvergaardCB,etal.InotropesandVasopressorsReviewofPhysiologyandClinicalUseinCardiovascularDisease.Circulation.2008αβFriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005FriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005FriedrichJO,etal.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005SSCguidelines:2008SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed.2008去甲腎上腺素藥理作用:強(qiáng)興奮

受體，弱興奮

受體臨床效應(yīng)：強(qiáng)烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應(yīng)用指征：SVRI明顯降低的感染性休克用去甲腎上腺素為血流動(dòng)力學(xué)支持的一部分，與良好結(jié)局強(qiáng)烈相關(guān)住院死亡率去甲腎上腺素62%

其他縮血管藥82%(P＜0.001)縮血管藥-去甲腎上腺素Effectofnorepinephrineontheoutcomeofsepticshock.MartinC.etal.CritCareMed20002(8):2758-65去甲腎上腺素輸注前后的尿量變化縮血管藥-去甲腎上腺素Renaleffectofnorepinephrineinsepticandnonsepticpatients.AlbaneseJ.etal.Chest2004;126:534-539肌酐清除率變化縮血管藥-去甲腎上腺素Renaleffectofnorepinephrineinsepticandnonsepticpatients.AlbaneseJ.etal.Chest2004;126:534-539病死率結(jié)論：28天病死率：無顯著差別不良事件發(fā)生率靜脈輸注0.04U/min血管加壓素持續(xù)維持24小時(shí)WgCdrRMSharma,etal.EffectsofLowDoseVasopressininCatecholamineResistantSepticShock.MJAFI2008WgCdrRMSharma,etal.EffectsofLowDoseVasopressininCatecholamineResistantSepticShock.MJAFI2008SSCguidelines:2012SSCguidelines:2012抗感染治療（SSC-2008指南）推薦及早使用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)（1B）嚴(yán)重感染尚未休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)（1C）開始靜脈使用抗生素治療，此前留取培養(yǎng)標(biāo)本有效抗生素給藥啟動(dòng)時(shí)間與死亡率Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock

感染性休克患者啟用有效抗生素治療前低血壓時(shí)間是患者存活的重要決定因素CriticalCareMedicine:2006;34(6):1589-1596給藥時(shí)間(h)0.5123456存活率(%)82.777.2……………………42使用抗生素前留取血培養(yǎng)標(biāo)本

早期充分經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素覆蓋提高存活率及時(shí)獲得致病菌結(jié)果避免抗生素使用不當(dāng)或者長時(shí)間廣譜導(dǎo)致耐藥感染診斷為了完善病原微生物的鑒別，只要不會(huì)推遲抗生素治療（＞45min），推薦在進(jìn)行抗感染治療前至少留取2個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本，其中至少包括1個(gè)經(jīng)皮膚穿刺抽血標(biāo)本和1個(gè)經(jīng)血管通道抽血標(biāo)本，除非血管通路建立＜48小時(shí)（1C）感染診斷建議使用1,3-β-葡聚糖試驗(yàn)（2B）和抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)用于診斷侵襲性真菌感染（2C）推薦床邊進(jìn)行影像學(xué)檢查（1C）抗感染治療當(dāng)沒有感染的臨床證據(jù)時(shí)，建議檢測降鈣素原（PCT）水平幫助臨床醫(yī)生停止抗生素使用（2C）控制感染源對(duì)某些解剖學(xué)上存在的特殊感染，如壞死的軟組織感染、腹膜炎并發(fā)腹腔感染、膽管炎、腸壞死等，推薦需要考慮盡快尋找、診斷并清除病灶以緊急控制感染源，必要時(shí)在確診后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行外科引流（1C）預(yù)防感染建議使用SOD和SDD的方法以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，這種控制感染的方法在其被證明有效的醫(yī)療單位可以繼續(xù)進(jìn)行（2B）血糖控制推薦對(duì)嚴(yán)重Sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，連續(xù)2次血糖＞180mg/dl時(shí)開始使用胰島素血糖管理目標(biāo)應(yīng)上限應(yīng)為≤180mg/dl，而不是≤110mg/dl（1A）血液制品管理當(dāng)組織低灌注已得到解決，HB<7.0g/dl，考慮輸注紅細(xì)胞維持（1B）但排除以下事件，如心肌缺血（或其他相關(guān)的心臟疾病）、嚴(yán)重的低氧血癥、急性失血，或乳酸堆積紅細(xì)胞輸注目標(biāo)：7.0—9.0g/dl皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用后可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成年感染性休克患者不建議靜脈使用皮質(zhì)醇激素。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦使用200mg/day的氫化可的松持續(xù)靜脈泵入（2C）對(duì)需要使用皮質(zhì)醇激素的成年患者不建議進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)建議感染性休克患者使用氫化可的松而非其他皮質(zhì)醇激素（2B），另外推薦單用氫化可的松而非聯(lián)用氟氫可的松（1B）膿毒癥導(dǎo)致ARDS的機(jī)械通氣推薦使用6ml/kg的目標(biāo)潮氣量，根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求在兼顧平臺(tái)壓前提下可有所例外（1A）推薦對(duì)ARDS患者測量平臺(tái)壓，被動(dòng)充氣患者的平臺(tái)壓上限應(yīng)≤30cmH2O（1B）建議對(duì)更為嚴(yán)重的ARDS患者在給定FiO2下用更高的PEEP（2C）建議對(duì)嚴(yán)重的頑固性低氧血癥患者采用肺復(fù)張手法（2C）建議對(duì)嚴(yán)重ARDS患者肺復(fù)張后PaO2/FiO2＜100時(shí)采取俯臥位（2C）膿毒癥導(dǎo)致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松無ARDS的患者應(yīng)避免使用肌松劑，以免停藥后肌松效應(yīng)延遲。如果必須使用肌松劑，不管間斷給藥還是持續(xù)輸注，應(yīng)監(jiān)測肌松深度（1C）建議對(duì)嚴(yán)重Sepsis誘導(dǎo)的ARDS早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯≤48小時(shí)（2C）腎臟替代治療建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且確有AKI（無尿或少尿）的Sepsis患者進(jìn)行CRRT治療以維持液體平衡，而不是使用間斷透析。碳酸氫鹽治療低灌注所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少升壓藥使用（1B）深靜脈血栓的預(yù)防推薦對(duì)嚴(yán)重Sepsis患者每日皮下注射低分子肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成（1B，對(duì)比每日注射兩次小劑量普通肝素）無法獲得低分子肝素時(shí)推薦使用低劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素預(yù)防（1B）如無禁忌（如下肢遠(yuǎn)端血管不佳或創(chuàng)傷等），建議對(duì)嚴(yán)重Sepsis患者采取藥物與間斷充氣設(shè)備進(jìn)行DVT預(yù)防（2C）推薦對(duì)使用肝素有禁忌（如血小板減少癥、凝血病、活動(dòng)性出血、近期顱內(nèi)出血等）的Sepsis患者使用機(jī)械性預(yù)防，如加壓彈力襪、間斷加壓裝置等，除非也有禁忌癥（1B、1C）深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防推薦對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重Sepsis或感染性休克患者使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）建議使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，優(yōu)于H2受體拮抗劑（2C）治療目標(biāo)與預(yù)后溝通推薦與患者及家屬溝通治療目標(biāo)、達(dá)標(biāo)預(yù)期及預(yù)后水平等問題（1B）推薦上述溝通在適當(dāng)時(shí)與姑息治療原則、臨終關(guān)懷治療計(jì)劃整合列入治療計(jì)劃（1B）如果可行，建議根據(jù)不同的文化背景對(duì)治療目標(biāo)盡早明確，不應(yīng)遲于72小時(shí)（2C）改善膿毒癥患者預(yù)后的集束化治療兩個(gè)復(fù)蘇bundle：大量數(shù)據(jù)分析確認(rèn)早期診斷和復(fù)蘇的重要性初始復(fù)蘇bundle：一旦確認(rèn)患者存在嚴(yán)重Sepsis或感染性休克立即進(jìn)行感染性休克bundle：感染性休克患者立即啟動(dòng)并在6小時(shí)內(nèi)完成沿用以前的bundleSSCBUNDLES20086小時(shí)復(fù)蘇bundle測量血乳酸應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)應(yīng)用廣譜抗生素（急診3h內(nèi)、非急診1h內(nèi)）若低血壓或/和血乳酸﹥4mmol/L輸晶體液，初始至少20ml/kg，或相當(dāng)容量的其他液體

初始輸液無反應(yīng)者應(yīng)用縮血管藥維持MAP

﹥65mmHg液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸﹥4mmol/L

使CVP﹥8mmHg

達(dá)到ScvO2﹥70%，或S