認識肺栓塞的臨床體現，提高對肺栓塞的警惕性1.為何要重視肺栓塞常見發病急漏診率(70%)和誤診率(79%)極高及時治療可大大減少病死率和致殘程度與否及時診斷與接診醫生的頭腦中與否有這根弦有很大關系，也與接診醫生能否對的識別肺栓塞有很大關系。2.名詞與定義

1、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）2、肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，一般所稱PE即指PTE。3、肺梗死（PI，pulmonaryinfarction）4、深靜脈血栓形成（DVT，deepvenousthrombosis）PTE常為DVT的并發癥。5、PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE，venousthromboembolism），為VTE的二種類別。3.名詞與定義大塊肺栓塞（massivePE)：栓塞2個肺葉或以上者，或不不小于2個肺葉伴血壓下降者，（收縮壓<90mmHg或下降>40mmHg/15min以上）非大塊肺栓塞（non-MPE）、次大塊肺栓塞（submassivePE）：出現右室功能減退，未出現血液動力學變化。肺動脈血栓形成(insitupulmonarythrombosis)：肺動脈原位血栓形成。4.臨床體現：五個癥候群猝死：發病急驟于2小時內死亡。11%。急性肺心病：忽然呼吸困難，瀕死感、紫紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，栓塞2個肺葉或以上。肺梗死：忽然呼吸困難，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對較小，可伴不明原因的暈厥、胸悶。慢性反復性肺血栓栓塞：起病緩慢，發現較晚，以重癥肺動脈高壓和右心功能不全為重要體現。輕者可以無癥狀或輕微癥狀，重者可以休克、猝死。能否從諸多的臨床癥狀譜中識別并找到肺栓塞的根據，是對的診斷、防止誤診、漏診的前提。5.臨床表現：常見癥狀根據國內外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征的特點及其出現的比率。1、呼吸困難及氣促（80%－90%）：是最常見的癥狀，尤以活動后明顯，常體現為勞力性呼吸困難；重視呼吸困難的鑒別診斷，這正是對的診斷或誤診的起點與勞力性心絞痛的鑒別：勞力性呼吸困難在活動中出現呼吸困難時，多可以通過放慢速度繼續上樓或行走，然后大口呼吸；而勞力性心絞痛則否則，在出現呼吸困難時必須立即停止活動，不伴呼吸深快，癥狀緩和后才能繼續活動。與心功能不全呼吸困難的鑒別：其呼吸困難的程度不完全與勞力有關，可在睡眠中發作，與飽餐、精神緊張有關。注意在給病人診斷了“肺炎、冠心病”時，注意能否解釋患者的癥狀，其癥狀與所下診斷的疾病嚴重程度與否匹配。6.臨床表現：常見癥狀2、胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%－70%，提醒肺梗死），或心絞痛樣疼痛（4%－12%，提醒較大的栓子）；提醒：對于經典的心絞痛樣的疼痛伴有心電圖的變化，也不能完全排除肺栓塞。3、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）：與內出血、重度哮喘發作、張力性氣胸、縱隔氣腫、心肌梗死、過度換氣綜合征、癔病等鑒別。7.臨床表現：常見癥狀4、咯血（11%－30%）：常為小量咯血，大咯血少見。提醒肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小時內發生，初為鮮紅，數后來為暗紅。慢性栓塞性肺動脈高壓的咯血可以是鮮紅、大量，血液多來自支氣管粘膜下的支氣管動脈系統代償性擴張破裂出血。5、咳嗽（20%－37%）；干咳常見，偶有少許白痰，9%的患者伴有喘息。6、暈厥（11%－20%）：因大塊肺栓塞引起腦供血局限性。可為PTE的唯一或首發癥狀；7、心悸（10%—18%）：與心臟聽診相結合，對的評估其臨床價值。8、腹痛：其發生與膈肌受刺激或腸缺血有關。也可發生腰痛。

需注意臨床上出現所謂“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者局限性30%（28%）8.深靜脈血栓形成的危險原因創傷、骨折：15%并發肺栓塞惡性腫瘤：尸檢腫瘤發生肺栓塞在15%以上手術后、長期臥床不活動、肥胖癥、妊娠期婦女或口服避孕藥婦女，制動過度（不合適的長期臥床、長途乘車或飛機）下肢靜脈病變（血栓性靜脈炎、靜脈曲張）、某些疾病：血液病（如：真性紅細胞增多癥）、膠元病（白塞病、SLE）、代謝病（糖尿病）、脫水、靜脈插管等。年齡與性別：50~60歲年齡段最多見，20~39歲女性深靜脈血栓病的發病比同齡男性高10倍。

應加強防止和及時識別DVT和PTE的意識。9.臨床體現：體征1、呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20

次/分，是最常見的體征2、心動過速（30%－40%）；Ｐ２亢強或伴分裂3、血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克4、紫紺（11%—16%）；5、發熱（43%）：多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱（7%）；無畏寒，不伴有其他系統器官癥狀，常在不經意間發現體溫增高。

10.臨床體現：體征6、頸靜脈充盈或搏動（12%）；7、肺部可聞及哮鳴音（5%）和/或細濕羅音（18%—51%），偶可聞及血管雜音；

8、胸腔積液的對應體征（24%～30%）

9、肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區收縮期雜音。11.深靜脈血栓的癥狀與體征在注意PTE的有關癥狀和體征并考慮PTE診斷的同步，要注意發現與否存在DVT，尤其是下肢DVT。下肢DVT重要體現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素從容、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。在臏韌帶下方10~15cm左右小腿最粗處測量周徑，兩側相差>1cm故意義。12.13.PTE臨床體現---病理生理

三個臨床癥候群（1）

PTE及肺梗死癥候群：病理生理基礎：肺V/Q失調、氣道痙攣、肺萎陷、肺梗死、胸膜變化臨床體現：突發呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液14.PTE臨床體現---病理生理

三個臨床癥候群（2）肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎：肺動脈壓力升高、右室后負荷增長臨床體現：頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、右心擴張、P2＞A2、三尖瓣收縮期返流雜音等15.PTE臨床體現---病理生理

三個臨床癥候群（3）

體循環低灌注癥候群病理生理基礎：CO下降、左室功能不全臨床體現：暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、甚至猝死16.Non－massivePTE重要臨床體現

胸膜炎樣胸痛，也許伴胸膜摩擦音淺快呼吸可有咯血發熱常見影像：實變和滲出17.病例1有明確的危險原因，臨床過程經典的肺栓塞。女患，57歲，左股骨頸骨折術后第13天忽然出現胸悶、呼吸困難。18.19.20.21.22.23.24.25.26.不易被忽視的危險原因：近期創傷、手術、腦卒中、骨折、靜脈炎和下肢靜脈曲張、近期經靜脈操作史、長期臥床、惡性腫瘤；輕易忽視的內科疾病：充血性心力衰竭、風濕性心臟病、急性心梗、COPD急性加重、腎病綜合征；輕易忽視的臨床狀況：肥胖、高齡、口服避孕藥、長途旅行、過度鍛煉致肌肉血管內皮損傷等。27.病例2以呼吸困難、低血壓、腹痛為重要癥狀，有慢性支氣管炎的病史。女患，64歲。28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.病例3誤診為冠心病長達。男患，47歲。42.因間斷痰中帶血，活動后胸悶、氣促3年，加重7天入院。患者自（1989年冬季）前生氣后突感后背脹痛，發作性胸悶，夜間開始出現痰中帶血絲，有時有少許血塊，到某大醫院就診，考慮上呼吸道感染，經8天觀測、治療，排除肺結核、支氣管擴張和肺癌，癥狀好轉出院。出院后未作任何治療，次年（1990年）的夏季，無明顯誘因在右下肢的內側出現一腫、痛的包塊，到某大醫院就診，考慮為下肢靜脈曲張，間斷服用中藥，偶有下肢疼痛、酸脹和麻木，行走后明顯，冬季曾加重，持續到第三年冬季（1991年），病情時好時壞，。病史簡介43.病史簡介前（1992年初）勞累后右下肢忽然劇烈疼痛，顏色變青紫，活動受限，到某大醫院住院，診斷為下肢深靜脈血栓，經限制活動，臥床休息，住院40天，靜脈輸液、服用中藥等治療，癥狀好轉。44.病史簡介出院后間斷服中藥維持，于8年（1995年4月）前因與他人有糾紛，打架后右下肢腫脹，酸痛明顯，后出現胸痛，活動后感胸悶、氣促，喘憋，平路行走尚可，爬三層樓即感憋喘，在家曾輸液（消炎藥物）半月余，病癥持續2個月未見明顯好轉。因出現咯血，痰中帶血絲10天，活動后咳嗽，痰中血絲變為鮮血塊，白天幾乎每口均有，不得已到醫院就診，45.病史簡介在醫院門口下車時忽然劇烈胸痛，大汗，面色蒼白，血壓減少，持續約十幾分鐘，直接住院，查體：T36.5℃，P125次/分，R24次分，BP90/75mmHg，一般狀況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔馬律，P2亢進，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。因心電圖V1～V4T波倒置明顯，考慮心肌缺血，急性肺原性心臟病，雙下肢靜脈炎。46.濟南市中心醫院超聲檢查匯報單

超聲號：住院號：161635姓名：韓XX性別：男年齡：36歲身高：172cm體重：68kg檢查部位：心臟臨床診斷：急性肺原性心臟病科別：某保健病房超聲測量：AO31mmLA29mmLV44mmIVS10mmLVPW9mmRV45mmRA46mmEF56％超聲所見：右房、右室內徑加寬，余心臟各腔內徑均在正常范圍，積極脈內徑正常。各瓣膜回聲、形態未見明顯異常，啟閉正常。室間隔、左室后壁厚度、回聲及動度可，左室前壁增厚，運動幅度可。CDFI：三尖瓣可探及返流信號，E/A>1。超聲提醒：1、右心容量負荷過重2、三尖瓣返流檢查時間：1995-04-1947.病史簡介用擴冠、營養心肌和抗炎藥物治療，中間用肝素鈉6250u每日靜點一次，共用7天，不再咯血，住院46天好轉出院。住院期間未再發作胸痛，病人出院后一直認為自己有心臟病，堅持服用養心氏、心血康、腸溶阿斯匹林等藥物，平常生活不受限制，但爬樓到二層即感憋喘，心慌。48.病史簡介自1999年至11月，因勞累、生氣后又出現咯血2次，為痰中帶血塊，咳嗽、活動后憋喘，無胸痛，感活動后胸悶、憋喘較前加重，有時夜間平躺時感心煩、胸悶，有時感房間內空氣稀薄，喘不動氣，但平常的工作和生活尚不受影響，曾拍過胸部CT（未加強），未發現異常，仍按心臟病打針、服藥。49.病史簡介12月因生氣后再次出現咯血，為痰中帶血塊，無胸痛，活動后氣促、憋喘，初次到呼吸科住院（住院號：248529），查體：T36.5℃，P86次/分，R20次分，BP90/75mmHg，一般狀況可，口唇無紫紺，無杵狀趾肢。雙肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢進，心界不大，腹平軟，無壓痛和反跳痛，雙下肢輕度浮腫。50.51.52.53.54.肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性，要善于從臨床征群中發現問題——腦中有“弦”需及時做必要輔助檢查55.試驗室檢查和輔助檢查PTE動脈血氣分析心電圖＋臨床體現胸部X線平片臨床也許性評估超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA確定診斷價值磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）56.D-二聚體和P（A-a）O2對于排除診斷PE更有臨床意義兩個指標均正常—100%排除PE；?D-二聚體正常，P（A-a）O2升高—肺疾病與栓塞無關；?D-二聚體升高，P（A-a）O2正常—栓塞在肺外；?D-二聚體和P（A-a）O2均升高—診斷PE謹慎，許多肺疾病和60歲以上健康人多可有兩者輕度升高。57.膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴大58.59.臨床懷疑急性肺栓塞

病史、體檢、ECG、UCG

、化驗D-Dimer

CTPA

明確診斷正常可疑（疑難）

治療停止造影

60.2134569107812345781096肺動脈CTPA

檢查

看到管腔及腔內構造，實現CT對肺動脈的檢查措施：SCTMSCTEBCT1，橫斷解剖：2，掃描速度：<1s3,三維重建 肺動脈CT解剖61.肺栓塞CTPA

征象新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內血栓膨松樣充盈缺損62.軌道征63.肺栓塞CTPA

征像慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小64.65.左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸66.肺栓塞CTPA診斷評價敏感性90—97%特異性89—96%定位診斷精確率達94%，CT對亞分段如下栓塞不敏感（6%）CT可對的作出肺栓塞鑒別（陰性成果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查措施（一小時內做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;預后及治療后隨訪，屬無創檢查。67.肺栓塞肺動脈造影診斷評價敏感性96%特異性達98％，金原則造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動力學資料有創性，并發癥2－4.5%,死亡率0.5%68.右肺動脈造影正常影像血管阻塞、截斷或枯枝現象69.深靜脈血栓的輔助檢查DVT的輔助檢查——與PTE檢查同步進行靜脈超聲檢查有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%，DVT的首選，一般可明確診斷，一次陰性不能完全排除DVT，應5~7天后復查CTV放射性核素靜脈造影MRV肢體阻抗容積圖（IPG）X-線靜脈造影“金原則”，合用于無創檢查不能確定診斷70.CTV71.CTV長處和缺陷長處診斷急性、慢性DVT；提高VTE的診斷率；有助于與非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鑒別診斷；評價下腔靜脈濾網。CTV缺陷放射劑量增大