上消化道出血的護理查房疾病介紹概念

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等部位的出血。胃空腸吻合術后（畢Ⅱ式）的空腸病變所致的出血亦屬此范圍。上消化道大量出血一般指在數小時內的失血量超過l000ml或循環血容量的20%，其主要臨床表現為嘔血和（或）黑便外，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。這是臨床常見的急癥。

臨床表現

消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，還與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯系。臨床表現一、嘔血與黑便

上消化道出血特征性表現。

出血部位在幽門以上者常伴有嘔血，嘔血一般為棕褐色，呈咖啡渣樣；

出血部位在幽門以下者多數只表現為黑便，黑變成柏油樣；二、失血性周圍循環衰竭大量出血由于循環血容量迅速減少而導致失血性周圍循環衰竭；病員可有頭暈、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙及便后立起時暈厥等癥狀，甚至呈休克狀態。臨床表現三、貧血

上消化道大量出血均有失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后體液平衡狀態等因素。四、發熱上消化道出血后，多數病人在24小時內出現低熱，持續3-5天降至正常。五、氮質血癥上消化道大出血后，血液中蛋白質代謝產物在腸道被大量吸收，同時大出血致周圍循環衰竭、心輸出量不足，腎血流量及腎小球濾過率降低，導致血中尿素氮濃度升高，造成腸源性氮質血癥，易誘發肝硬化病人出現肝性腦病。輔助檢查1.實驗室檢查測定紅細胞、白細胞和血小板計數，血紅蛋白濃度、腎功能等有助于估計出血量及有無活動性出血。大便潛血陽性提示每日出血量在5ml以上。2.胃鏡檢查（首選檢查方法）出血后24～48小時內可以直接觀察出血部位，明確病因，同時對出血灶進行止血。3.X線鋇劑檢查適用于胃鏡檢查禁忌癥。對胃鏡檢查出血原因不明，懷疑病變在十二指腸降段以下有特殊診斷價值。治療一、一般搶救措施需臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時誤吸血液進入氣管引起窒息。二、積極補充血容量立即建立靜脈，迅速補充血容量，輸液開始宜快，可用生理鹽水、林格液、右旋糖酐、代血漿，必要時及緊急輸血，以恢復有效血容量，保持血紅蛋白在90-100g/L為佳。肝硬化病人需輸新鮮血，庫血含氨多易誘發肝性腦病。治療三、止血措施1.藥物治療(1)胃內灌注冰去甲腎上腺素：適用胃、十二指腸出血。(2)垂體后葉素(即血管加壓素)：適用食管靜脈曲張破裂出血，對消化性潰瘍，急性胃黏膜損害也有止血作用。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓孕婦禁用。(3)西咪替丁(甲氰咪呱)：靜脈滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上藥物均為H2受體阻斷劑;可抑制胃酸分泌。奧美拉唑為質子泵抑制劑，減少胃酸分泌，上述藥物適用于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血。(4)生長抑素：可減少內臟血流量30%—40%，對上消化道出血止血效果較好，臨床多用于食管胃底靜脈曲張出血。治療2.三腔氣囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血，且為目前有效止血措施。經鼻腔插入三腔管，進入胃內后使管端氣囊充氣，然后向外牽拉，以達到壓迫胃底曲張靜脈。此時再充氣位于食管下段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。3.內鏡直視下止血。4.手術治療。

內科治療不能止血者，適于手術治療。5.介入治療病情介紹患者：李傳貴

性別：男年齡：66歲床號：42床入院日期：2016-10-10主訴：腹痛伴黑便1+天診斷：1、上消化道出血2、失血性貧血3、失血性休克4、高血壓病2級極高危病史現病史：入院前1+天患者無明顯誘因出現腹痛，伴黑便，無惡心、嘔吐、嘔血，無畏寒、發熱，無肛門停止排氣排便，無黑朦、暈厥，無心悸、胸悶、胸痛，無頭暈、頭痛，無偏身感覺障礙，無咳嗽、咳痰，無尿頻尿痛，患者無原因重視，今日患者再次解黑便一次，為進一步治療到我院門診就診，門診以“消化道出血”收入我科，患者患病以來精神差，大便如上述，小便未見異常，體重無明顯變化。既往史：患者曾行顱腦手術；有高血壓病病史4+年，近期未服用降壓藥物治療。血壓最高達160/？mmhg。患者未檢測血壓情況。輔助檢查10-10入院心電圖示：竇性心律，心率99次/分。查血常規查血常規，大便常規

及隱血、肝腎功、電解質等相關檢查。血常規Hb：g/Lg/l，PLT：*10^9/l10-11腹部CT提示：升結腸腸壁稍顯腫脹，盲腸壁稍顯增厚，請結合增強掃描及腸鏡除外腫瘤性病變，膽囊結石，腹盆腔少量積液，肝臟、脾臟、胰腺未見確切異常。10-12肝功示：ALB：18.1g/L。轉氨酶未見異常。復查腎功示：尿素：15mmol/L。電解質示：CA：1.1mmol/L。輸血前檢查未見異常。復查血常規示：Hb：79g/Lg/l，PLT：52*10^9/l.10-14患者胃鏡提示胃竇部小彎側可見直徑約1cm潰瘍灶，考慮出血風險稍小，不能排除腸道病變引起出血。護理評估癥狀：腹痛伴黑便1+天體征：T:36.5℃，P:99次/分,R:20次/分，BP:80/58mmHg一般情況：神志清楚，急性病容，貧血貌，專科情況：下腹部壓痛，黑便，未見嘔血病情演變10-10

病員因“腹痛伴黑便1+天”于

2016年10月10日收入我科。患者家屬訴入院前解黑大便4次，每次約100g.入院測T：36.5℃，P：99次/分,R:：20次/分，BP：80/58mmHg。醫囑予以一級護理，吸氧、安置心電監護，告病危，囑暫禁食。給予奧美拉唑抑酸，凝血酶止血，補液等對癥支持治療。

病員血壓82/56mmHg，心率120次/分，煩躁不安，反復黑便，醫生考慮急性失血導致失血性休克。遵醫囑于2016-10-1019:05取回紅細胞懸液4U,并于19:10分開始輸血，2016-11-1102:00輸血完畢，輸血過程中，未見畏寒、發熱、惡心、嘔吐等不適。P1：潛在并發癥：失血性休克護理目標：患者血容量得到補充護理措施：1.①觀察和記錄尿量。

②監測生命體征。

③觀察皮膚彈性、濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。

④測量尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。

⑤神經肌肉的應激性改變及有無感覺、運動障礙。

⑥有無意識障礙及意識障礙的程度等。

2.建立靜脈通路，遵醫囑輸血、補液。護理評價：患者血容量得到補充P1：潛在并發癥：失血性休克護理目標：患者血容量得到補充護理措施：1.①觀察和記錄尿量。

②監測生命體征。

③觀察皮膚彈性、干溫度和溫度；口唇顏色和干燥程度。

④測量尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。

⑤神經肌肉的應激性改變及有無感覺、運動障礙。

⑥有無意識障礙及意識障礙的程度等。

2.建立靜脈通路，遵醫囑輸血、補液。護理評價：患者血容量得到補充P2：活動無耐力與上消化道出血，血容量減少有關。護理目標：患者未出現生命危險護理措施：1.妥善安置病人，囑其絕對臥床，床上大小便

2.遵醫囑監測生命體征。

3.巡視病房，及時發現病情變化，匯報醫生及時處理。

4.觀察患者便血的顏色，性質和量，并做好記錄。

5.遵醫囑予止血，給予擴容治療。

評價：患者生命體征平穩。P3：排便異常：與上消化道出血有關護理目標：減少黑便的次數；大便顏色恢復正常護理措施：1、禁食。

2、遵醫囑使用止血藥物3、協助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。4、指導家屬和病人學會觀察排泄物的性質、次數、量。護理評價：大便顏色恢復正常，黑便次數減少

10-11

患者今晨解黑便2次，每次約50g，無嘔血，畏寒、發熱，四肢皮膚稍濕冷。意識清楚，稍煩躁，血壓90/60mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，我科心電圖示：竇性心動過速。凝血、尿常規未見異常。大便常規示：隱血弱陽性。患者于09：30出現煩躁不安，四肢皮膚濕冷，意識清楚，血壓68/40mg，心率120次/分，立即予以右旋糖酐擴容，加強補液，多巴胺升血壓，患者血壓逐漸升至103/60mmHg，繼續觀察患者情況。患者血常規提示：HGB：50g/L，有輸血指征，于15:00輸入紅細胞懸液2U，16:40輸血完畢，輸血過程順利，畏寒、發熱、惡心、嘔吐等不適。患者于21:15出現心累、氣促，可泡沫痰，查體：心率120次/分，呼吸25次/分，血壓146/80mmHg，雙肺可聞及少許濕羅音，考慮心衰，立即予以呋塞米20mg靜脈注射，西地蘭0.2g靜脈注射強心，解小便約200ml，黑便約50g，患者癥狀緩解。患者于21:30再次出現心累、氣促加重，血壓170/90mmHg，心率120次/分，立即予以呋塞米40mg靜脈注射，患者解小便約300ml，黑便約20g，患者癥狀逐漸緩解，心率100次/分，血壓130/70mmHg，密切觀察患者病情變化。

護理問題、護理目標、護理措施、護理評價同第一天10-12

患者今未解黑便，無惡心、嘔吐，無嘔血，腹痛較前減輕，無心累、氣促，無胸悶，小便約3000ml。心率78次/分，血壓110/60mmHg，心律齊。肝功示：ALB：18.1g/L。轉氨酶未見異常。復查腎功示：尿素：15mmol/L。電解質示：CA：1.1mmol/L。輸血前檢查未見異常。復查血常規示：Hb：79g/Lg/l，PLT：52*10^9/l。補充診斷：1、低蛋白血癥2、低鈣血癥3、血小板減少癥現患者休克已糾正，繼續給予禁食，補液、止血治療。，密切觀察患者病情變化。P1：營養失調：低于機體需要量與上消化道出血禁食有關護理目標：改善病員營養狀況護理措施：給予病員靜脈高營養；條件允許可給予病員輸入人血白蛋白。護理評價：營養狀況得到改善P2：焦慮：與消化道出血威脅生命，擔心疾病后果有關。護理目標：減少病員焦慮護理措施：1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。

2、盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫護人員產生信任感。

3、針對病人的顧慮確認、解釋或指導。

4、耐心細致的講解病人的癥狀，體征和病情發展，治療過程。

5、做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理。護理評價：病員焦慮情緒減輕10-13

患者昨日至今晨未再解黑大便，無嘔血，無畏寒、發熱，無心累、氣促，無呼吸困難，P：90次/分，血BP：130/70mmHg，上腹部輕壓痛，無反跳痛。雙下肢無水腫。復查電解質示：K：3.7mmol/L。腎功示：尿素：9mmol/L。血常規示：HGB：67g/L，PLT：37*10^9/L。腫標未見異常。今日行胃鏡檢查，繼續給予止血、補液治療，繼續觀察患者情況。護理問題、護理目標、護理措施、護理評價同10-1210-14

患者未再解黑大便，無嘔血，精神可，無煩躁不安，無畏寒、發熱，無心累、氣促，查體：血壓136/70mmHg，心律齊，腹