食管癌的內(nèi)科治療

（MedicalOncologyofEsophagealCancer）昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室王羽豐概述（Overview）是人類常見的惡性腫瘤之一，全世界每年食管癌新發(fā)病例約31.04萬。我國是食管癌的高發(fā)國家，也是死亡率最高的國家，河南省食道癌死亡率居全國首位。男性發(fā)病率高于女性。發(fā)病年齡以高年齡組為主。35歲以后隨年齡增長而構(gòu)成比增高。以60～64歲組最高，以后逐漸降低。食管癌高發(fā)地區(qū)的發(fā)病年齡和死亡年齡均較低發(fā)區(qū)提前10年左右。病因病理病變部位中段最多下段次之上段最少病理早期食管癌隱伏型糜爛型斑塊型乳頭狀型或隆起型病理晚期食管癌

髓樣型：腫瘤多累及食管周徑的大部或全部，大約有一半病例超過5cm。腫瘤累及的食管段明顯增厚，向管腔及肌層深部浸潤。腫瘤表面常有深淺不一的潰瘍，瘤體切面灰白色，均勻致密。病理蕈傘型腫瘤呈蘑菇狀或卵圓形突入食管腔內(nèi)，隆起或外翻，表面有淺潰瘍。切面可見腫瘤已浸潤食管壁深層。病理潰瘍型癌組織已浸潤食管深肌層，有深潰瘍形成。潰瘍邊緣稍有隆起，潰瘍基部甚至穿透食管壁引起穿孔，潰瘍表面有炎性滲出。

病理縮窄型

病變浸潤食管全周，呈環(huán)形狹窄或漏斗狀梗阻，縮窄上段食管明顯擴(kuò)張。腫瘤切面結(jié)構(gòu)致密，富于增生結(jié)締組織。癌組織多浸潤食管肌層，有時(shí)穿透食管全層。組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌（占90％左右）腺癌（占7％左右）腺棘癌未分化癌癌肉瘤擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)早期癥狀咽下梗噎感胸骨后和劍突下疼痛食管內(nèi)異物感和食物通過停滯感咽喉部干燥與緊縮感臨床表現(xiàn)后期癥狀進(jìn)行性吞咽困難：主要癥狀嘔吐泡沫狀粘液其他疼痛聲音嘶啞呃逆氣急和干咳出血診斷40歲以上，有吞咽不適，異物感，特別是進(jìn)行性吞咽困難者：做食管造影檢查做食管鏡或胃鏡檢查輔助檢查X線鋇餐檢查粘膜皺襞消失、中斷、

破壞管腔狹窄，管壁僵硬腔內(nèi)充盈缺損不規(guī)則龕影X線鋇餐檢查粘膜皺襞消失、中斷、破壞鋇餐管腔狹窄，管壁僵硬，腔內(nèi)充盈缺損，不規(guī)則龕影輔助檢查食管胃鏡檢查可直接觀察癌腫的形態(tài)，并可在直視下作活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。輔助檢查食管粘膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用線網(wǎng)氣囊雙腔管細(xì)胞采集器吞入食管內(nèi)，通過病變段后充氣膨脹氣囊，然后緩緩將氣囊拉出。取網(wǎng)套擦取涂片作細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可達(dá)90%以上，常以發(fā)現(xiàn)一些早期病倒，為食管癌大規(guī)模普查的重要方法。輔助檢查食管CT、超聲、PET－CT等影像學(xué)檢查可以顯示食管與鄰近縱隔器官的關(guān)系，腫瘤的范圍，是否轉(zhuǎn)移等，屬于定位手段。鑒別診斷食管賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤缺鐵性假膜性食管炎食管周圍器官病變

T分期分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌的分期0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0M0T3N0M0Ⅱb期T1N1M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期任何T任何NM1aⅣb期任何T任何NM1blpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2sm3日本食管疾病學(xué)會(huì)按癌灶的浸潤深度進(jìn)一步把粘膜內(nèi)癌（mm癌）與粘膜下癌（sm癌）各細(xì)分為三個(gè)亞型。ep，上皮層；lpm，固有膜層；lmm，粘膜肌層；sm，粘膜下層。m1早期食管癌的內(nèi)鏡治療局部晚期治療失敗的主要原因

局部復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如何提高生存率？1147例

(971例死亡，5RCTs)HR(hazardratio)0.89(95%CI0.78-1.01)減少死亡風(fēng)險(xiǎn)11%食管癌提高2、5年生存率分別3％、4％

(p=0.062)性別、年齡、腫瘤部位的影響不明

----TheCochranelibrary,issue1,2003Au.

Locationperiodn.TreamentSur.(M)5-Sur.

PTeniereFrance1979-85119OR1819n.s

102OR+45-55Gy1819FokH.K1986-8930OR2142n.s

30OR+49Gy1535增加吻合口狹窄殘余腫瘤，特別是隆突下淋巴結(jié)，減少食管氣管/支氣管瘺

藥物治療60-70年代單藥為主：BLM、MMC、5-Fu、ADM、MTX、IFO、VP-1680年代順鉑（DDP）NVB、PTX、DTX、CPT-11、GEM、卡培他濱分子靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼常用的聯(lián)合化療方案一代方案：DF方：5－FU1000mg/m2/dayCId1－4；DDP75mg/m2IVd1；q3w二代方案：NP：NVB25mg/m2ivd1、8DDP75mg/m2ivgttd1；q3wGP：GEM1000mg/m2ivgttd1、8DDP75mg/m2ivgttd1q3wXT：希羅達(dá)1g/m2,Bid,d1→d14

泰素175mg/m2,d1

（或Docetaxel75mg/m2,d1）q3w復(fù)習(xí)思考題食管癌的確診手段是什么？食管癌的治療原則是什么？第一章緒論

外科與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教研室王愛華一、課程簡介識(shí)別（Identification）：問診、查體、化驗(yàn)、特檢…

分析（Analysis)：

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護(hù)理診斷。評(píng)估（Assessment）－識(shí)別、判斷識(shí)別？診斷？健康評(píng)估（HealthAssessment）：是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及社會(huì)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。

健康評(píng)估的重要性打開醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理各科的橋梁入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具……二、健康評(píng)估的起源和發(fā)展（一）健康評(píng)估的起源1、南丁格爾（FlorenceNightingale

）★評(píng)估為“對(duì)疾病的觀察”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性★護(hù)士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力★強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性★評(píng)估病人的生活環(huán)境★評(píng)估需要收集、分析、解釋資料2、70年代美國重視在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查；大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估能力收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；特點(diǎn)：能辨認(rèn)和監(jiān)測疾病過程，占主導(dǎo)地位，但不能為評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具3、護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變概念護(hù)士工作場所護(hù)士的工作內(nèi)容保障人類健康疾病護(hù)理家庭社區(qū)社會(huì)醫(yī)院整體全方位的護(hù)理

執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理技術(shù)操作軀體護(hù)理1、護(hù)士是否應(yīng)對(duì)病人實(shí)施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護(hù)士收集資料結(jié)果是否有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)？3、實(shí)行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？討論健康評(píng)估是現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一（二）健康評(píng)估的發(fā)展1、護(hù)理程序的發(fā)展20世紀(jì)50年代美國LydialHall第一次提出了護(hù)理程序的概念；1967年護(hù)理程序分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四部分以后護(hù)理程序迅速發(fā)展，評(píng)估又分為評(píng)估和診斷兩部分評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)Black確定以Maslow的人的需要論作為護(hù)理評(píng)估框架，指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的原則：①評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；②評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過程；③護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力；④評(píng)估過程包括收集資料和臨床判斷。如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要？20世紀(jì)60～70年代，產(chǎn)生了很多護(hù)理模式，①明確護(hù)理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨(dú)立學(xué)科；②對(duì)護(hù)理教學(xué)大綱進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專業(yè)教學(xué)；

Orem自理模式Roy適應(yīng)模式2、“護(hù)理診斷運(yùn)動(dòng)”目的：對(duì)“病人的護(hù)理需要”、“護(hù)理問題”或“病人問題”進(jìn)行正式分類和命名；利用分類學(xué)的知識(shí)對(duì)上述問題進(jìn)行分類產(chǎn)生了當(dāng)今的護(hù)理診斷（NursingDiagnosis）。護(hù)士能獨(dú)立進(jìn)行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)為護(hù)士提供了臨床實(shí)踐的語言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點(diǎn)1973年美國護(hù)士會(huì)（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用;1973年成立美國護(hù)理診斷分類小組（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；護(hù)理診斷的發(fā)展護(hù)理診斷分類系統(tǒng)使護(hù)理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護(hù)士在健康評(píng)估過程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護(hù)理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護(hù)理診斷。

4、功能性健康型態(tài)分類模式功能性健康型態(tài)分類模式(functionalhealthpatterns

FHPs)是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護(hù)理特征的收集和組織資料的框架。FHPs模式涉及人類健康和功能11各方面：①健康感知與健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)和感受及其維護(hù)健康的行為；②營養(yǎng)和代謝（nutritionandmetabolism）：營養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營養(yǎng)有關(guān)的問題；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康維護(hù)、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險(xiǎn)因素④活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)(activityandexercise)：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂活動(dòng)、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠與休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥認(rèn)知與感知(cognitionandperception)：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能；⑦自我概念(self-concept)：對(duì)個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的自我認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；感知：視覺、聽覺、味覺、嗅覺、痛覺認(rèn)知功能：思維、語言能力、定向力、意識(shí)狀態(tài)等11健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念病人家族史月經(jīng)史一般項(xiàng)目婚姻史個(gè)人史主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧醫(yī)療診斷的問診模式

二、健康評(píng)估的內(nèi)容主觀資料（subjectivedata）：通過與服務(wù)對(duì)象會(huì)談獲得的資料，服務(wù)對(duì)象經(jīng)歷的、感覺的、想到的、只有本人能描述出的。客觀資料（objectivedata）：通過觀察或測量得出的資料，包括通過視、觸、叩、聽、嗅、實(shí)驗(yàn)室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。（一）問診１、問診（interview;inquiry）:護(hù)士通過對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢問和交談獲得病史資料，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的過程。２、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺，這些主觀感覺可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過問診獲得。

①采集病史的主要手段；②護(hù)士必須掌握的基本功；③疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過，指導(dǎo)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查．３、問診和護(hù)理的關(guān)系通過詢問了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測起主導(dǎo)作用；對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過癥狀問診作出護(hù)理診斷和預(yù)測可能出現(xiàn)護(hù)理問題的能力。（二）體格檢查１、體格檢查（Physicalexamination）：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡便的檢查工具了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。２、體征（signs）是通過體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。視診、觸診、叩診、聽診、嗅診（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）通過物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。①護(hù)士親自采集標(biāo)本②協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷（四）心電圖檢（electrocardiogram,ECG）１、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。２、用途用于心臟疾病；病情判斷；重癥監(jiān)護(hù)等。（五）影像學(xué)檢查：包括X線、CT、超聲、核素及磁共振檢查，是一門新興的學(xué)科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯示出影像，從而了解人體的解剖和生理功能狀況及病理變化，是一種特殊的“視診”。與護(hù)理的關(guān)系①護(hù)士需要指導(dǎo)病人和協(xié)助病人進(jìn)行檢查；②有助于護(hù)士更好的理解影像學(xué)檢查的意義，指導(dǎo)護(hù)理。（六）功能性健康形態(tài)評(píng)估健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念