2011抗革蘭陽性菌專家共識解讀革蘭氏染色肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側鏈、五肽交聯橋青霉素作用點溶菌酶作用點N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸革蘭陰性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側鏈肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽性菌細胞壁特殊組分壁磷壁酸膜磷壁酸革蘭陰性菌細胞壁特殊組分G+菌細胞壁G-菌細胞壁細胞膜肽聚糖外膜磷壁酸脂多糖G+菌和G-菌細胞壁比較革蘭陽性菌與革蘭陰性菌細胞壁區別要點革蘭陽性菌革蘭陰性菌肽聚糖組成聚糖骨架、四肽側鏈、五肽交聯橋聚糖骨架、四肽側鏈

肽聚糖層數可多達50層僅1-2層

肽聚糖含量占細胞壁干重50%-80%占細胞壁干重5%-10%

強度較堅韌，三維立體結構較疏松，二維平面結構

磷壁酸有無

外膜無有

青霉素、溶菌酶敏感不敏感常見的G+菌糞腸球菌金黃色葡萄球菌屎腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌在美國導致全身感染的G+正在增加上海地區醫院病原菌分離率變化趨勢

（2002-2006

）朱德妹，等.2006年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區醫院細菌耐藥性監測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=31316上海5年革蘭陽性菌耐藥監測對經驗治療價值革蘭陽性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽性菌比較常見的來源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區醫院細菌耐藥性監測.中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志,2005;5(1):4-12近年來出現多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義MRSA基本特點醫源性MRSA感染多發生在于醫院或者醫療機構中，特別常見于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚、軟組織感染、血液感染及骨感染等。MRSA傳播幾乎總是通過直接或者間接與MRSA感染患者接觸所致金黃色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮膚或者鼻腔（25%-30%）

1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA在全球廣泛流行中國醫院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-62.2.聶華等.天津醫藥.1989；12：738-40.3.汪復等.中華內科雜志.1999;38(11):729-324.汪復等，中華醫學雜志.2001；81(1)：17-9.5.葉惠芬等.中華傳染病雜志.2002；20(5)：265-696.申正義等.中國預防醫學雜志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59.8.葉惠芬等.中國抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中國抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.1123456789幾年來我國臨床MRSA分離率呈顯著增高趨勢MRSA流行病學特點正在發生變化：

醫院獲得性和社區獲得性MRSA感染醫院內MRSA感染的危險因素11.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6MRSA感染的危害MRSA感染的控制洗手是衛生系統中防止醫源性病原菌傳播和細菌耐藥性產生的最重要因素洗手是衛生系統中防止醫源性病原菌傳播和細菌耐藥性產生的最重要因素洗手和手部消毒金葡菌引起常見感染的構成感染部位構成菌血癥和心內膜炎20%-60%燒傷感染常見胃腸道感染有爭議，高估肺炎20%手術部位感染19%泌尿道感染少見，標準？IV插管相關感染<50%MRSA感染的易感人群免疫功能受損或者免疫缺陷患者新生兒，老年人有創口的外殼患者，嚴重燒傷患者粒細胞減少這，惡性腫瘤患者糖尿病患者長期使用抗生素者MRSA感染的常見科室排序如下呼吸重癥監護室其他ICU神經內、外科呼吸內科血液科及腫瘤科顧客及肝膽外科兒科及燒傷病房金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染MRSA感染的易感人群臨床上有感染表現標本培養檢測是否為MRSA必須區分帶菌者MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎經驗性抗MRSA治療指征

一、社區獲得性肺炎(CAP)其他：當地檢出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史靜脈毒癮

從事身體密切接觸的某些體育運動的運動員(如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營中的士兵、監獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴重基礎疾病流感并發細菌性肺炎重癥肺炎，且影像學呈現壞死性肺炎危險因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.經驗性抗MRSA治療指征

二、醫院獲得性肺炎(HAP)其他：當地檢出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴重膿毒癥或膿毒癥休克

下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌

近3月內接受抗菌藥物治療史機械通氣治療≥5天年齡≥65歲

長期住院特別是長期住ICU，或來自護理院者，或近90天內曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者危險因素具備

2項危險因素者經驗性抗MRSA治療的指征更強萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.

PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.三、PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）PRSP=青霉素耐藥的肺炎鏈球菌青霉素MIC≥4mg/ml時對β內酰胺類嚴重過敏者或如果存在PRSP風險(如發病前3個月內用過抗生素)住院(包括住ICU)的重癥CAP患者治療指征萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.MRSA感染治療用藥萬古霉素治療肺炎特別是HAP(含VAP)要求谷濃度達到15mg/l~20mg/l腎功能正常者給藥劑量15-20mg/kgq8-12h感染類型治療類型推薦CAP經驗性聯合MSSA敏感藥物*直至鑒定為MRSA時改用萬古霉素或利奈唑胺或克林霉素治療PRSP目標性肺炎鏈球菌青霉素MIC

4mg/l，不作為經驗性治療HAP經驗性適用于近3月內未使用過糖肽類藥物者目標性萬古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感藥物=苯唑西林、雙氯西林、頭孢唑啉等MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎血流感染的經驗治療：成人感染類型治療推薦危及生命的血流感染(無明顯病灶)抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌氨基糖苷類聯合第三、四代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸疑MRSA：加用萬古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/達福普汀粒細胞缺乏患者的血流感染頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南抗假單胞菌氨基糖苷類藥物聯合具有抗假單胞菌活性的青霉素類(哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢吡肟或頭孢他啶)、或碳青霉烯類加用萬古霉素指征(見后頁)靜脈導管相關血流感染萬古霉素達托霉素如免疫功能缺陷，

(燒傷或粒細胞缺乏)萬古霉素聯合抗假單胞菌第三代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯合抗假單胞菌氨基糖苷類加用抗革蘭陽性菌藥物的指征血流動力學不穩定或嚴重膿毒癥的證據影像學提示肺炎血培養結果為革蘭陽性球菌，不必等待最終鑒定和藥敏試驗結果臨床懷疑嚴重的導管相關感染(如血流感染、蜂窩織炎)任何部位皮膚軟組織感染MRSA、VRE、PRSP定植嚴重粘膜炎，如用喹諾酮類預防或頭孢他啶經驗治療

FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.血流感染的經驗治療：成人病原治療非復雜性血流感染應給予至少2周萬古霉素或達托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復雜性血流感染依據感染的嚴重程度，建議療程4-6周可應用達托霉素8-10mg/kgqdMRSA血流感染不推薦在萬古霉素加用慶大霉素或利福平應進行臨床評估明確感染源和感染程度，并對其他部位感染進行清除和/或清創推薦起始血培養陽性2-4天后再行血培養，而后根據需要進行，以明確血流感染是否清除推薦對所有血流感染成人患者行超聲心動圖檢查以明確有否合并心內膜炎LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-e55.萬古霉素臨床應用中國專家共識（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎手術類型普通清潔手術創傷或植入物手術頭孢唑林1.0g切皮前1小時內靜脈應用MRSA高發病區萬古霉素1.0g切皮前1小時內靜脈應用中樞神經系統MRSA感染的治療MRSA導致的CNS感染常是神經外科操作的并發癥常與鄰近的感染灶相關菌血癥以及感染性心內膜炎血行傳播的并發癥中樞神經系統MRSA感染可選擇的抗生素非常有限MRSA多重耐藥許多抗生素不能透過血腦屏障以達到治療濃度目前針對中樞神經系統MRSA感染無RCT研究萬古霉素一直是首選藥物中樞神經系統MRSA感染的治療感染類型首選治療替代治療腦膜炎靜脈萬古霉素治療2周萬古霉素聯合利福平600mg/d或300-450mgbid利奈唑胺600mgPO或IVbidTMP-SMX5mg/kgIVq8-12h腦膿腫、硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫評估后進行外科切除膿腫或膿腫引流萬古霉素IV4-6周萬古霉素聯合利福平600mg/d或300-450mgbid細菌性海綿竇或靜脈竇栓塞外科評估手術切除和引流感染源或膿腫萬古霉素IV4-6周萬古霉素聯合利福平600mg/d或300-450mgbid小兒患者萬古霉素中樞神經系統分流管感染：推薦拔管，重復多次腦脊液培養陰性時，考慮重新置管MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎中性粒細胞缺乏伴發熱定義發熱：單次口溫測定≥38.3℃或體溫≥38.0℃持續超過1小時中性粒細胞缺乏：ANC＜0.5×109/L或預期以后48小時減至＜0.5×109/L經驗性治療原則對于預期中性粒細胞缺乏的時間較長(>7天)或嚴重中性粒細胞缺乏(ANC（中性粒細胞減少）≤100細胞/mm3)和/或存在明顯的內科合并病，如低血壓、肺炎、新發腹痛或神經系統變化的高危患者，應盡早住院進行經驗性抗感染治療。經驗性抗感染治療首先考慮使用抗革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素ANC=中性粒細胞減少FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.MRSA經驗性治療指征任一部位的皮膚或軟組織感染

臨床疑有嚴重導管相關感染

(例如經導管輸液時發冷或寒顫和導管出入部位周圍蜂窩織炎)

X線攝片檢查確認的肺炎

嚴重粘膜炎，尤其是應用氟喹諾酮類藥物預防

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植

在最終鑒定和敏感性檢測結果出來前，血培養革蘭氏陽性細菌陽性血液動力學不穩定或有其他嚴重膿毒癥證據治療指征FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.發熱和中性粒細胞缺乏期間

調整抗菌藥物的選擇革蘭陽性菌感染部位和/或分離出MRSA應加用抗MRS藥物中性粒細胞缺乏伴發熱患者初始應用標準劑量的抗革蘭氏陰性菌廣譜抗生素治療后血液動力學仍不穩定者，應擴大抗菌譜，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細菌及真菌在內的抗菌藥物，此時可以選用抗MRS藥物FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎骨關節感染一、化膿性骨髓炎抗菌治療前先留取相應標本送細菌培養以盡早明確病原菌和藥敏結果盡早開始抗生素經驗治療，根據患者個體情況可選擇胃腸外、口服或先胃腸外繼以口服應同時進行外科清創去除死骨或異物，但通常不需外科處理治療MRSA骨髓炎的療程至少8周經驗治療初始推薦后續治療化膿性骨髓炎萬古霉素1.0q12h或達托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復方磺胺甲噁唑2片bid首劑加倍聯合利福平600mgqd、利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基礎上加用利福平口服骨關節感染二、化膿性關節炎治療需全身應用抗菌藥物，并予以關節引流應盡早予以經驗治療需先抽取關節腔滲出液或膿液進行涂片革蘭染色及細菌培養依據革蘭染色結果、年齡及危險因素選用抗菌藥物革蘭染色陽性經驗治療選用的抗菌藥物應覆蓋金葡菌和鏈球菌屬化膿性關節炎的抗感染治療，參考骨髓炎建議療程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.骨關節感染三、人工裝置相關骨關節感染類型初始推薦后續治療早發(<術后2個月)或急性血源性人工關節感染植入物穩定，癥狀持續時間≤3周和清創術后(但保留人工裝置)胃腸外治療(參考骨髓炎)加利福平口服2周利福平聯合氟喹諾酮類、磺胺甲惡唑、四環素或克林霉素3~6個月植入物不穩定、遲發感染、或癥狀持續>3周者及時清創并移除裝置脊柱植入物感染早發感染(<術后30天)或植入物位于活動性感染部位胃腸外治療加利福平長期口服治療最佳療程不明，口服治療應持續至脊柱融合遲發感染(>放置植入物后30天)移除人工裝置部分病例可聯合或不聯合利福平，特別是不能移除裝置時LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎MRSA感染性心內膜炎藥物選擇*首先對血，傷口，導線，埋藏部位及泵盡可能做培養類型首選治療備選治療自體瓣膜感染性心內膜炎瓣膜病或先天性心臟病(非靜脈吸毒者)青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素自體瓣膜感染性心內膜炎(靜脈吸毒者)±無右心心內膜炎萬古霉素或達托霉素人工瓣膜感染性心內膜炎早期(術后＜2個月)萬古霉素+慶大霉素+利福平后期(術后＞2個月)起搏器或除顫器感染去除裝置+萬古霉素+利福平去除裝置+達托霉素±利福平

化膿性心包炎萬古霉素+環丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關性感染*萬古霉素+環丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mgIVqdLIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.感染性心內膜炎

二、人工瓣膜感染性心內膜炎血培養結果首選治療表皮葡萄球菌陽性者萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kgIVq8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+慶大霉素MRSA萬古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kgIVq8h，14dMRSA感染治療第三部分：MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎皮膚及軟組織MRSA感染治療類型治療推薦一般情況下輕度感染半合成青霉素一代或二代頭孢菌素大環內酯類或克林霉素青霉素過敏或MRSA萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections[J].ClinInfectDis,2005,41(10):1373–1406.MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關節感染感染性心內膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細胞減少伴發熱中樞神經系統感染血流感染肺炎抗MRSA治療指征[1]類型治療推薦說明cSSSTI（復雜性皮膚軟組織感染）或SSTIs存在有并發菌血癥高度危險者萬古霉素或利奈唑胺效果不佳但對萬古霉素敏感患者可繼續萬古霉素并聯合利福平或夫西地酸MRSA菌血癥和/或感染性心內膜炎萬古霉素+利福平1.無并發癥的MRSA菌血癥2周2.有高危因素合并感染性心內膜炎4-6周MRSA肺炎(CA-MRSA/HA-MRSA)萬古霉素或利奈唑胺MRSA骨關節感染手術清創及軟組織膿腫引流急性出血性MRSA骨髓炎與化膿性關節炎萬古霉素或克林霉素CSSTI=復雜性皮膚軟組織感染抗MRSA治療指征[2]*并發癥還包括：腦膜下積膿、腦膜外積膿、海綿竇和/或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞類型治療推薦MRSA中樞神經系統感染萬古霉素+美羅培南±利福平1.腦積水引流管感染