第二十章泌尿系統疾病病人的護理第一節

常見癥狀及診療操作的護理第二節

泌尿系統損傷病人的護理第三節

泌尿系統結石病人的護理第四節

前列腺增生病人的護理第五節

泌尿系統結核病人的護理第六節

泌尿系統腫瘤病人的護理學習目標第一節

常見癥狀及診療操作的護理一、常見癥狀（一）排尿異常

1.膀胱刺激征

包括尿頻（尿次數頻而尿量不多）、尿急（一有尿意即急不可耐）、尿痛（排尿時，伴有會陰或下腹部疼痛），是由于膀胱受到炎癥或理化因素刺激發生膀胱痙攣所致。

2.排尿困難和尿潴留

排尿困難是指排尿不夠通暢、順利，而不一定是完全排不出來。可有尿線變細、排尿無力、排尿時間延長或尿滴瀝不盡等不同表現，主要是下尿路梗阻所致。排尿困難進一步發展，使尿液潴留于膀胱而不能自行排出時，稱尿潴留。

（二）尿量異常

尿量異常是指24小時排尿量的異常，包括多尿、少尿、無尿。正常人24小時尿量為1000～2000ml，24小時尿量超過2500ml為多尿，少于400ml為少尿，不足100ml為無尿。少尿或無尿多由急性腎功能衰竭所致。

（三）尿液異常

1.血尿

（1）鏡下血尿：離心后每高倍鏡視野紅細胞計數超過3個，稱為鏡下血尿。常為泌尿系慢性感染、結石、急性或慢性腎炎所致。

（2）肉眼血尿：肉眼能見到尿中有血色和血塊者，稱為肉眼血尿。1

000ml尿中含1ml血液即呈肉眼血尿。常見于泌尿系腫瘤、急性膀胱炎、急性前列腺炎、膀胱結石或創傷等。血尿程度與疾病嚴重性不成正比。根據出血部位與血尿出現階段的不同，肉眼血尿可分為：①初始血尿：排尿開始時有血尿，后為正常尿液。提示病變在膀胱頸部或尿道。②終末血尿：排尿到終末時才有血尿。提示病變在膀胱頸部、三角區或后尿道。③全程血尿：排尿的全過程都是血尿。提示病變在膀胱或其以上部位。

2.膿尿

離心尿每高倍視野白細胞超過3個以上為膿尿，提示泌尿系感染。

3.乳糜尿

尿中含有乳糜或淋巴液。尿呈乳白色，含有脂肪、蛋白質或紅細胞、白細胞及纖維蛋白原。若紅細胞多，尿呈紅褐色，稱為乳糜血尿，常為絲蟲病的后遺癥。

4.晶體尿

在各種因素影響下，尿中有機或無機物質沉淀、結晶，形成晶體尿。常見于尿液中鹽類過飽和狀態時，有時呈石灰水樣，靜置后有白色沉淀物，經加熱或加酸后，尿液變清。多飲水，既可使晶體消失，又可起到預防晶體尿的作用。二、診療操作的護理

（一）影像學檢查

1.尿路平片（KUB）

能顯示腎輪廓、大小位置及尿路結石等。攝片當日晨禁食并排便。

2.排泄性尿路造影（IVP）

是診斷上尿路疾病的基本檢查。造影前應做碘過敏試驗，并準備搶救藥物。檢查前排空膀胱，攝片后鼓勵病人多飲水，促進造影劑排泄。

3.逆行腎盂造影（RP）

能清晰顯示腎盂、輸尿管形態。適用于禁忌做排泄性尿路造影或顯影不清晰時。一般不強調做碘過敏試驗。

4.腎動脈造影

經股動脈穿刺插管行腎動脈造影可顯示雙腎（腎上腺）動脈、腹腔動脈及其分支。行選擇性腎動脈造影，能更清晰顯示腎血管形態。造影前常規腸道準備和碘過敏試驗，檢查后應注意觀察生命體征、肢體溫度和動脈搏動情況。

5.B超檢查

檢查方便、無創傷，對結石和腎積水的診斷、殘余尿測定及前列腺測量等能提供較為準確的信息。

6.CT檢查

可確定腎損傷范圍和程度，對腎上腺、腎、膀胱、前列腺等部位腫瘤的診斷與分期提供可靠依據，可鑒別腎實質性和囊性疾病、腎癌，能顯示腹部和盆腔轉移而腫大的淋巴結、靜脈內癌栓。

（二）膀胱鏡檢查

可直接窺查尿道及膀胱內有無病變，通過膀胱鏡可取活體組織做病理檢查、鉗取異物、破碎結石。膀胱鏡檢查的護理要點有：

1.檢查前

①心理準備，向病人解釋和說明此項檢查的必要性，消除恐懼心理，主動配合診治。②清潔工作，病人會陰部做好清洗，檢查前囑病人排空膀胱。③準備好器械、膀胱沖洗液及其他用品并進行滅菌或消毒。

1.封閉式膀胱沖洗法

病人臥床，用三通管將導尿管或恥骨上膀胱造瘺管與膀胱沖洗裝置相連接。沖洗液瓶懸掛在病人床旁的輸液架上，吊瓶高度距病人骨盆100cm左右，引流袋懸掛于床旁。沖洗前應先引流完膀胱內的尿液，然后夾閉引流管，開放沖洗管，以每分鐘約60滴的速度向膀胱內灌注沖洗液50～100ml，然后關閉沖洗管，開放引流管，將膀胱內沖洗液引流至引流袋內（圖20-1）。每次反復沖洗3～4遍即可。

2.開放式膀胱沖洗法

用膀胱沖洗器，通過導尿管或膀胱造瘺管進行沖洗。沖洗時將留置導尿管的玻璃管撥開，遠端引流管用無菌紗布包好，放置一邊。沖洗者左手襯無菌紗布，握住導尿管末端，右手持沖洗器在導尿管末端進行沖洗，每次沖洗量應少于50ml，反復沖4～6次。每次注入液體后，讓液體自行流出或緩慢抽吸。抽出的液體不可回注入膀胱內。沖洗完畢，將遠端引流管也沖洗1次，再接上尿管繼續引流。第二節

泌尿系統損傷病人的護理

一、護理評估

（一）腎損傷

1.健康史

（1）腎挫傷：腎實質受損較輕，腎被膜及腎盂腎盞完整，包膜下可形成小血腫，僅有鏡下血尿，一般持續2～5日消失，無腎周血腫。

（2）腎部分裂傷：腎實質部分破裂伴有腎包膜破裂，可出現腎周血腫；若伴腎盂、腎盞黏膜破裂，可出現明顯血尿。

（3）腎全層裂傷：腎實質、腎盂、腎盞黏膜均破裂，常伴有嚴重出血及尿外滲，腎區有腫塊。

（4）腎蒂損傷：指腎蒂血管部分或全部斷裂。以出血性休克為主要表現，常因大出血而死亡。

2.身體狀況

（1）休克：休克的發生取決于腎損傷的嚴重程度、出血量及有無合并傷，傷情越重，發生率越高。

（2）血尿：發生率約為98%,肉眼血尿占70%左右，是腎損傷常見且最重要的癥狀。

（3）疼痛：傷側腎區或上腹部疼痛，疼痛的原因主要是局部軟組織挫傷、腎包膜內壓增高及血和尿外滲所致；血液、尿液刺激腹膜則出現腹膜刺激癥狀。血塊通過輸尿管時可出現腎絞痛。腎區常有壓痛及叩擊痛，損傷嚴重者致腰部肌肉緊張。

（4）腫塊：出血或尿外滲可出現腎周腫塊，表現為腎區飽滿，患側腰腹部包塊。3.輔助檢查（1）尿液檢查：尿中有大量紅細胞，白細胞增高提示并發感染。（2）X線平片：腎區陰影增大，提示腎周血腫可能。（3）排泄性尿路造影：可了解腎功能及型態，腎損傷的范圍和程度。（4）B超檢查：可了解腎損傷程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況。（6）其他檢查：必要時可行CT、MRI檢查，對傷情判斷有一定的價值。

（二）膀胱損傷

1.健康史膀胱損傷大多發生于膀胱充盈時，受到外力撞擊容易受損傷，少數由醫源性引起。

（1）膀胱挫傷：僅傷及膀胱黏膜或肌層，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血腫，可出現血尿。

（2）膀胱破裂：分腹膜內型和腹膜外型。腹膜內型為膀胱壁及覆蓋的腹膜一并破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎；腹膜外型為膀胱未被腹膜覆蓋處的破裂，腹膜完整，尿液滲至膀胱周圍（圖20-2）。

2.身體狀況

（1）休克：合并其他臟器損傷時，由創傷和大出血引起。

（2）腹痛：多表現為下腹部或恥骨后疼痛。腹膜外型破裂，疼痛可放射到會陰、直腸及下肢；腹膜內型破裂為腹膜炎表現。

（3）血尿和排尿困難：膀胱挫傷時僅有少量血尿。膀胱破裂后尿液流入腹腔或膀胱周圍，有尿意但不能排尿或僅有少量血尿。

（4）尿外滲：尿外滲到膀胱周圍或腹腔內時，尿量減少，甚至無尿。

（三）尿道損傷

1.健康史尿道損傷按損傷程度，分為挫傷、部分裂傷和尿道斷裂三種類型。尿道挫傷僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周圍，形成尿外滲。

2.身體狀況

（1）休克：發生休克者，多示傷情較重，或內出血較多，或合并其他內臟損傷。

（2）尿道出血：為最常見癥狀。前尿道損傷有鮮血自尿道口滴出或溢出；后尿道損傷可于排尿后或排尿時有鮮血滴出。

（3）疼痛：局部常有疼痛及壓痛，有排尿痛并向陰莖頭及會陰部放射。

（4）排尿困難及尿潴留：損傷嚴重者，傷后即不能排尿。傷后時間較長，恥骨上區可觸到膨脹的膀胱。

（5）血腫及淤斑：騎跨傷局部皮下可見到淤血斑及血腫，并可延至會陰部，使陰囊、會陰部皮膚腫脹，呈青紫色。

（6）尿外滲：球部尿道損傷時尿液外滲于會陰淺袋內，使陰囊、會陰、包皮和下腹部等處皮下腫脹；后尿道損傷時，尿液外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍（圖20-3）。

3.輔助檢查

（1）直腸指診：前列腺向上移位，有浮動感，可將其向上推動，提示后尿道斷裂。

（2）試插導尿管：在嚴格無菌操作下試插導尿管。如試插成功，提示尿道損傷不重，可保留導尿管作為治療措施，不要任意拔除；如插入失敗，不得再換管或換人再插；忌用金屬導尿管，防止加重局部損傷，加重出血或帶入感染。

（3）X線檢查：疑有骨盆骨折時，應行骨盆正側位平片檢查。尿道造影，低壓逆行尿道造影，以確定尿道損傷程度。尿道顯影良好且無造影劑外溢者，提示挫傷或部分裂傷；有造影劑外溢者，提示部分破裂；如造影劑未進入近端尿道而大量外溢，提示嚴重破裂或斷裂。二、護理診斷及合作性問題三、護理目標1.病人的疼痛減輕或消失。2.病人排尿恢復正常。3.病人的焦慮減輕。4.并發癥得到及時發現和妥善處理。四、護理措施

2.病情觀察

定時監測生命體征，特別是傷后24小時內，應每隔1～2小時測血壓、脈搏和呼吸1次；定時檢查排尿情況，動態觀察尿色的變化；定時遵醫囑檢查血常規，動態檢測血紅蛋白和紅細胞比容，了解失血程度和趨勢；觀察腰部腫脹程度及腹部情況，了解腎損傷滲血、滲尿發展趨勢及有無腹腔內其他器官損傷。

3.心理護理

對恐懼不安的病人，給予安慰、體貼和關懷，鼓勵其配合治療。五、護理評價1.病人的疼痛是否減輕或消失。2.病人排尿是否恢復正常。3.病人的焦慮是否減輕。4.并發癥是否得到及時發現和妥善處理。第三節

泌尿系統結石病人的護理

泌尿系統結石也稱尿石癥，是泌尿外科最常見的疾病之一。可分為上尿路結石（腎和輸尿答結石）和下尿路結石（膀胱結石、尿道結石），上尿路結石多為草酸鹽結石，下尿路結石多為磷酸鎂銨結石。尿路結石可引起泌尿系統的直接損傷、梗阻、感染和腎衰竭。

一、護理評估

（一）健康史

目前認為結石的病因并非單一的因素，而是許多因素綜合作用的結果。

1.尿液因素

（1）形成結石物質排出過多：尿液中鈣、草酸、磷酸或尿酸排出量增加。

（2）pH值改變：某些細菌分解尿素產生氨使尿液變成堿性，易形成磷酸鹽結石。尿液持續變酸，易形成尿酸鹽結石。

（3）抑制晶體形成物質不足：如枸櫞酸、酸性黏多糖、鎂等。

2.尿路因素

尿路感染、尿路梗阻、尿路異物等。

3.流行病學因素

包括年齡、性別、職業、飲食習慣、水分攝入量、氣候等。

（二）身體狀況

1.腎和輸尿管結石主要表現是與活動有關的疼痛和血尿。

（1）疼痛：主要是結石引起尿流梗阻，使腎盂內壓增高所致。較大結石，因活動小，常感覺腰腹部酸脹不適、鈍痛或隱痛；而腎內小結石及輸尿管結石，因活動度大，易引起梗阻而發生腎絞痛，向下腹部或腹股溝部放射痛，并伴有惡心、嘔吐、面色蒼白及大汗淋漓。疼痛常在活動中或在劇烈活動后發作。發病時腎區叩擊痛，沿輸尿管可有深壓痛。

（2）血尿：常在疼痛后出現肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。疼痛呈放射性、伴血尿是上尿路結石的特征性表現。

（3）其他：結石并發感染時可見膿尿、發熱及膀胱刺激癥狀。雙側或孤腎上尿路結石引起尿路梗阻，可出現無尿甚至腎衰。少數病人，因上尿路結石慢性梗阻，導致腎積水，嚴重腎積水時可觸到增大的腎臟。

2.膀胱結石

（1）尿痛：多為下腹部鈍性隱痛，可放射至陰莖和會陰部。當結石刺激膀胱底部時，可出現尿頻及尿急。

（2）血尿：可為鏡下及肉眼血尿，疼痛發生后多出現終末血尿。

（3）排尿困難：結石嵌于膀胱頸部，出現明顯排尿困難，排尿時常呈滴瀝狀，亦可尿流中斷或發生急性尿潴留，改變體位或搖晃身體后可繼續排尿。

（4）膿尿：并發感染時可見膿尿，同時伴有尿急、尿頻、尿痛等癥狀。

3.尿道結石

表現為排尿困難、點滴狀排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。前尿道結石可沿尿道捫及，后尿道結石經直腸指診可觸及。

（三）輔助襝查

1.實驗室檢查

尿常規檢查顯示尿內紅細胞增加；如合并尿路感染，尿內白細胞增加，尿培養陽性。尿液生化檢查有助于結石原因分析。

2.影像學檢查

（1）腹部X線平片：可顯示90%以上的泌尿系結石。

（2）靜脈腎盂造影：可以了解腎盂腎盞形態、有無畸形及病理改變，還可見到陰性結石。

（3）B超檢查：可用作上尿路結石普查及疑有結石病人初步篩選，另外對無癥狀的陰性結石及因結石梗阻引起的腎積水有輔助診斷意義。

（4）CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結石可以確診。

3.內窺鏡檢查

包括膀胱鏡和輸尿管腎鏡，適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。二、護理診斷及合作性問題三、護理目標

1.疼痛減輕或消失。

2.病人能述說形成尿路結石的致病因素、預防結石復發的方法。

3.排尿恢復正常。

4.病人未發生感染。四、護理措施

（四）健康教育

1.大量飲水

以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成人保持每天尿量在2000～3000ml以上。

2.飲食指導

含鈣結石的病人應限制牛奶、奶制品、豆制品等含鈣高的食品；草酸結石的病人應少吃菠菜、少飲濃茶等；尿酸結石的病人應避免高嘌呤飲食，如少食動物內臟等；磷酸鹽結石病人宜低鈣、低磷飲食，少食蛋黃、牛奶等食物。

3.藥物預防

維生素B6有助減少尿中草酸含量，氧化鎂可增加尿中草酸溶解度；枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等可堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結石有預防意義；口服別嘌醇可減少尿酸形成，對含鈣結石亦有抑制作用；口服氯化氨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解，有利于防止感染性結石的生長。

4.多運動

鼓勵長期臥床者加強功能鍛煉，注意多做床上活動，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。

5.復診

告知病人定期復查。五、護理評價

1.病人疼痛是否減輕或消失。

2.病人是否能述說形成尿路結石的致病因素、預防結石復發的方法。

3.病人排尿是否恢復正常。

4.病人是否未發生感染。第四節

前列腺增生病人的護理

前列腺增生是老年男性的常見病，主要臨床特征為進行性排尿困難。病因尚不明確，目前認為高齡及有功能的睪丸是前列腺增生的重要因素。前列腺增生能引起尿路梗阻，最終可導致病人腎功能的損害。

一、護理評估

（一）健康史

了解病人的年齡、發病誘因，既往排尿困難情況及治療經過，有無其他伴隨疾病，如心腦血管疾病、肺氣腫、糖尿病等。

（二）身體狀況

1.尿頻

是最常見的早期癥狀，尤其夜尿次數明顯增多。

2.進行性排尿困難

是前列腺增生病人的典型癥狀，表現為排尿時間延長、尿線細而無力、尿滴瀝不盡。

3.尿潴留

梗阻達到一定程度時，膀胱出現殘余尿，隨著殘余尿量增加，膀胱肌收縮無力，逐漸出現尿潴留。受涼、勞累、飲酒等原因可誘發急性尿潴留。

4.直腸指檢

前列腺增大，表面光滑，質地中等，邊緣清楚，中間溝變淺或消失，一般無壓痛。

5.其他癥狀

當并發尿路感染時可產生膀胱刺激征；并發膀胱結石時，則出現血尿；長期排尿困難易導致腎積水、腎衰竭。

（五）心理-社會狀況

了解老年人的心理反應，病人及家屬對疾病擬采取的治療方法的認知程度，家庭經濟承受能力。二、護理診斷及合作性問題三、護理目標1.病人焦慮減輕或消失。2.病人感染的危險性下降或未發生感染。3.病人疼痛減輕或消失。4.病人未發生出血并發癥。四、護理措施

（3）若引流不通暢，應及時施行高壓沖洗抽吸血塊，以免造成膀胱充盈或膀胱痙攣而加重出血。

（4）準確記錄沖洗量和排出量，尿量＝排出量－沖洗量。

4.預防感染

保持傷口和各引流管的清潔，避免污染。膀胱沖洗系統的外連接管、引流袋須每天更換，每天清潔、消毒尿道外口2次。遵醫囑早期預防性使用抗生素。五、護理評價1.病人焦慮是否減輕或消失。2.病人感染的危險性是否下降或未發生感染。3.病人疼痛是否減輕或消失。4.病人是否未發生出血并發癥。第五節

泌尿系統結核病人的護理

泌尿系統結核是全身結核的一部分，原發病灶幾乎都在肺，極少數者在骨關節及腸道。結核桿菌自原發灶通過血液或淋巴途徑播散到腎，如治療不及時，細菌隨尿流下行，可引起輸尿管、膀胱及尿道結核。泌尿系統結核中最重要的是腎結核，其典型特征是病變在腎臟，臨床表現在膀胱。

一、護理評估

（一）健康史

了解病人的年齡、性別、發病時間，既往有無肺結核、骨關節結核病史；了解病人的體質情況和免疫力狀況。

（二）身體狀況

1.膀胱刺激征

尿頻是最早出現的癥狀。起初是結核菌尿刺激膀胱引起，繼之膀胱出現結核，膀胱刺激癥狀逐漸加重。

2.血尿或膿尿

為終未血尿，膿尿似淘米水樣。來源于腎臟的病灶或膀胱的潰瘍面。

3.腎區疼痛和包塊

腎結核一般不痛，當波及到腎包膜或繼發感染時出現腰部酸痛。較大的腎積膿或對側腎積水時，腰部可出現包塊。

4.全身癥狀

常不明顯，晚期或合并其他部位的活動性結核時可出現低熱、盜汗、消瘦、貧血、食欲減退、乏力及血沉加快等典型的結核病全身癥狀。嚴重時可出現腎功能衰竭的表現。

（三）輔助檢查

1.實驗室檢查

尿液呈酸性，鏡下有大量紅細胞和白細胞；尿沉淀涂片50%～70%可查出結核桿菌；尿結核桿菌培養準確可靠，陽性率達80%～90%。

2.膀胱鏡檢查

可見膀胱黏膜充血、水腫、結核結節、潰瘍及結核性肉芽腫等，必要時還可取活檢。

3.X線、B超、CT等檢查

可顯示泌尿系器官形態及病情變化。二、護理診斷及合作性問題

1.營養失調：低于機體需要量

與病程長、疾病消耗，食欲差或供給不足有關。

2.知識缺乏

缺乏有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。

4.焦慮

與病程遷延反復、擔憂預后等因素有關。

5.潛在的并發癥

出血、感染、腎功能不全等。三、護理目標1.病人的營養狀況得到改善。2.病人了解有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。3.病人的焦慮減輕。4.病人未發生并發癥或并發癥得到及時處理。四、護理措施

3.健康教育五、護理評價1.病人的營養狀況是否得到改善。2.病人是否了解有關疾病、用藥及不良反應、康復等知識。3.病人的焦慮是否減輕。4.病人是否未發生并發癥或得到及時處理。第六節

泌尿系統腫瘤病人的護理

泌尿系統腫瘤是泌尿外科常見的疾病之一，大多數為惡性。我國成人最常見的是膀胱癌，其次是腎癌。泌尿系統腫瘤主要臨床特征為間歇性無痛性肉眼血尿，但小兒常見的腎母細胞瘤的特征是無意中發現的腹部腫塊。

一、護理評估

（一）健康史

了解病人年齡、性別、職業、周圍環境、既往史、家族史；有無長期接觸致癌物質；有無誘發腫瘤的原因；有無其他伴隨疾病。

（二）身體狀況

1.腎癌

腎癌亦稱腎細胞癌，發生于腎小管上皮細胞，是最常見的腎臟惡性腫瘤。高發年齡為50～60歲，男女發病比例約為2∶1。腫瘤穿透假包膜后可經血液和淋巴轉移，主要表現為血尿、腫塊和疼痛，早期一般無明顯癥