學(xué)生牙齒摔斷協(xié)議書?甲方：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于學(xué)生[學(xué)生姓名]在[事故發(fā)生地點(diǎn)]因[具體事故原因]導(dǎo)致牙齒摔斷，甲、乙雙方就該事件所涉及的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、事故經(jīng)過描述[學(xué)生姓名]于[事故發(fā)生日期]在[事故發(fā)生地點(diǎn)]，由于[詳細(xì)描述事故發(fā)生的具體情形]，致使其[具體牙齒位置及摔斷情況]牙齒摔斷。二、責(zé)任認(rèn)定經(jīng)雙方現(xiàn)場(chǎng)勘查及了解情況，認(rèn)定本次事故[明確事故責(zé)任方，如果雙方均有責(zé)任，需分別說明各自責(zé)任比例]。三、賠償范圍及金額醫(yī)療費(fèi)用乙方已先行墊付學(xué)生因牙齒摔斷所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]），該費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付該筆墊付的醫(yī)療費(fèi)用。后續(xù)治療費(fèi)考慮到牙齒摔斷后的治療需要一定的周期和后續(xù)修復(fù)費(fèi)用，經(jīng)雙方協(xié)商，預(yù)估后續(xù)治療費(fèi)為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費(fèi)用涵蓋牙齒修復(fù)、根管治療、烤瓷牙安裝等后續(xù)治療所需的各項(xiàng)費(fèi)用。后續(xù)治療費(fèi)將根據(jù)實(shí)際發(fā)生金額，由責(zé)任方按照本協(xié)議約定承擔(dān)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)因牙齒摔斷會(huì)對(duì)學(xué)生的飲食及營(yíng)養(yǎng)攝入造成一定影響，雙方協(xié)商確定營(yíng)養(yǎng)費(fèi)為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]），用于學(xué)生在恢復(fù)期間補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)牙齒恢復(fù)。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付該筆營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。精神損害撫慰金此次牙齒摔斷事件給學(xué)生帶來了一定的精神痛苦，雙方協(xié)商一致，由責(zé)任方向?qū)W生支付精神損害撫慰金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付該筆精神損害撫慰金。綜上所述，責(zé)任方應(yīng)向乙方支付的各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。四、雙方權(quán)利與義務(wù)甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方為學(xué)生治療牙齒所支出費(fèi)用的詳細(xì)情況及相關(guān)憑證。對(duì)乙方提出的賠償要求及金額有異議時(shí)，有權(quán)要求乙方提供合理的解釋及相關(guān)依據(jù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)，提供必要的證明材料。承擔(dān)因自身責(zé)任導(dǎo)致學(xué)生牙齒摔斷所產(chǎn)生的一切法律后果。乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償費(fèi)用。在甲方未履行支付義務(wù)時(shí)，有權(quán)采取合法途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)向甲方提供學(xué)生牙齒摔斷后的診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)資料原件及復(fù)印件，作為賠償依據(jù)。確保所提供的資料真實(shí)、完整、有效，否則應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失。積極配合甲方辦理保險(xiǎn)理賠等手續(xù)，提供必要的協(xié)助。監(jiān)督學(xué)生按照醫(yī)囑進(jìn)行牙齒治療和恢復(fù)，定期向甲方反饋治療進(jìn)展情況。五、付款方式甲方應(yīng)通過以下方式向乙方支付賠償費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________銀行賬號(hào)：______________________甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)賬時(shí)備注"牙齒摔斷賠償款"及本協(xié)議編號(hào)。六、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若甲方拒絕支付或拖延支付賠償費(fèi)用，乙方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于直接損失、間接損失以及乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)所支付的全部費(fèi)用。乙方違約責(zé)任1.若乙方提供的資料存在虛假、偽造等情況，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的賠償費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于保險(xiǎn)拒賠損失、重新鑒定費(fèi)用、訴訟費(fèi)用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助義務(wù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法順利辦理保險(xiǎn)理賠等手續(xù)，影響甲方權(quán)益實(shí)現(xiàn)的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的相應(yīng)損失。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典的相關(guān)規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。合同簽訂地：______________________八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行期間，如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整等不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)效的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________________