簽訂不孕不育協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________性別：______身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________法定代表人：______地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方存在不孕不育問題，希望通過乙方提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)生育愿望，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方不孕不育治療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.治療項(xiàng)目乙方將為甲方提供全面的不孕不育診斷及治療服務(wù)，包括但不限于以下項(xiàng)目：詳細(xì)的病史詢問、體格檢查，包括對(duì)男女雙方生殖系統(tǒng)的專項(xiàng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查，涵蓋精液分析、性激素六項(xiàng)檢測(cè)、輸卵管通暢性檢查、排卵監(jiān)測(cè)、子宮內(nèi)膜檢查等相關(guān)不孕不育診斷所需的各項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目。根據(jù)診斷結(jié)果，為甲方制定個(gè)性化的治療方案，方案可能包括藥物治療、手術(shù)治療、輔助生殖技術(shù)等（具體治療方式根據(jù)甲方實(shí)際病情確定）。2.輔助生殖技術(shù)服務(wù)（如有）若甲方的治療方案涉及輔助生殖技術(shù)，乙方將提供相應(yīng)的技術(shù)服務(wù)，包括但不限于人工授精、體外受精胚胎移植（IVFET）及其衍生技術(shù)等。服務(wù)內(nèi)容將包括促排卵治療、取卵手術(shù)、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植等具體操作環(huán)節(jié)，并提供相關(guān)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)及隨訪服務(wù)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方提供的不孕不育治療服務(wù)的詳細(xì)內(nèi)容、流程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。有權(quán)要求乙方對(duì)治療過程中涉及的各項(xiàng)醫(yī)療決策及操作進(jìn)行充分解釋說明，在理解并同意后再行實(shí)施。在治療過程中，如對(duì)治療方案、服務(wù)質(zhì)量等有任何疑問或不滿意，有權(quán)向乙方提出意見并要求給予合理答復(fù)及解決方案。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人及家族病史、婚育史、既往疾病史等與不孕不育治療相關(guān)的詳細(xì)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。因甲方故意隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。按照乙方的要求按時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及隨訪，積極配合乙方完成整個(gè)治療過程。如因甲方自身原因未能按時(shí)就診、檢查或治療，導(dǎo)致治療周期延長(zhǎng)或效果不佳的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用，不得拖欠。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并要求甲方配合實(shí)施。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取治療費(fèi)用。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的病情或身體狀況出現(xiàn)不利于治療的變化，有權(quán)及時(shí)調(diào)整治療方案，并告知甲方。2.義務(wù)為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的不孕不育治療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理工作，并向甲方介紹醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)背景及職責(zé)。對(duì)甲方的個(gè)人信息及病歷資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。在治療過程中，定期向甲方反饋治療進(jìn)展及效果，根據(jù)甲方的治療情況及時(shí)調(diào)整治療方案，并充分告知甲方調(diào)整方案的理由及預(yù)期效果。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用甲方應(yīng)支付的不孕不育治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。此費(fèi)用涵蓋了本協(xié)議第一條所述的各項(xiàng)診斷、治療及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用，但不包括可能因甲方個(gè)人特殊情況或超出常規(guī)治療范圍而產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如特殊藥品、特殊檢查項(xiàng)目等，此類費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際發(fā)生另行收取，并提前告知甲方）。2.支付方式甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。在后續(xù)治療過程中，根據(jù)不同治療階段及項(xiàng)目，甲方應(yīng)按照乙方的通知按時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用。具體支付時(shí)間及金額如下：在完成[具體檢查項(xiàng)目]檢查后______日內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。在確定治療方案并開始實(shí)施[具體治療項(xiàng)目]治療前______日內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。若涉及輔助生殖技術(shù)服務(wù)，在進(jìn)入取卵周期前______日內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；胚胎移植成功后______日內(nèi)，支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。如甲方在治療過程中因自身原因中斷治療，已發(fā)生的費(fèi)用甲方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額支付給乙方；對(duì)于尚未發(fā)生的治療項(xiàng)目費(fèi)用，乙方將根據(jù)已開展的治療工作及甲方已支付的費(fèi)用情況，按照合理比例退還甲方未使用部分的費(fèi)用（如有）。四、治療效果及預(yù)期目標(biāo)1.乙方承諾乙方將盡最大努力為甲方提供治療服務(wù)，爭(zhēng)取幫助甲方實(shí)現(xiàn)生育目標(biāo)。但由于不孕不育問題的復(fù)雜性及個(gè)體差異，治療效果無法保證100%成功受孕及生育健康嬰兒。2.預(yù)期目標(biāo)根據(jù)甲方的具體病情及身體狀況，雙方預(yù)期在接受乙方治療后的______個(gè)月至______個(gè)月內(nèi)，甲方自然受孕或通過輔助生殖技術(shù)成功懷孕。若在約定時(shí)間內(nèi)未成功懷孕，乙方將根據(jù)甲方的治療進(jìn)展及身體狀況，進(jìn)一步評(píng)估并調(diào)整治療方案，繼續(xù)為甲方提供治療服務(wù)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，由此導(dǎo)致的治療延誤及后果由甲方自行承擔(dān)。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實(shí)提供信息、配合治療等義務(wù)，導(dǎo)致治療延誤、效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、誤工費(fèi)、差旅費(fèi)等。未經(jīng)乙方書面同意，甲方擅自終止治療的，已支付的治療費(fèi)用不予退還，同時(shí)甲方應(yīng)按照未完成治療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的治療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或治療效果未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。若乙方違反本協(xié)議中關(guān)于保密義務(wù)的約定，向第三方泄露甲方個(gè)人信息及病歷資料的，乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向甲方支付人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）的違約金。如因乙方泄密行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間及內(nèi)容為甲方提供治療服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照本協(xié)議治療費(fèi)用總額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部治療費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用總額的______%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本協(xié)議約定的治療服務(wù)或雙方協(xié)商一致解除協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________