牙醫矯正失敗協議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（牙醫或牙科機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因牙齒矯正問題接受乙方提供的矯正服務，現因矯正效果未達預期，雙方經友好協商，就相關事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物描述乙方為甲方提供牙齒矯正服務，服務內容包括但不限于：對甲方牙齒狀況進行全面檢查、制定個性化矯正方案、使用符合行業標準的矯正器械及材料進行牙齒矯正操作，并在矯正期間提供必要的復診及調整服務。具體矯正方案為：[詳細描述矯正方案內容，如矯正方式（傳統牙套、隱形牙套等）、預計矯正周期、階段性目標等]。矯正所使用的主要器械及材料包括：[列舉使用的矯正器械品牌、型號，矯正材料的種類等]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方提供的牙齒矯正服務的詳細內容、流程、風險及預期效果。有權要求乙方按照雙方約定的矯正方案及行業規范進行矯正操作。在矯正過程中，如對乙方的操作或服務有任何疑問或不滿，有權提出詢問和異議。2.義務向乙方如實提供個人牙齒狀況及健康信息，包括但不限于既往病史、過敏史等，確保信息真實、準確、完整。如因甲方隱瞞或提供虛假信息導致矯正出現問題，甲方應承擔相應責任。按照乙方的要求按時支付矯正費用。嚴格遵守乙方制定的矯正期間注意事項，包括但不限于佩戴矯正器械的時間、方式，飲食禁忌等，積極配合乙方完成矯正療程。按照乙方通知的時間按時復診，如有特殊情況需要更改復診時間，應提前[x]天通知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定及行業標準收取矯正服務費用。根據甲方牙齒狀況及實際情況，有權對矯正方案進行合理調整，但應提前通知甲方并說明調整原因及預期效果。2.義務具備從事牙齒矯正服務所需的合法資質和專業技能，確保矯正服務符合國家相關法律法規及行業規范要求。按照雙方約定的矯正方案為甲方提供專業、規范、安全的牙齒矯正服務，盡最大努力達到預期矯正效果。在矯正過程中，定期對甲方牙齒狀況進行檢查和評估，及時發現并處理可能出現的問題。如遇復雜情況或超出乙方能力范圍的問題，應及時告知甲方并協助甲方尋求其他專業幫助。為甲方提供必要的口腔衛生指導和護理建議，幫助甲方維護口腔健康。妥善保管甲方的病歷及相關資料，保證資料的完整性和保密性。三、矯正效果標準及預期目標雙方約定，本次牙齒矯正的預期效果為：[詳細描述預期的牙齒排列整齊程度、咬合關系改善情況等具體目標]。矯正完成后，甲方牙齒應達到以下標準：1.牙齒排列整齊，牙列形態符合正常美學標準。2.上下牙咬合關系良好，咀嚼功能正常。3.無明顯的牙齦炎癥、牙周疾病等口腔健康問題。四、費用及支付方式1.甲方應向乙方支付的牙齒矯正服務總費用為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.支付方式為：預付款：甲方在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，向乙方支付總費用的[x]%作為預付款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。分期支付：剩余費用分[x]期支付，每期支付金額為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。具體支付時間為：[詳細列出每期支付的具體日期]。尾款支付：矯正完成并經雙方確認達到預期效果后，甲方在[x]個工作日內向乙方支付剩余尾款，即人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。五、矯正失敗的認定及責任承擔（一）矯正失敗的認定如出現以下情形之一，視為矯正失?。?.矯正完成后，甲方牙齒排列及咬合關系仍未達到本協議約定的預期效果，且經乙方評估后認為無法通過進一步調整達到預期。2.在矯正過程中，因乙方操作失誤或使用的矯正器械、材料存在質量問題，導致甲方牙齒出現嚴重損傷、疼痛、感染等不良后果，影響矯正效果及甲方口腔健康。（二）責任承擔1.若矯正失敗系乙方原因所致，乙方應承擔以下責任：退還甲方已支付的全部矯正費用。根據甲方實際損失情況，賠償甲方因此遭受的直接經濟損失，包括但不限于后續修復治療費用、誤工費、交通費等。如因矯正失敗給甲方造成精神損害的，乙方應按照《中華人民共和國民法典》第一千一百八十三條等相關規定，承擔相應的精神損害賠償責任。具體賠償金額由雙方根據實際情況協商確定，協商不成的，可通過司法途徑解決。2.若矯正失敗系甲方自身原因所致，如未按要求佩戴矯正器械、未按時復診、未遵守飲食禁忌等，乙方不承擔責任，但乙方應根據甲方實際情況，提供合理的解決方案或建議，協助甲方盡量減少損失。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時支付矯正費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]天的，乙方有權暫停矯正服務，并要求甲方支付已產生的費用及違約金。如甲方在乙方暫停服務后仍未支付相關費用，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付全部已產生的費用及違約金，同時甲方應承擔乙方為實現債權而支付的合理費用（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。2.若乙方未按照本協議約定及行業規范提供矯正服務，導致矯正失敗或出現其他問題，乙方應按照本協議第五條的約定承擔責任。同時，乙方還應向甲方支付違約金，違約金金額為矯正服務總費用的[x]%。3.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣[x]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、爭議解決方式本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________________簽