養(yǎng)老院護(hù)理文書書寫規(guī)范演講人：日期：目錄CATALOGUE護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫的格式規(guī)范護(hù)理文書書寫的語言與術(shù)語護(hù)理文書書寫的健康記錄護(hù)理文書書寫的記錄表單護(hù)理文書書寫的注意事項(xiàng)01護(hù)理文書書寫的基本要求PART客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確客觀記錄養(yǎng)老院護(hù)理文書應(yīng)客觀記錄老人的身體狀況、生活自理能力、醫(yī)療護(hù)理情況等信息，不得夸大或縮小事實(shí)。真實(shí)反映記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映老人的實(shí)際情況，避免虛假信息，確保信息的可信度。準(zhǔn)確無誤在記錄過程中要認(rèn)真核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確無誤，避免誤導(dǎo)和遺漏。及時(shí)、完整、規(guī)范及時(shí)記錄護(hù)理文書應(yīng)隨時(shí)記錄，及時(shí)反映老人的身體狀況和護(hù)理情況，避免拖延和遺漏。完整記錄規(guī)范書寫記錄內(nèi)容應(yīng)全面、完整，包括老人的基本信息、健康狀況、醫(yī)療護(hù)理記錄等，不得有遺漏。書寫應(yīng)符合規(guī)范，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，避免使用非專業(yè)術(shù)語和錯(cuò)別字。123統(tǒng)一顏色護(hù)理文書應(yīng)使用黑色筆書寫，以便于閱讀和管理。使用黑色筆書寫不易褪色使用黑色筆書寫可以確保字跡不易褪色，長時(shí)間保存仍能保持清晰。易于辨認(rèn)黑色筆書寫字跡清晰，易于辨認(rèn)，減少因字跡模糊而產(chǎn)生的誤解和誤差。02護(hù)理文書書寫的格式規(guī)范PART文字工整，字跡清楚書寫時(shí)字跡要工整，字體大小適中，筆劃清晰。01.不得使用草書、行書等不易辨認(rèn)的字體。02.書寫過程中避免涂改、勾畫或亂寫亂畫。03.010203文書內(nèi)容要準(zhǔn)確反映老人的實(shí)際情況，避免虛假或夸大。語句要通順，避免使用生僻字或過于口語化的表述。表述要具有條理性，層次分明，不混亂。表述準(zhǔn)確，語句通順修改時(shí)要規(guī)范，使用正確的修改符號(hào)，避免涂改或錯(cuò)別字。修改時(shí)要保持原意，不得隨意更改或添加內(nèi)容。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用要正確，符合漢語語法規(guī)范。標(biāo)點(diǎn)正確，修改規(guī)范03護(hù)理文書書寫的語言與術(shù)語PART使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語使用規(guī)范漢字護(hù)理文書應(yīng)使用規(guī)范的漢字書寫，避免使用異體字、繁體字或錯(cuò)別字。醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的術(shù)語應(yīng)準(zhǔn)確無誤，確保醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確理解。語句通順簡潔護(hù)理記錄應(yīng)使用通順、簡潔的語句，避免過度修飾或過于復(fù)雜的句子結(jié)構(gòu)。使用標(biāo)準(zhǔn)縮寫對(duì)于無中文譯名的癥狀或體征，可直接使用外文原詞，并在括號(hào)內(nèi)注明其英文全稱。注明無譯名癥狀避免混淆在使用外文縮寫時(shí)，應(yīng)確保不會(huì)引起歧義或混淆，必要時(shí)可在首次使用時(shí)加以說明。對(duì)于外文縮寫，應(yīng)使用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)縮寫，避免使用未經(jīng)廣泛認(rèn)可的自創(chuàng)縮寫。外文縮寫與無譯名癥狀阿拉伯?dāng)?shù)字與24小時(shí)制數(shù)字使用規(guī)范護(hù)理文書中應(yīng)使用規(guī)范的阿拉伯?dāng)?shù)字，避免使用羅馬數(shù)字或其他數(shù)字形式。時(shí)間記錄采用24小時(shí)制日期記錄規(guī)范護(hù)理記錄中的時(shí)間應(yīng)采用24小時(shí)制，以確保時(shí)間記錄的準(zhǔn)確性和連續(xù)性。日期應(yīng)按照年、月、日的順序記錄，避免使用簡寫或縮寫。12304護(hù)理文書書寫的健康記錄PART頂格書寫要求頂格書寫，并空兩格，簽全名以示負(fù)責(zé)。簽全名方式正楷書寫，字跡清晰，不得使用草書或簡寫。頂格書寫，簽全名表格眉欄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、入院日期、診斷等信息。填寫要求填寫完整、準(zhǔn)確，不得有遺漏或錯(cuò)誤。表格眉欄填寫齊全頁碼應(yīng)清晰、連續(xù)，位于頁腳中央或右下角。頁碼設(shè)置使用法定計(jì)量單位，如千克、毫升、攝氏度等，不得使用非標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位。計(jì)量單位頁碼設(shè)置與計(jì)量單位05護(hù)理文書書寫的記錄表單PART記錄老人基本信息、健康狀況、生活自理能力等，為后續(xù)護(hù)理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。詳細(xì)記錄老人的日常護(hù)理過程、護(hù)理效果及異常情況，為老人提供個(gè)性化護(hù)理方案。根據(jù)老人的身體狀況和康復(fù)需求，制定具體的康復(fù)計(jì)劃，明確康復(fù)目標(biāo)和步驟。記錄老人接受健康教育的內(nèi)容、方式、效果等，提高老人健康意識(shí)和自我保健能力。表單詳解與填寫指南入院評(píng)估表護(hù)理記錄單康復(fù)計(jì)劃表健康教育記錄表真實(shí)性原則記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，反映老人實(shí)際情況，避免虛假、夸大信息。客觀性原則以客觀事實(shí)為依據(jù)，不摻雜主觀判斷和猜測(cè)，確保記錄內(nèi)容的客觀公正。完整性原則記錄內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，包括老人的所有護(hù)理信息，避免遺漏和缺失。修正方法如發(fā)現(xiàn)記錄有誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正和補(bǔ)充，確保記錄的準(zhǔn)確性和完整性。記錄原則與修正方法記錄時(shí)間與度量衡單位記錄時(shí)間記錄每項(xiàng)護(hù)理操作或事件發(fā)生的具體時(shí)間，便于追蹤和回溯。度量衡單位時(shí)間與單位的一致性使用標(biāo)準(zhǔn)的度量衡單位進(jìn)行記錄，如長度使用厘米、重量使用公斤等，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性。在記錄過程中，應(yīng)確保時(shí)間和度量衡單位的一致性，避免出現(xiàn)混亂和誤解。12306護(hù)理文書書寫的注意事項(xiàng)PART實(shí)時(shí)記錄包括老人的生命體征、病情變化、藥物使用、飲食情況、排泄物等。詳盡記錄連續(xù)記錄確保記錄內(nèi)容的連續(xù)性，避免遺漏或中斷。護(hù)理過程中要及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄老人的健康狀況、護(hù)理措施及效果。記錄內(nèi)容連續(xù)完整簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)簽名或蓋章每項(xiàng)記錄后需簽名或蓋章，以示負(fù)責(zé)。030201護(hù)士簽名應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士親自簽名或蓋章。簽名清晰簽名