ICS35.080

L77

T/ZJHIA

T/ZJHIAXX-2023

創傷中心信息系統功能規范

Functionalspecificationoftraumacenterinformationsystem

2023-XX-XX發布2023-XX-XX實施

浙江省衛生信息學會發布

T/ZJHIAXX-2023

創傷中心信息系統功能規范

1范圍

本文件規定了對創傷患者院前急救和院內急診流程、創傷中心信息系統功能要求、以及創傷中心

醫療質量控制指標。

本文件適用于創傷中心的建設與管理，以及創傷中心信息系統的規劃、設計、開發、測試、運維

等活動。

2規范性引用文件

本文件沒有規范性引用文件。

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

嚴重創傷severetrauma

患者簡明損傷定級（AIS）≥3，或者創傷嚴重程度評分（ISS）≥16，且有一處危及生命的創傷。

3.2

ABCDE評估ABCDEassessment

創傷患者初級評估，包括氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）、失能

（Disability）、暴露（Exposure）等評估項目。

3.3

AMPLE法則AMPLErule

創傷患者病史詢問方法，包括過敏史（Allergies）、當前使用藥物（Medicationscurrently

used）、既往病史及懷孕（Pastillness/Pregnancy）、上一餐進食（Lastmeal）、受傷相關事件及

環境（Events/Environmentsrelatedtotheinjury）。

3.4

CRASHPLAN檢查CRASHPLANcheck

創傷患者詳細體格檢查方法，包括心臟（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、

脊柱（Spine）、頭顱（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limbs）、動脈（Arteries）、神經

（Nerves）；或者采取從頭到腳不遺漏軀體部位的全面體格檢查評估。

3.5

SOAP病歷規范SOAPmedicalrecordspecification

包括主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、診斷評價（Assess）、治療方案

（Plan）等內容的病歷規范。

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3.6

TASH評分trauma-associatedseverehemorrhagescore

創傷相關的嚴重出血評分。

3.7

VIPCO救治程序VIPCOrescueprocess

嚴重創傷患者的救治程序。V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，I（Infusion）指

輸血、補液擴容以防治休克，P（Pulsation）指監護心臟搏動、維持心泵功能以及進行心肺復蘇，C

（Control）指控制出血，O（Operation）指手術治療。

4符號和縮略語

下列縮略語適用于本文件。

AIS：簡明損傷定級（AbbreviatedInjuryScale）

CT：計算機斷層掃描（ComputedTomography）

FAST：創傷重點超聲評估（FocusedAssessmentSonographyinTrauma）

GCS：格拉斯哥昏迷指數（GlasgowComaScale）

ICU：重癥監護室（IntensiveCareUnit）

ISS：創傷嚴重程度評分（InjurySeverityScore）

MDT：多學科診療（Multi-DisciplinaryTeam）

TI：創傷指數（TraumaIndex）

TTAS：臺灣急診檢傷急迫度分級量表（TaiwanTriageandAcuityScale）

5創傷患者救治流程

創傷患者救治流程，包括院前急救流程和院內急診流程。

5.1創傷患者院前急救流程

創傷患者院前急救流程如圖1所示。

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圖1創傷患者院前急救流程圖

5.2創傷患者院內急診流程

創傷患者院內急診流程如圖2所示。

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圖2創傷患者院內急診流程圖

6信息系統功能要求

6.1創傷評估

創傷救治相關的評估包括：

——ABCDE評估；

——AIS定級；

——CRASHPLAN檢查；

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——FAST評估；

——GCS指數；

——ISS評分；

——TASH評分；

——TI指數；

——TTAS分級。

6.2院前急救功能要求

院前急救系統，應支持：

——院前急救醫療呼叫定位；

——院前急救事件院內預警；

——患者信息傳輸；

——患者院前建檔；

——患者院前急救電子病歷；

——嚴重創傷院前評分；

——院前-院內信息交接。

6.3院內急診功能要求

院內急診功能要求，包括急診預檢分診、急診電子病歷、急診搶救、急診留觀、急診護理、統計

分析、數據上報等功能要求，以及急診醫生工作站、急診護士工作站的功能要求。

6.3.1急診預檢分診功能要求

急診預檢分診子系統，應支持：

——預檢分診登記功能；

——預檢分診信息管理功能；

——完善預檢分級信息功能；

——讀取市民卡、醫保卡調取病人基本信息功能；

——卡號關聯功能；

——院前、院內交接信息完善功能；

——遵循4級5類的分級分區標準；

——來院方式、掛號科室選擇功能；

——五大中心等特殊標志的添加功能；

——群體事件批量添加功能；

——二次分診登記功能；

——按患者基本信息條件篩查功能。

宜支持：

——TTAS急診檢傷與急迫度分級；

——就診原因查找判定功能；

——讀取二維碼等調取病人基本信息功能；

——通過硬件設備自動采集獲取病人的生命特征功能；

——首頁信息查看功能；

——發熱引導功能；

——表格文檔導出打印功能。

6.3.2急診電子病歷功能要求

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急診電子病歷子系統，應支持：

——直接調用患者基本信息、檢驗、檢查和醫學靜態知識等數據；

——在病歷書寫過程中可生成結構化模板；

——病歷內容歷次修改痕跡保留和痕跡對比功能；

——歷史病歷信息的多角度、多維度分析處理；

——對病歷書寫過程進行質控管理；

——自定義標準模板、個人模板、科室模板、全院模板等；

——急診電子病歷信息共享；

——可自動提醒審核簽名，審核后形成完整病歷。

宜支持：

——根據患者病情的實時分析，提供臨床決策支持和合理性提醒；

——臨床醫學知識庫。

6.3.3急診搶救功能要求

急診搶救子系統，應支持：

——搶救時間節點記錄，包括進入急診室時間、出急診室時間等關鍵節點；

——入搶登記的填寫功能；

——搶救說明記錄填寫功能；

——入搶評估、首次護理記錄的填寫功能；

——護理記錄填寫功能；

——生命體征記錄填寫功能，包括患者意識、呼吸、脈搏等；

——搶救措施的記錄功能，例如：深靜脈置管、胸腔閉式引流等；

——患者出搶記錄填寫功能；

——急診床位以床卡模式或列表模式展示功能。

宜支持：

——創傷患者輸血情況記錄功能，包括申請輸血時間、開始輸血時間及核對者姓名等；

——患者呼吸機使用情況記錄功能；

——TI評分，根據患者受傷部位、損傷類型、呼吸狀態等給出患者創傷等級。

6.3.4急診留觀功能要求

急診留觀子系統，應支持：

——創傷留觀患者進行篩選、排序功能；

——單個模塊的模板導入功能；

——留觀病歷整體模板的導入功能；

——留觀病歷整體模板功能；

——檢驗、檢查結果的導入功能；

——醫囑的導入功能；

——標準評估檢查時間軸動態顯示功能；

——ABCDE多次評估，記錄評估時間，標注差異項；

——初次評估表的填寫、打印功能；

——再次評估表的填寫功能；

——會診申請單的填寫功能；

——創傷留觀病案首頁的填寫、查看功能；

——創傷留觀病歷的填寫功能；

——病程記錄的填寫功能；

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——知情同意書的簽訂、打印功能；

——長期醫囑的查看打印功能；

——臨時醫囑的查看打印功能；

——檢驗信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——出觀記錄的填寫功能；

——按照創傷等標簽對床卡進行篩查功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——患者護理記錄的填寫功能；

——生命體征的導入填寫功能；

——護理評估單的填寫功能。

——出觀評估單的填寫功能。

宜支持：

——留觀病歷的填寫遵循SOAP流程規范；

——創傷留觀患者預檢信息時間軸查看功能；

——主訴判定功能；

——AIS評分評估功能；

——門診病歷導入功能；

——創傷復蘇時間軸流程查看功能；

——創傷留觀患者病情惡化提示功能；

——創傷留觀患者GCS變化功能；

——詳細病史調查（AMPLE）功能，包括過敏史、當前服用藥物等；

——創傷患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗、醫囑等；

——創傷流程圖的查看功能。

6.3.5急診護理功能要求

急診護理子系統，應支持：

——體溫單的編輯打印功能；

——護理記錄的填寫功能；

——患者護理記錄對患者翻身等基礎護理措施的登記功能；

——病人反應及評價導入模板；

——醫囑、檢驗報告等患者資料的導入功能；

——創傷患者出入量隨時間變化趨勢；

——創傷患者生命體征隨時間變化趨勢；

——護理評估填寫功能；

——創傷專科護理的填寫功能；

——復溫措施及疼痛管理的填寫功能；

——固定器使用填寫功能。

宜支持：

——創傷AIS/ISS/GCS/ABCDE/TASH評分功能；

——VIPCO節點與時間填寫功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查選項。

6.3.6統計分析功能要求

統計分析子系統，應支持：

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——預檢人數統計功能；

——預檢分級統計功能；

——預檢分區統計功能；

——病人去向統計功能；

——來院方式統計功能；

——急診預檢分時間段統計功能；

——患者就診原因統計功能；

——每月急診搶救數據統計功能；

——滯留時間統計功能；

——綜合時間統計功能；

——搶救措施統計功能；

——護士分診人數統計功能。

——時間段內醫院新增、累計創傷患者人數統計功能。

宜支持：

——滯留時間超過72小時統計功能；

——時間段內醫院創傷患者診斷統計功能；

——時間段內醫院創傷患者轉歸情況統計功能；

——時間段內醫院創傷患者趨勢展示功能；

——創傷關鍵質控趨勢圖展示功能；

——時間段內創傷患者來院方式的統計功能；

——創傷中心醫療質量控制指標展示功能。

6.3.7數據上報功能要求

數據上報子系統，應支持：

——創傷中心數據上報功能；

——創傷中心質控報表功能；

——按照時間、就診卡號等對創傷患者進行篩選查找功能。

宜支持：

——創傷患者人口學資料的填寫功能；

——創傷患者創傷基本情況的填寫上報功能；

——創傷患者院前急救信息的填寫上報功能；

——創傷患者急救室記錄信息的填寫上報功能；

——創傷患者ICU救治記錄信息的填寫上報功能；

——創傷患者手術記錄信息的填寫上報功能；

——創傷患者離院記錄信息的填寫上報功能；

——創傷患者出院診斷與評分信息的填寫上報功能；

——對創傷患者離院隨訪記錄的填寫上報功能；

——區域內、時間段內等條件下的醫院創傷患者的相關數據統計功能；

——醫院創傷患者數據與省創傷患者平均數據進行對照功能。

6.3.8急診醫生工作站功能要求

急診醫生工作站子系統，應支持：

——患者進行篩選、排序功能；

——患者預檢信息時間軸查看功能；

——醫生急診病歷的填寫功能；

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——單個模塊的模板導入功能；

——主訴判定功能；

——急診病歷整體模板的導入功能；

——門診病歷導入功能；

——急診病歷模板功能；

——輔助檢查情況的導入功能；

——醫囑導入功能；

——病案首頁的填寫功能；

——急診病歷的填寫功能；

——病程記錄的填寫功能；

——知情同意書的簽訂、打印功能；

——長期醫囑的查看打印功能；

——臨時醫囑的查看打印功能；

——檢驗信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——醫生端患者護理記錄的查看功能；

——出搶/觀記錄的填寫功能；

——出搶/觀記錄的模板功能；

——兩級醫師簽字功能；

——死亡記錄的填寫功能；

——死亡記錄入觀情況等模塊的模板導入功能；

——死亡討論記錄的填寫、刪除功能；

——醫生端急診床卡查看功能。

宜支持：

——主訴判定功能；

——急診病歷的填寫遵循SOAP流程規范；

——患者病情惡化提示功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——詳細病史調查（AMPLE）功能，包括過敏史、當前服用藥物等；

——全面體格調查（CRASHPLAN）功能，包括頭、頜面、頸椎、頸、胸部、腹部等的全面檢查和處

理要點；

——時間軸流程查看功能；

——標準評估檢查時間軸動態顯示功能；

——流程圖的查看功能；

——患者全覽圖，包含生命體征、評分、出入量、檢查、檢驗、醫囑等；

——首頁信息查看功能；

——會診醫院登記功能；

——會診申請單的填寫功能。

6.3.9急診護士工作站功能要求

急診護士工作站子系統，應支持：

——急診患者信息匯總篩查功能；

——患者列表導出Excel文件功能；

——臨時醫囑的查看打印功能；

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——患者轉運、內鏡轉運、血透轉運等轉運交接單的填寫；

——患者醫生病歷護士端查看功能；

——護理記錄的填寫功能；

——患者護理記錄對患者翻身等基礎護理措施的登記功能；

——醫囑、檢驗報告等患者資料的導入功能；

——護理評估填寫功能；

——出搶/觀護理的記錄功能。

宜支持：

——就診時間軸查看功能；

——體溫單的編輯打印功能；

——專科護理的填寫功能；

——急診AIS等各項評分功能；

——VIPCO節點與時間填寫功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查的記錄。

7創傷中心醫療質量控制指標

創傷中心醫療質量控制指標包括如下項目：

1)嚴重創傷患者到達醫院后至開始進行搶救的時間；

2)從就診到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的檢查時間；

3)患者需緊急輸血時，從提出輸血申請到護士執行輸血的