熱射病的診斷與治(Zhi)療第一頁，共三十五頁。中暑(Shu)的定義：是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機(Ji)體體溫調節障礙，水、電解質代謝紊亂及神經系統功能損害的癥狀的總稱。第二頁，共三十五頁。中(Zhong)暑定義

先兆中暑：在高溫環境下工作一段時間后，出現乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿?。輕度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38℃以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血(Xue)壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環衰竭表現。重癥中暑：除輕度中暑表現外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現。第三頁，共三十五頁。⑴熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環境下進行劇烈運動，大量出汗后出現肌肉痙攣性、對稱性和陣發性疼痛，持續約3分鐘后緩解，常在活動停止后發生。多發生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發生于腸道平滑肌。無明顯體溫升高。癥狀的出現可能與嚴重血納缺失和過度通氣有關。⑵熱衰竭：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴重熱應激時，由于體液(Ye)和血納丟失過多，補充不足所致。表現為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經系統損害表現。檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。⑶熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯征”為典型表現。直腸溫度可達41℃，甚至高達43℃。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人可有嚴重神經系統癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。重度中暑分(Fen)幾種類型？各型的表現？第四頁，共三十五頁。3、熱射(She)病分類及發病率分類：勞力性熱射病(Bing)：多見于高溫高濕環境下強體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧?、年長及有慢性基礎疾病者。發病率：國內無準確報道;國外－－美國:17.6-26.5人/10萬,－－－－－－－－－沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。第五頁，共三十五頁。2003年歐洲熱浪令(Ling)南歐35,000人喪生，其中法國14,802人第六頁，共三十五頁。熱！中國首啟最高(Gao)級高(Gao)溫應急響應

江南高燒，熱射病“帶走”數十人第七頁，共三十五頁。二(Er)、熱射病的臨床表現三聯癥高熱：核心體溫大于＞40℃（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強(Qiang)直發作第八頁，共三十五頁。熱(Re)射病的臨床表現器官功能障礙ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內高壓內環境紊亂：酸(Suan)中毒，電解質紊亂等第九頁，共三十五頁。實驗室檢查可以出現與上述臨床表現相對應的廣泛和嚴重的異常(Chang)結果肌(Ji)酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質變化第十頁，共三十五頁。三、熱(Re)射病的病理生理機制內毒素模型學說3直接熱損傷2產熱散熱失衡1第十一頁，共三十五頁。1機體產熱散熱失衡高(Gao)強度運動產生大量熱量（是休息時的15-20倍）產熱(Re)＞散熱(Re)高溫高濕環境散熱障礙體溫調節中樞功能障礙無效性汗分泌持續高熱第十二頁，共三十五頁。2直接熱損傷人類臨(Lin)界高體溫閾值在41.6℃-42℃45min-8h極高溫度49-50℃，可耐受5min直接熱損傷導致蛋白變性細胞膜完整性受損細胞骨架與細胞核損傷最后導致細胞死亡第十三頁，共三十五頁。3內毒素模型學說運動+高(Gao)熱腸道血(Xue)流量減少(約80%)腸道菌群易位，大量內毒素入血全身炎癥反應、DIC、多臟器衰竭腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞第十四頁，共三十五頁。四、診斷(Duan)及鑒別診斷(Duan)（1）診斷：結(Jie)合誘因（高溫、高濕、運動）及臨床表現，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。第十五頁，共三十五頁。五、熱(Re)射病的治療治療原則突出“搶救”兩個字；抓住兩個要關：1、快速降溫，2、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即(Ji)早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內營養、早免疫調理，在凝血功能紊亂期禁止手術。。第十六頁，共三十五頁。（一）快速降(Jiang)溫目標：2-3小時內（從發病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準）降至38.5℃以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續時間密切相關，大于3小時者預后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。第十七頁，共三十五頁。臨(Lin)床常用降溫手段物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤體重，肌肉注射(She)或混于5%糖鹽水中靜脈注射(She)）；對發展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚?，臨床實際操作困難）；近年來公認有效的方法：持續性血液凈化（ＣＲＲＴ）救治熱射病具有獨特優勢。具體方法：初以室溫的濾液進行血液濾過，核心溫度降至３８℃后改為３５℃持續，直至病情緩解。第十八頁，共三十五頁。關于連續性血液凈化治療熱射病的(De)價值和理論依據置換液大量持續與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內毒素及其他炎癥介質，控制全身炎癥反應，保護臟器功能保護內皮功能，阻止DIC進展治療橫紋(Wen)肌溶解，替代腎功能穩定內環境，糾正水電解質酸堿失衡第十九頁，共三十五頁。二、循環監(Jian)測與液體復蘇

循環監測：連續監測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監測中心靜脈壓(CVP)。

液體復蘇：①首選晶體液，如生理鹽(Yan)水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6~10L左右，動態監測血壓、脈搏和尿量，調整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg靜推，之后可根據尿量追加劑量。同時注意監測電解質，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。第二十頁，共三十五頁。三、血液凈(Jing)化具備以下一條可考慮行持續床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。①一般物理降溫方法無效且體溫持續高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現多器官功能不全綜合征(Zheng)(MODS)。

停用CRRT指征：①生命體征和病情穩定；②CK＜1000U/L；③水、電解質和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。第二十一頁，共三十五頁。四、鎮靜(Jing)鎮痛

熱射病患者會出現躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的(De)鎮靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。

6.4.1現場處置安定10~20mg，肌內注射。

6.4.2基層醫院處置

①安定10~20mg，靜脈注射，在2~3min內推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過40~50mg；②氯丙嗪12.5~25.0mg，靜脈滴注；③異丙嗪12.5~25.0mg靜脈滴注。第二十二頁，共三十五頁。中(Zhong)心醫院處置

(1)丙泊酚：成人0.3~0.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；

(2)咪達唑侖(咪唑安定)：成人先靜注2~3mg，繼之以0.05~0.10mg/(kg.h)注射泵泵入；

(3)鎮痛：哌替啶，單次肌注50~100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注5~10mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6μg/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。

使用(Yong)時必須注意用(Yong)藥劑量、輸注速度和患者反應，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發生。第二十三頁，共三十五頁。五、糾正(Zheng)凝血功能紊亂主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。1補充凝血因子應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍(Dong)血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10~15ml/kg，之后再根據監測的凝血指標追加200~400ml，將PT、APTT恢復至正常水平。②冷沉淀：用量5~10U/次。2補充血小板血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數，評價療效。第二十四頁，共三十五頁?？?Kang)凝1抗凝時機

D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監測凝血相關指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。2常用抗凝藥物及用量(1)低分子肝素：每日總量100~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患者Hb)時停用或暫緩抗凝。(3)停藥時機：治療療程一直持續到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可(Ke)停藥。停藥后每周監測凝血功能變化，持續2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。第二十五頁，共三十五頁。六(Liu)、抗感染早期預防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時留取相關標本(Ben)行涂片及培養，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。第二十六頁，共三十五頁。七、腸內(Nei)營養如患者血流動力學及內環境穩定且無消化道出血和麻痹性腸梗阻，應盡早給予腸內營養。使用原則

①不能經口進食者選擇管飼途徑(鼻胃/鼻空腸)建立腸內營養支持途徑；②選用鼻胃/鼻空腸管者，管飼時患者頭(Tou)部需抬高30°~45°，以減少吸入性肺炎的發生。第二十七頁，共三十五頁。輸注(Zhu)方式為確保腸內營養制劑的安全輸入，應根據病情、配方種類和輸入途徑，決定腸內營養的輸注方式(Shi)。腸內營養輸注應遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃循序漸進的原則，溫度宜保持在37~40℃。腸內營養用鼻飼泵連續輸注，一般從20ml/h開始，若能耐受，則逐漸增加速度。對不耐受者，可將速度減至能耐受的水平，以后再逐漸增加。第二十八頁，共三十五頁。腸內營養制劑的選(Xuan)擇根據患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內營養制劑?？煞譃槎屉闹苿┖驼鞍仔蛣驖{膳。胃腸道功能障礙者選擇腸內營養制劑時需先從短肽制劑逐漸過渡到整蛋白型勻漿膳。病情危重時，允許性低熱卡攝入，20~25kcal/(kg.d)。6.8.4注意事項鼻飼腸內營養應注意定期回抽胃內容物，評價有無胃潴留，以便及時調整輸注速度和總量，觀察腹脹、腹瀉和其他不良反應。如果患者出(Chu)現腹脹、腹痛加重，特別是腹腔壓力升高時，要停止腸內營養。第二十九頁，共三十五頁。八、抗炎及免(Mian)疫調節

8.1烏司他丁具有顯著的抗炎及免疫調節作用，能夠減輕全身炎癥反應，保護器官功能。推(Tui)薦劑量為40~80萬U，2次/d，療程7~10d。第三十頁，共三十五頁。8.2糖皮質(Zhi)激素

(1)符合(He)下列之一者考慮應用糖皮質激素：①持續高熱≥39℃，同時肺部影像學出現多發或大片實變和(或)陰影，短期內進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。(2)用