第一章緒論神經病學12第二十一章睡眠障礙安徽醫科大學第一附屬醫院

汪凱3概述第一節失眠癥第二節發作性睡病第三節阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第四節

其他常見類型的睡眠障礙主要內容4睡眠和覺醒是人和高等動物普遍存在的生理節律現象。睡眠占到人生的三分之一時間。人類正常睡眠可分為非快速眼動（NREM）和快速眼動（REM）睡眠NREM又分四期：1期入睡期；2期淺睡期3期中度睡眠期；4期深度睡眠期國際分類將中度睡眠和深度睡眠期歸為同一期睡眠概述5睡眠中NREM和REM睡眠交替出現，一般一夜經歷4～6個NREM/REM周期，每周期90～120分鐘，NREM越來越短，REM越來越長概述6睡眠障礙指睡眠的數量、質量、時間和節律紊亂，是很多軀體疾病、神經精神疾病的表現之一，機制涉及神經遞質平衡、疾病伴發的軀體及精神癥狀、治療藥物等概述7大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8

第一節失眠癥

（insomnia）9是最常見的睡眠障礙入睡或睡眠持續困難，導致睡眠質量和時間下降不能滿足正常生理和體能恢復的需要，影響正常的社會功能概述10入睡困難、易早醒日間困倦情緒障礙和自主神經紊亂臨床表現11急性失眠（持續時間<1個月）突發應激中樞性興奮藥慢性失眠（持續時間>6個月）慢性神經系統疾病（PD、AD）分類12匹茲堡睡眠質量指數問卷（PSQI）：用于評定最近1個月的睡眠質量，由19個自評和5個他評條目組成，計分條目可劃為睡質量、入睡時間等7個因子多導睡眠圖（PSG）：可記錄睡眠時腦電圖、心律、呼吸、血氧濃度、肢體活動等情況，并給出睡眠潛伏期、覺醒次數等多種睡眠相關的客觀指標輔助檢查13匹茲堡睡眠量表14多導睡眠監測照片來自于安徽醫科大學第一附屬醫院睡眠監測室151.失眠主訴入睡困難、易醒、多夢、早醒或醒后入睡困難2.社會功能受損白天頭昏乏力、疲勞思睡、注意渙散、工作能力下降3.上述癥狀每周出現3次以上，持續至少1個月4.多導睡眠圖睡眠潛伏期大于30分鐘，夜間覺醒時間超過30分鐘，睡眠總時間少于每夜6小時診斷16睡眠衛生教育和心理輔導睡眠衛生知識教育是失眠治療的基礎伴發或源于焦慮及抑郁的病人，相應的心理輔導和心理治療十分重要治療17藥物治療鎮靜催眠藥種類：短半衰期——入睡困難者長或中長半衰期——維持睡眠困難者用藥原則：個體化和按需用藥：低劑量、間斷、短期給藥注意藥物依賴和停藥反彈治療18第二節發作性睡病

（narcolepsy）19病因不清，有遺傳傾向患者一級親屬患病率是正常人群的10～40倍可能與6號染色體的HLA等位基因相關病因20腦干NA神經元和5-HT神經元調節REM的“開”和“關”兩者平衡失調導致了REM的突然插入5-HTNAREM發病機制21好發于10～30歲，男女患病率無明顯差異發作性睡病四聯征：日間嗜睡：非睡眠環境和時間突發猝倒發作：肌張力突然喪失，意識清楚，記憶保存，呼吸正常睡眠癱瘓：一過性的全身性無力睡眠幻覺：睡眠-覺醒轉化時出現可伴自動癥、遺忘癥、耳鳴、焦慮等臨床表現22臨床表現23多導睡眠監測：多次小睡潛伏期實驗（MSLT）發現睡眠潛伏期和REM潛伏期顯著縮短，甚至REM直接侵入睡眠對本病有診斷意義輔助檢查多導睡眠監測24主要依據發作性睡病臨床四聯征診斷，臨床診斷可依據以下癥狀表現發作性睡病四連征1.白天突然進入睡眠或頻繁小睡，癥狀持續3個月以上2.猝倒發作3.嗜睡或突然的全身無力感覺發作4.睡眠癱瘓、睡眠幻覺、夜間自動行為或頻繁覺醒診斷25主要依據發作性睡病臨床四聯征診斷，臨床診斷可依據以下癥狀表現其他診斷依據5.多導睡眠圖提示以下至少1項，睡眠潛伏期＜5分鐘；REM潛伏期＜15分鐘；MSLT平均潛伏期5分鐘，出現兩次以上的REM直接侵入睡眠6.遺傳學檢出HLA-DQB1*0602等易感基因7.可伴有其他睡眠障礙，如RBD8.臨床表現不能用其他的軀體或精神疾病解釋診斷26符合1、2項兩項即可診斷，符合3、4、5項亦可診斷多導睡眠圖的MSLT各項指標是診斷本病的客觀標準，但須結合臨床癥狀診斷27主要是對癥治療，難以完全控制癥狀綜合療法：藥物治療為主精神心理治療為輔治療28藥物治療中樞興奮藥莫達非尼：通過激活下丘腦覺醒中樞達到催醒作用，是目前已知最安全的理想藥物，但對猝倒發作的效果差其他藥物：三環類抗抑郁劑以及5-羥色胺再攝取抑制劑等治療29第三節

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）30睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopneasyndrome,SAHS）指每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發作30以上，每次10秒以上；或睡眠呼吸紊亂指數（AHI，平均每小時呼吸暫停和低通氣次數總和）達5次或5次以上分為中樞性、阻塞性和混合性三種概念31阻塞性中樞性混合性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAS）：反復發作的上呼吸道狹窄和阻塞所致的睡眠呼吸暫停概念32氣道上段可逆性阻塞或不暢咽部軟組織肥大咽部肌張力下降氣道縮短中樞對低氧的敏感性下降肺活量下降發病機制——原因331.男性2.年齡增大3.肥胖4.家族史5.長期飲酒6.鼻咽部疾病導致咽部氣道解剖異常發病機制——危險因素34中年后超重男性——最多見鼾聲伴有呼吸暫停——最常見部分伴有睡眠行為異常日間疲勞、日間過度睡意記憶、注意等認知功能的減退長期的OSAS可以導致嚴重的其他器官器質性疾病，如呼吸衰竭、肺動脈高壓、心律失常、心力衰竭、腦缺氧臨床表現35金標準：多導睡眠圖PSG每夜7小時睡眠中呼吸暫停反復發作30次以上，每次10秒以上AHI達5次或5次以上PSG可見睡眠的片段化覺醒診斷36診斷37目標：減輕或消除呼吸暫停和低通氣擴大氣道容積增加氣道張力建立旁道通氣危險因素的治療和干預——減肥、禁酒、側臥睡眠、不服用安眠藥經鼻持續正壓氣道通氣（nCAP）手術治療治療38治療39第四節

其他常見類型的睡眠障礙40不寧腿綜合征

（restlesslegssyndrome，RLS）41指靜息或夜間睡眠時出現雙下肢難以名狀的感覺異常和不適感，以及強烈的活動雙下肢的愿望，睡眠中下肢頻繁活動或軀干輾轉反側，癥狀于活動后緩解，停止后又再次出現概念42原發性：可能與遺傳有關繼發性：可見于以下疾病脊髓小腦共濟失調腓骨肌萎縮癥帕金森病缺鐵性貧血尿毒癥妊娠分類43遺傳因素55%～90%原發性RLS患者有陽性家族史常染色體顯性遺傳鐵缺乏假說RLS患者體內鐵缺乏補充鐵劑對部分患者有效中樞假說中樞神經系統的興奮性氨基酸的興奮作用發病機制44任何年齡均可發病，中老年多見下肢遠端難以名狀的不適感以及強烈的活動雙腿的愿望80%有周期性肢動（PLM）：重復刻板的髖-膝-踝的三聯屈曲以及拇指背伸覺醒和睡眠的移形過程中最為嚴重多數伴隨入睡困難以及覺醒增加臨床表現45臨床表現461.強烈的活動雙下肢的愿望以及顯著的下肢的不適感2.安靜休息時出現，夜間睡眠時加重3.活動后部分或完全緩解4.鐵代謝異常5.PSG顯示周期性腿動需與周期性肢體活動障礙以及藥物引起的靜坐不能相鑒別診斷47RLS可能原因的治療：補充鐵劑改善下肢血液循環鎮痛多巴胺以及多巴胺受體激動劑：多巴胺激動劑為首選藥物睡前低劑量多巴胺制劑可以改善癥狀治療48快速眼球運動睡眠行為障礙

（REMsleepbehaviordisorder,RBD）49指以喪失REM睡眠期肌肉弛緩并出現與夢境相關的復雜運動為特征的發作性疾病，由Schenck等人于1986年在人類中報道概念50特發性RBD：原因不明癥狀性RBD：其他神經系統疾病：多系統變性、帕金森等藥物使用：中樞性抗膽堿能藥、三環類抗抑郁藥、選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物中毒、鎮定安眠藥巴比妥、硝基西泮等撤藥后病因51藍斑核損傷彌漫性大腦半球損傷雙側丘腦異常原發性腦干損傷發病機制52多見于60～70歲老年，男性>女性可突然起病，也可有長時間前驅癥狀主要表現為睡眠相關的運動和言語入睡90min后REM睡眠中突發面部和肢體的各種復雜異常動作伴夢語能回憶起夢境內容行為異常與夢境內容密切相關臨床表現53發作時動作粗暴猛烈，如拳打、踢腿、反復墜床以及對同床者造成傷害等，通常需要極大聲音或觸動才能將患者喚醒主要并發癥是對患者自己或同床者的傷害如撕裂傷、皮下血腫、骨折等以及對周圍環境的破壞臨床表現54至少滿足第2、3項：1.主訴睡眠期間出現的暴力或傷害性行為2.肢體或軀干的異常運動與夢境相關3.至少出現以下幾項：1）存在傷害性或潛在危險性的睡眠行為