病史主訴：發熱6天，呼吸困難2天加重1天35歲，女性，家庭主婦2013年3月13日出現發熱，T高達40℃偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛3月15日當地醫院“阿奇霉素”等治療3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當地醫院就診13月18日胸片23月18日化驗檢查血常規：白細胞1.2*109/L，淋巴細胞4%肝功能：ALT115IU/LAST102IU/LCK-MB：110ng/ml肌酸激酶：5400IU/L腎功能：正常乙肝病毒檢測：小三陽3既往史抑郁癥病史兩年，口服氯氮平肥胖(165cm90kg，體重指數：33)家禽等接觸史：發病前4天曾到菜場購買活雞4“頭孢”抗感染、普通氧療和無創通氣胸悶、呼吸困難加重，SpO2監測顯示其降低至80%，3月19日改為有創機械通氣吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸機條件：FiO280%，PEEP12cmH2O，SpO288%-91%，Vt450ml，Pplat32cmH2O于3月20日轉入我科3月18日-19日主要治療5入院查體鎮靜HR85次/分Bp135/78mmHgSpO290%

呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音

心臟、腹部查體(-)6

動脈血氣：PH7.421、PCO231.3、PO269

FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3

心臟指標：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；

生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/l

CRP220ng/ml3月20日化驗檢查7病史特點中年女性高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白細胞減低，淋巴細胞減低輕度肝功能異常肌酸激酶升高發病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現呼吸衰竭)冬春交替時節8入院診斷重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征病毒性心肌炎急性肝功能損傷抑郁癥9胸片3月18日3月20日10病情分析肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查非典型病原體？血清抗體檢測？痰涂片和痰培養呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準ARDS輕度中度重度起病時間一周之內急性起病的已知損傷或者新發的呼吸系統癥狀低氧血癥P/F：201-300并且PEEP≥5P/F：≤200并且PEEP≥5P/F：≤100并且PEEP≥10肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭**X線胸片雙側浸潤影*雙側浸潤影*至少累積3個象限的浸潤影*11治療抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C加強痰液引流：物理治療、化痰免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護腸道功能其他：白蛋白、維持內環境穩定院內感染監測和防控呼吸功能支持12重度ARDS-肺保護性通氣模式容量控制通氣呼吸力學監測Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30

R13.3SpO213呼吸功能支持3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/min呼吸機條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分SpO2>94%14呼吸支持治療3月21日SpO2下降至85%感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高CO測定為14L/minECMO聯合高頻振蕩通氣CRRT15Sp0295%-98%，HFOV條件下降無發熱稀血痰減少，白色粘痰感染性休克好轉轉氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣3月24日痰涂片G-桿菌3月21日-24日病情變化163月23日胸部CT17ECMO+俯臥位通氣18體溫39度痰液淡黃色粘痰

繼發感染：肺部？血流？拔除深靜脈導管，血培養+痰培養、痰涂片停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情變化19體溫變化20病情變化26日痰培養回報：鮑氏不動桿菌(MDR)27日衛生部專家組會診：停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+替加環素+達托霉素+卡泊芬凈繼續抗病毒治療氧合下降，ECMO+HFOV治療211012/lWBC變化22PaO2變化23病情變化31日出現血壓下降，予液體復蘇+去甲腎上腺素持續靜脈泵入維持循環28開始血肌酐進行性升高肝功能和腸道功能無明顯異常目前治療仍在繼續…24臨床表現潛伏期:一般為7天以內流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:發展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現呼吸困難，可伴咯血痰?？焖龠M展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等實驗室檢查血常規：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學檢測:RealtimePCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞）病毒分離:從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

胸部影像學檢查

H7N9肺炎的患者肺內出現片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，上述病變分布廣泛。預后重癥患者預后差，病死率＞60%影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等有關診斷流行病學史：發病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標準疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規、生化及胸部影像學特征，且有流行病學接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標本中分離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測到禽流感H7N9病毒核酸。

重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例治療對臨床診斷和確診患者:隔離治療對癥治療:吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。

抗流感病毒藥物神經氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamivir），推測對人感染H7N9禽流感病毒應有效盡早應用(≤48小時）離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。中醫藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

呼吸功能支持呼吸功能支持：（1）機械通氣：可參照ARDS機械通氣的原則進行。無創正壓通氣：出現呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無創通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實施有