頭(Tou)痛(Headache)第一頁，共六十五頁。頭痛(Tong)的定義Headache:頭顱上半部（眉弓、耳廓上部和枕外隆突連(Lian)線以上）的疼痛。臨床常見癥狀之一。第二頁，共六十五頁。頭痛的(De)負擔頭痛是影響人們身體健康最常見的一種疾病，全球約90%的人一生中都會有至少一次的頭痛經歷，而僅10%的人可以終生幸免；在全球范(Fan)圍內，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%；頭痛是神經系統最常見的癥狀，少數頭痛是威脅生命的疾病，而大多數頭痛為良性的；我們國家對頭痛的重視不足，診斷和治療不盡如人意。第三頁，共六十五頁。頭面及顱外：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱內(Nei)：顱底動脈及其分支、硬腦膜及其內的動脈、顱內靜脈竇及其大分支痛覺傳導：三叉、面、舌咽、迷走神經及其神經節和頸1~3神經頭部的痛(Tong)敏結構第四頁，共六十五頁。發(Fa)病機制顱內痛敏組織、頭頸部肌肉、顱內外動脈擴張、收縮、牽拉或移位顱內痛敏組織炎癥、傳導痛覺的腦神經或顱神經直接受損或炎癥眼、耳、鼻、牙齒病變疼(Teng)痛擴散神經癥和重癥精神病第五頁，共六十五頁。病(Bing)因顱內病變：如占位、出血、炎癥、水腫、顱內高壓(Ya)癥、血管炎功能性或精神性疾病：如血管性偏頭痛，緊張性頭痛，神經癥頭痛；全身疾病：如發熱、低氧、低血糖、一氧化碳中毒和癲癇大發作之后，鼻竇炎、弱視和屈光不正、使用血管擴張藥后也可引起頭痛。第六頁，共六十五頁。根據發病的緩急：急性：＜2w，腦(Nao)血管病、CNS感染、急性青光眼等亞急性:2w~3m，顱內占位性病變，TH等慢性:＞3m，偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎病、鼻竇炎等★急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質性病變，應進一步查明病因頭痛(Tong)的分類第七頁，共六十五頁。根據頭痛的嚴重程度：輕度、中度和重度根據病因：原發性頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等繼發性頭痛如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛國際頭痛協會（IHS）將頭痛分為3部分，14類，每類頭痛均有明確(Que)的診斷標準(ICHD-Ⅱ)

第八頁，共六十五頁。以頭痛為(Wei)主訴頭痛主訴患者占普通神經科門診的近1/5；原發性頭痛，特別是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見的頭痛類型；偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和一些慢(Man)性頭痛是最常見的頭痛類型，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛，同時也是導致頭痛傷殘最常見的原因；一位頭痛患者可以有多種頭痛類型。第九頁，共六十五頁。頭痛病史采集(Ji)要點1先兆：視覺、其它癥狀(具體見后)2頭痛：部位、性質、伴隨癥狀、持續時間、發(Fa)作頻率、間期表現第十頁，共六十五頁。病史(Shi)采集的內容頭痛類型：患者可以有多種頭痛類型,每種類型均須有明確病史！頭痛時間：病程；發作頻率，及類型（發作性，每日/持續性）；每次持續時間？頭痛特征：①部位（固定？游走性？）②頭痛程度?③頭痛性質(Zhi)?④伴隨癥狀？誘發原因：觸發因素？加重和（或）緩解因素？處理措施：①頭痛時正在做什么事情？②日常生活或社會功能有多少被限制？③服用藥物？如何服用？療效？發作間期健康狀況：完全正常？有否殘留癥狀？對再發是否關注，焦慮、擔心？第十一頁，共六十五頁。病史中的預警(Jing)癥狀

任何新發頭痛均應謹慎對待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或突然發作強烈頭痛常常提示蛛網膜下腔出血；先兆持續>1小時，或包括運動乏力的非典型先兆頭痛，可以是TIA或卒中的癥狀；僅有先兆，但既往無先兆偏頭痛病史，常提示TIA或卒中；在使用復合口服避孕藥的患者中首次出現先兆，提示有卒中的危險；>50歲的新發頭痛患者，常提示顳動脈炎或顱內腫瘤，青春期前兒童出現的頭痛同樣需(Xu)要謹慎；頭痛進行性加重，持續數周或更長，可提示顱內占位性病變；體位改變或做其他升高顱內壓的動作時出現的頭痛或加重頭痛，可提示顱內腫瘤；有腫瘤、HIV感染或免疫缺陷患者的新發頭痛。第十二頁，共六十五頁。頭痛先兆癥(Zheng)狀（1）視覺先兆癥狀：病人雙側視野可出現閃光幻覺，閃光的形狀不定，如星狀、環狀等。有些病人眼前出現黑朦，常見為單眼黑朦，多呈一過性，或見視物變形、視物變大或變小，或形狀改變等。（2）感覺異常：最常見的是手和前臂的刺痛和麻木感，兩手、四肢、半側面(Mian)部及口唇周圍的麻木感及偏身感覺減退，癥狀多持續幾秒到20分鐘，偶可持續幾小時，極個別可達幾天到幾周。（3）其他先兆癥狀：偏頭痛病人的先兆癥狀除上述以外，尚可出現運動性先兆，表現為單癱或偏癱，也可表現一過性失語或精神癥狀。第十三頁，共六十五頁。頭痛患者的體格檢(Jian)查多無體征；叢集性頭痛患者在發作期可見一些體征。當患者病史提示繼發性頭痛時，體格檢查顯(Xian)示的預警癥狀尤為重要，如：頭痛伴隨發熱；頭痛伴隨局部神經系統定位體征。第十四頁，共六十五頁。頭痛(Tong)患者的輔助檢查：血液檢查：對50歲后新發頭痛，需排除巨細胞動脈炎，則應進行ESR和CRP檢查。腦電圖(EEG)無助于頭痛的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑為癇性發作的情況；經顱多普勒超聲（TCD)檢查不能幫(Bang)助偏頭痛的診斷；腰椎穿刺主要用于排除蛛網膜下腔出血、顱內感染、腦膜癌病及異常顱壓所導致的頭痛；凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發作基本相似且神經系統體檢正常的患者，不推薦常規進行CT或核磁共振檢查；當患者病史或體征提示為繼發性頭痛時，進行神經影像學檢查是有必要的；第十五頁，共六十五頁。頭痛的診斷原(Yuan)則

頭痛家族史、平素心境和睡眠情況頭痛發病的特(Te)點：起病方式、部位、病程、性質、緩解及加重的因素先兆癥狀及伴發癥狀（惡心、嘔吐，眩暈，體位改變）詳細的體格檢查合適的輔助檢查：如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。第十六頁，共六十五頁。頭(Tou)痛的治療原則

積極防治原發病對癥治療止痛藥(Yao)物鎮靜、安定劑抗抑郁

第十七頁，共六十五頁。

偏(Pian)頭痛（migraine）第十八頁，共六十五頁。偏頭痛(migraine)是反復發作的一側(Ce)或雙側(Ce)搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐。主要特征：發作性頭痛、自發性緩解、反復發作、間歇期正常。概(Gai)念第十九頁，共六十五頁。病(Bing)因病因(Yin)尚未完全明了，可能與下列因(Yin)素有關：遺傳：約50~80%有頭痛家族史。部份偏癱型偏頭痛的病人可呈常染色體顯性遺傳。第二十頁，共六十五頁。內分泌與代謝因素：偏頭痛發作與5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上(Shang)腺素、P物質和花生四烯酸等代謝異常有關。女性易患，女性月經前期或月經來潮時易出現偏頭痛發作，妊娠期或絕經后發作減少或停止。部分食物或藥物可誘發發作：如奶酪、紅酒、巧克力或服用利血平和血管擴張劑等藥物。第二十一頁，共六十五頁。其他因素：如情緒緊張、頭部外傷、饑餓、睡眠障礙、氣候變化、精神刺激等都與發作(Zuo)有一定關系。第二十二頁，共六十五頁。發病(Bing)機制發病機制亦未明了：血管學說先兆癥狀與顱內血管收縮(導致短暫性腦缺(Que)血）有關，隨后由于顱內、外血管的擴張(牽引了血管壁的神經末梢上的傷害性感受器)導致頭痛的發生。第二十三頁，共六十五頁。臨(Lin)床表現一般特征多在兒童和青年期(10~30歲)發病，多單側分布，搏動性(Xing)頭痛，反復發作男：女1/2~3有先兆癥狀者約為10%，惡心、嘔吐、畏光或(和)畏聲、倦怠等是常見的伴發癥狀發作頻率從每周至每年1次至數次不等第二十四頁，共六十五頁。主(Zhu)要臨床類型有先兆的偏頭痛（10%），又稱典(Dian)型偏頭痛無先兆的偏頭痛（80%），又稱普通型偏頭痛特殊類型的偏頭痛，包括眼肌麻痹型偏頭痛；家族性偏癱型偏頭痛；基底動脈型偏頭痛；兒童周期性綜合征；慢性偏頭痛第二十五頁，共六十五頁。有先兆的偏頭痛的臨床表(Biao)現前驅期精神癥狀如抑郁、欣(Xin)快、不安和倦睡等神經癥狀如畏光、畏聲、嗅覺過敏等以及厭食、腹瀉、口渴等出現在發作前數小時至數日有先兆癥狀者占該型的60%第二十六頁，共六十五頁。有先兆的(De)偏頭痛的(De)臨床表現先兆期最常見為視覺先兆，其次為軀體感覺性先兆運動障(Zhang)礙性先兆較少先兆癥狀可持續數分鐘至1小時，復雜性偏頭痛的先兆持續時間較長第二十七頁，共六十五頁。有先兆的偏頭痛的臨床表(Biao)現頭痛期：多為一側眶后或額顳部搏動性頭痛或鉆痛，可擴展至一側頭部和(He)全頭部。持續4~72小時，兒童持續2~8小時常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動靜脈突出等癥狀因活動或搖動頭頸部而加重，睡眠后減輕第二十八頁，共六十五頁。有先兆的偏(Pian)頭痛的臨床表現頭痛后期頭痛消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、注意力(Li)不集中、不愉快感等癥狀第二十九頁，共六十五頁。無先兆(Zhao)的偏頭痛的臨床表現偏頭痛最常見的類(Lei)型前驅癥狀不明顯先兆可為短暫而輕微的視物模糊頭痛多呈搏動性，發病時為一側，也可波及對側或雙側交替發作第三十頁，共六十五頁。特(Te)殊類型的偏頭痛家族性偏癱型偏頭痛多在兒童期發病，成年期停止可為偏頭痛的先兆(Zhao)癥狀可伴有偏側麻木、失語，也可單獨發生偏頭痛消退后偏癱可持續10分鐘至數周不等偏癱對側大腦半球腦電圖可見慢波第三十一頁，共六十五頁。特殊類型的偏頭(Tou)痛基底A型偏頭痛兒童和青春期女性發病較多先兆癥狀明確：雙側枕葉視覺癥狀如閃光、暗點腦干癥狀如眩暈、復視、眼球震顫(Chan)也可出現意識模糊和跌倒發作先兆癥狀多持續20~30分，然后出現枕部搏動樣疼痛，常伴有惡心和嘔吐第三十二頁，共六十五頁。偏頭痛的診(Zhen)斷根據臨床表現、家族史、神經系統檢查正常，常可診(Zhen)斷臨床表現不典型者，應進行顱腦CT、MRI、MRA等檢查排除顱內動脈瘤、腦血管畸形、顱內占位性病變和痛性眼肌麻痹等。國際頭痛協會診斷標準（ICHD-Ⅱ）第三十三頁，共六十五頁。無先(Xian)兆的偏頭痛診斷標準無先兆偏頭痛(Tong)的診斷標準：A.至少5次發作符合標準B—DB.頭痛發作持續4～72小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點中的2條：1.單側2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯D.在頭痛期間至少具備以下中的1條：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲E.不歸因于其他疾患第三十四頁，共六十五頁。先兆偏頭痛診斷標準A.至少2次發作符合標準B~DB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1.完全可恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復的言語困難(Nan)C.至少符合以下2條：1.雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發展時間≥5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現≥5分鐘3.每個癥狀≥5分鐘并且≤60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內出現符合無先兆性偏頭痛的B-D標準的頭痛E.不歸因于其他疾患先兆偏(Pian)頭痛診斷標準第三十五頁，共六十五頁。鑒別(Bie)診斷非偏頭痛性血管性頭痛叢集性頭痛痛性眼肌(Ji)麻痹緊張性頭痛第三十六頁，共六十五頁。鑒(Jian)別診斷非偏頭痛性血管性頭痛

高血壓、顱內動脈瘤或動靜脈畸形、腦動脈硬(Ying)化癥、慢性硬(Ying)膜下血腫等，顱腦CT、MRI、MRA及DSA檢查可顯示病變。第三十七頁，共六十五頁。叢集性(Xing)頭痛(clusterheadache)A.有5次以上頭痛發作符合下列B～D項的條件B.未治療時為單側性的重～極重度頭痛,存在于眶、眶上或顳部中的至少一處,發作持續15～180分鐘C.在頭痛的一側,至少伴有下列特征的一項:

1.結膜充血和/或流淚

2.鼻塞和/或流涕

3.眼(Yan)瞼浮腫

4.額部和面部出汗

5.瞳孔縮小和/或眼瞼下垂

6.無法冷靜或興奮的樣子D.發作頻率為1次/2日～8次/日E.排除其它病因第三十八頁，共六十五頁。叢集(Ji)性頭痛(clusterheadache)周期性：如鐘表一樣規律發作性叢集性頭痛：叢集期：7天至1年，間歇期≥14天，甚至數月或數年，偶爾小發作（<7天的發作）慢性叢集性頭痛：一年內無間歇期或間歇期＜14天，發作頻率增加并對藥物治療不敏感(Gan)！女：男=1：9第三十九頁，共六十五頁。痛性眼肌(Ji)麻痹是一種伴有頭痛和眼肌麻痹的特發性眼眶和海綿竇炎性疾病。病因可能為海綿竇段頸內動脈及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫。可發生于(Yu)任何年齡，以壯年多見第四十頁，共六十五頁。痛性眼(Yan)肌麻痹一次或數次頭痛之后出現疼痛側動眼、滑車或外展神(Shen)經麻痹，持續數日至數周緩解，數月至數年后又復發。皮質類固醇治療有效。第四十一頁，共六十五頁。緊張型頭痛也稱肌收縮性頭痛，慢性頭痛中最常見一種。原發性：精神因素，職業特殊頭位引起頭頸部肌肉持續性收縮；繼發性：繼發于頭顱、五官、頸椎疾病。雙顳側、額頂(Ding)、枕部或全頭部，壓迫性、束帶感發作或持續性，體檢無陽性體征，可有頭頸部及肩背肌肉僵硬。第四十二頁，共六十五頁。偏頭痛(Tong)治療----發作期治療輕-中度頭痛：宜在光線較暗的房間內安靜休息。可選用藥物治療如：對乙酰氨基酚，首次0.5~1.0g，口服；非類固醇類抗炎劑，如阿司匹林(aspirin)首次0.6~1.0g，萘普生0.5~0.75g，布洛芬0.6~1.2g口服；癥狀減輕后可減量。亦可選用擬腎上腺素藥物握克(Ke)丁膠囊。第四十三頁，共六十五頁。中-重度頭痛：宜首選麥角衍生物類：主要作(Zuo)用于5-HT受體，起抗偏頭痛作用。如：酒石酸二氫麥角胺(dihydrogotaminemesylate)0.25~1.0mg肌肉或靜脈注射；麥角胺(ergotamine)0.6~1.0mg口服，或2.0mg舌下或直腸給藥；第四十四頁，共六十五頁。嚴重頭痛：酒石酸二氫麥角胺1.0mg，肌肉或靜脈注射；阿片類藥物：如哌替啶50~150mg，肌肉注射；可待因15~60mg口(Kou)服；神經安定劑如氯丙嗪10mg，靜脈注射。第四十五頁，共六十五頁。曲普坦類如舒(Shu)馬普坦(sumatriptan)100mgmg，口服，或6mg皮下注射。作用：高度選擇性5－羥色胺受體（5－HT）激動劑，逆轉偏頭痛時顱內血管擴張，減輕血漿蛋白外滲，從而改善腦血流量，緩解偏頭痛的癥狀。用于偏頭痛急性發作的治療。口服起效快于麥角胺咖啡因，有效率達66%，高于麥角胺咖啡因；還可用于叢集性頭痛的治療，15～30分鐘的有效率達74%～77%第四十六頁，共六十五頁。癥狀治療：伴嚴重惡心、嘔吐者可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪；眩暈或頭昏可給眩暈停或東莨菪堿(Jian)等治療。第四十七頁，共六十五頁。治療-----頭痛的預防(Fang)性治療首先應消除或減少偏頭痛的誘因，如避免情緒緊張，不服用血管擴(Kuo)張劑或利血平類藥物，不飲用紅酒，進食含奶酪食物等。第四十八頁，共六十五頁。藥物預防的適應癥：

1．發作頻度＞2次/月；

2．發作持續時間＞48小時；

3．疼痛程度嚴重，影響日常工作與學習；

4．藥物治療無效或(Huo)藥物不良反應嚴重。第四十九頁，共六十五頁。可酌情給予下列藥物治療：

β-受體(Ti)阻滯劑：常用普萘洛爾10~40mg，每日2~4次口服；抑制去甲腎上腺素及5-HT再攝取藥物：阿米替林，10~150㎎，睡前口服；抗驚厥藥物：托吡酯，25~200㎎/日；鈣拮抗劑：氟桂利嗪5mg，每晚1次口服，尼莫地平20~40mg，每日2~3次口服；第五十頁，共六十五頁。抗組織胺藥物：如賽庚啶(Ding)0.5~4mg，每日2~4次口服；麥角衍生物：麥角胺1mg，每日2次口服，或甲基麥角新堿等；其他藥物如曲普坦類藥，抗抑郁藥(左洛復、百憂解等)，抗驚厥藥(卡馬西平、丙戊酸鈉和妥泰)，非類固醇抗炎藥(萘普生、雙氯芬酸鈉)等。第五十一頁，共六十五頁。

緊(Jin)張型頭痛

（tension-typeheadache）第五十二頁，共六十五頁。概(Gai)念緊張性(Xing)頭痛(tensionheadache)或緊張型頭痛(tension-type,TH)，也稱為肌收縮性頭痛。它是慢性頭痛中最常見的一種雙側枕頸部或全頭部的緊束性或壓迫性頭痛第五十三頁，共六十五頁。病因及發(Fa)病機制可能與多種因素有關如：，頭部肌肉、頭部動脈或肌筋膜結構收縮-缺血細胞內、外鉀離子轉運障礙等CNS內單胺能系統慢性或間斷性功能障礙情緒障礙、應激、心理緊張、抑郁、焦慮所致的持久性頸肩部肌肉痙攣和(He)血管收縮引起的牽扯痛有關。第五十四頁，共六十五頁。分(Fen)類ICHD-ⅡR1分型：1.少發復發型緊張型頭痛2.少發復發型緊張型頭痛3.慢性(Xing)緊張型頭痛1~3均分為：伴/不伴顱骨膜壓痛（手法觸診）4.可能的緊張型頭痛第五十五頁，共六十五頁。根據每(Mei)月發作的天數可分為：<1次/月：偶發性緊張型頭痛；1-14次/月：(頻發性緊張型頭痛)；≥15：(慢性緊張型頭痛)。后兩種在臨床中尤為重要。分(Fen)類第五十六頁，共六十五頁。臨床表(Biao)現多在20歲左右起病，患病率隨年齡增長而增加，高峰為25~30歲，以后稍減少，兩性均可患病，女性多見，男：女為4:5表現為脹痛、壓迫感和緊縮感、緊箍感、脹感、爆炸感、鈍痛、酸(Suan)痛，陣發加重位于雙側枕頸部、額顳部或全頭部，呈輕-中度發作性或持續性疼痛，病程數日至數年不等第五十七頁，共六十五頁。臨(Lin)床表現無持續搏(Bo)動感、惡心、嘔吐、畏光或畏聲等癥狀日常體力活動不導致加重，應激和緊張加重疼痛部位肌肉可有觸痛或壓