對比劑腎病課件

對比劑腎病就是目前醫源性急性腎功能衰竭

得第三位常見原因,其發生率在進一步增高

(Houetal、AmJMed1983、Nashetal、AmJKidneyDis2002)

25％得患者遺留腎功能不全延長住院時間增加醫療費用增加呼衰、敗血癥等并發癥得危險發生對比劑腎病得病死率比未發生對比劑腎病患者得病死率高出4倍(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI、JAMA,1996,275:1489~1494)CIN–住院期死亡率升高

P<0、0000001住院死亡率%出現急性腎衰(ARF)得患者中,特別就是有糖尿病(DM)得患者,住院期死亡率大大升高對比劑腎病得定義用對比劑后腎功能受損:

2天內SCr升高≥25%與/或絕對值升高≥44、2μmol/L

(

≥0、5mg/dL)(歐洲泌尿生殖放射協會(ESUR)對比劑指南,2006)SCr值基本變化過程:

24–48h上升, 2-3天達到高峰, 7-10天內恢復正常

(MorcosSK、ClinRadiol、2004;59:381-389)對比劑腎病得流行病學30ml即可有腎毒性,>100ml就可能造成CIN。幾乎所有造影后患者都可能出現輕微、短暫得腎功能受損Mccullough研究1826例心血管造影得患者,發現:對比劑腎病得發生率為14、5％冠心病危險因素越多、冠脈病變越復雜,腎功能受損越重,CIN得發生率越高對比劑用量越大越易發生CIN等滲對比劑CIN得發生率低于高滲、低滲對比劑對比劑腎病得發生率與腎功能損害得程度密切相關

1、(KatholiRE,TaylorGJ,MccammWP,etal、Radiology1995,195:17-22)2、(RudnickMR,BemsJS,CohenRM,etal、SeminNephrol,1997,17:15~26)3、(Mccullough,PA,WolynR,RocherLL、etal、AmJMed1997,103:368-375)4、(MarenziG,MaranaI,LauriG,etal、NEnglJMed,2003,349:1333-1340)對比劑腎病得流行病學對比劑腎病得發生率與腎功能損害得程度密切相關

血清肌酐(Scr)腎功能損害發生率132、6~169、1μmol/L4、7%176、8~212、2μmol/L14、3%221、0~256、4μmol/L20、0%對比劑進入腎臟腎小球濾過,對腎小管上皮得直接毒性作用對比劑分子在尿中濃縮,用藥后4小時達到200-500mg/ml對比劑不經腎小管吸收與分泌尿得高滲狀態增加腎小管內得靜水壓腎小球濾過率降低刺激腎小球/腎小管反饋機制腎臟小動脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應血流動力學效應殘留得血流從髓質部分流到皮質部腎小管上皮得代謝需求增加腎小管得缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對比劑誘發得腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學毒性對比劑腎病得發生機制1、高滲對比劑:7倍人體滲透壓(290mOsm/kgH2O

)超高滲(2000mOsm/kgH2O)

泛影葡胺2、低滲對比劑:2-3倍人體滲透壓(高滲)(844mOsm/kgH2O,實際對人體高滲),包括:碘海醇(歐乃派克)、碘帕醇(碘比樂)、

碘普胺(優維顯)、碘克酸3、等滲對比劑:接近人體滲透壓(約為300mOsm/L)

(290mOsm/kgH2O

):碘克沙醇(威視派克)McCulloghetal、JACC2006對比劑得滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克(碘克沙醇)*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM(高滲對比劑)LOCM(低滲對比劑,其實就是高滲)血漿滲透壓300mOsm/kgH2O血細胞與內皮細胞在不

同滲透壓對比劑中得表現紅細胞內皮細胞

等滲對比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)碘克沙醇(威視派克)非離子,降低過敏反應發生與人體等滲,避免高滲透壓對腎小管上皮細胞損害九羥基親水性高,與細胞膜蛋白結合少,降低對細胞得化學毒性大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜冠脈介入診斷治療技術廣泛應用,臨床醫生應該重視對比劑腎病(CIN)因對比劑進入體內即進入腎臟,所以血液透析不能減輕對比劑對腎臟得損害。每一個病人都應該進行CIN風險得評估采取有效得預防、治療措施,盡可能減少CIN得發生。2007年8月14日ACC/AHA聯合修訂

UA-NSTEMI指南6、5慢性腎病患者所有患者測肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據)造影時首選等滲對比劑(威視派克)(Ia類證據)2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯合更新2005版PCI指南

新版PCI指南更新了10項重要內容,其中:對于UA及NSTEMI患者,應評價肌酐清除率,判斷腎功能情況,據此來調整藥物用量。(STEMI患者)慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療,優先選用等滲造影劑RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國政府官方研究前瞻、隨機、雙盲、兩中心(包括國立大學醫學院)試驗評價與比較腎功能不全患者中等滲對比劑(威視派克)與低滲對比劑(碘克酸)得腎毒性。

結論:滲透壓就是CIN最重要得致病因素。腎損害、糖尿病與使用>140mL大劑量對比劑患者,應該使用等滲對比劑薈萃分析:等滲對比劑碘克沙醇(威視派克)

與低滲對比劑腎臟安全性比較

McCulloghetal、JACC2006結論:使用等滲對比劑(碘克沙醇)時Cr升幅及CIN發生率低于使用高滲及低滲對比劑時,特別就是在慢性腎病(CKD)或慢性腎病合并DM得患者中。2007年12月27日由中國醫師協會首次組織臨床多學科專家(心內,放射,腎科)共同組成對比劑腎病專家共識工作小組對比劑腎病(CIN)就是使用碘對比劑得一個嚴重得并發癥,導致患者發生醫院獲得性腎衰竭。CIN使患者死亡率增高,住院時間延長。3、應用對比劑前,建議評價患者基礎腎功能,建議選用MDRD公式。4、大量得臨床試驗證據表明,與靜脈內應用對比劑相比較,動脈內應用對比劑發生CIN得風險更高。5、發生CIN得高危因素有:eGFR<60mL/min/1、73m2,糖尿病腎病;脫水;充血性心力衰竭;年齡大于70歲;6、具有CIN高危風險得患者,建議選擇應用等滲對比劑。6、具有CIN高危風險得患者,建議選擇應用等滲對比劑。合并使用腎毒性藥物,如:氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物;72小時內重復使用對比劑;大劑量(＞100ml)應用對比劑。對比劑腎病中國專家共識六大要點:

腎小球濾過率就是評價腎功能得最好指標估計肌酐清除率得公式(mL/min)MDRD估計GFR(mL/min/1、73m2)186xSCr-1、154x年齡-0、203x(0、742,如果就是女性)(140-年齡)x體重

(kg)72xSCr(mg/dL)x0、85(如果就是女性)腎小球濾過率就是評價腎功能得最好指標估計肌酐清除率得公式(mL/min)正常代償期氮質血癥期腎衰期尿毒癥期>80ml/min------------50ml---------------30ml-------------15ml<15ml/min

(140—年齡)x體重

(kg)72xSCr(μmol/L

)X88、4×0、85(如果就是女性)

預防CIN得8字方針

分層:術前進行危險分層,檢測SCr,因SCr不能反映早期腎功能損害,應計算GFR。水化:術前術后補液限量:100ml以內等滲:威視派克尤其就是CIN高危患者及腎功能異常患者,應堅持以上8字方針分層低危患者無腎功能損害病史、Scr<120μmol/L(正常值<132

μmol/L,我院正常值不統一,96、122、132)高危患者腎功能損害:Scr>120μmol/L、eGFR<60mL/min腎功能損害伴糖尿病有下列任何3項:年齡>70歲糖尿病充血性心衰預計造影劑用量超過150ML前72小時中用過對比劑肝硬化腎病綜合癥GleesonTG,BulugahapitiyaS、AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689、外周血管疾病用利尿劑,特別就是呋塞米腎毒性藥物高血壓高尿酸血癥或高膽固醇血癥多發性骨髓瘤計算肌酐清除率至少SCr異常及其她CIN高危患者應計算肌酐清除率急診先做PCI,后算肌酐清除率,評價腎功能各種造影檢查前,

需識別“有腎功能異常可能性得患者”詢問以下病史:腎臟疾病腎臟手術蛋白尿糖尿病(術前48小時停用二甲雙胍,與對比劑聯用CIN發生率增加)高血壓痛風近期應用腎毒性藥物

ESUR對比劑指南,2006

水化術前3-12h(1、0-1、5mL/公斤/小時)維持到術后6-12h可靜滴,也可分次口服,尤其心衰患者增加口服心功能受損病人用量可視病情而定

限量研究顯示:重復注射(<72小時)CIN得發生率升高用量大(>100-140ml)CIN發生率高,用量越小越好,用量大時應分次手術。eGFR很低(<30mL/min)得患者中,30mL對比劑可以導致嚴重腎衰與透析最大推薦對比劑用量(MRCD)MRCD=患者體重(kg)X5ml血清肌酐(mg/dL)等滲碘克沙醇(威視派克),就是目前唯一得等滲對比劑,價貴,近1000元錢一瓶,但與一旦發生腎衰透析比還就是值得得。

CIN高危人群,尤其腎功能已經異常、且對比劑用量超過140ml得病人患者應使用等滲對比劑估計用量超過140ml得病人,推薦使用等滲對比劑(威視派克)總結分層:檢測血清肌酐,高危人群應算肌酐清出率水化:

術前一瓶(500ml),術后兩瓶(1000ml