腎綜合征出血熱

Hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,HFRS

鄒啟園

重慶醫(yī)科大學第一醫(yī)院感染病學教研室

02腎綜合征出血熱概述

流于性出血熱是由病毒引起的鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。1982年世界衛(wèi)生組織將具有發(fā)熱、出血和腎損害為特征病毒性疾病統(tǒng)稱為腎綜合征出血熱。它包括我國的流行性出血熱、朝鮮半島的朝鮮出血熱、前蘇聯(lián)的出血性腎炎、芬蘭的流行性腎病、南斯拉夫的流行性腎炎。本病主要病理變化是全身小血管和毛細血管廣泛性損害，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、低血壓、出血、腎損害等為特性。02腎綜合征出血熱病原學

病源為漢坦病毒，屬于布尼亞病毒科、漢坦病毒屬。（一）病毒形態(tài)和結(jié)構(gòu)為負性單鏈RNA病毒，圓形或卵圓形，直徑80～120nm，雙層包膜，外膜上有纖突。（二）基因結(jié)構(gòu)及編碼蛋白質(zhì)基因RNA分大、中、小（即L、M、S）三個片段，分別編碼病毒聚合酶、包膜糖蛋白可分為G1和G2，及核衣殼蛋白，核衣殼蛋白有很強的抗原性誘發(fā)宿主產(chǎn)生強的免疫反應(yīng)，抗體出現(xiàn)早，可作早期診斷。02腎綜合征出血熱02腎綜合征出血熱（三）病毒分型漢坦病毒目前有13個血清型，公認的有以下5型：

1、第1型漢灘病毒型由黑姬鼠攜帶，主要在亞洲、東歐流行，表現(xiàn)多為重型。

2、第2型漢城病毒型全球分布，由家鼠攜帶，亞洲東部及世界各海港，表現(xiàn)多為輕中型。

3、第3型普馬拉病毒型主要在歐洲北東部，由棕背(鼠平)攜帶，表現(xiàn)輕型多。

4、第4型希望山病毒型由美國田鼠體內(nèi)分離出，尚未發(fā)現(xiàn)此型病毒引起疾病。

5、第5型辛諾柏病毒型主要在美國西南部、西部引起急性呼吸窘迫綜合征，病死率很高，由鹿鼠攜帶。（四）抵抗力：病毒抵抗力弱。02腎綜合征出血熱流行病學（一）流行分布本病主要分布于歐亞兩大洲，包括中國、朝鮮、日本、前蘇聯(lián)、芬蘭、丹麥、瑞典、挪威、荷蘭、波蘭、捷克、斯洛伐克、匈牙利、羅馬尼亞、保加利亞、南斯拉夫、希臘、瑞典、比利時、英國和法國等。（二）宿主動物和傳染源鼠類是主要傳染源，亞洲為黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠（林區(qū)）。歐洲為棕背(鼠平)。02腎綜合征出血熱02腎綜合征出血熱（三）傳播途徑

1、呼吸道黑線姬鼠感染后10天，其唾液、尿液和糞便開始有病毒排出，干后可污染塵埃，經(jīng)呼吸道吸入而發(fā)病。

2、消化道其排泄物可污染食物。

3、直接接觸經(jīng)皮膚、傷口侵入人體，而引起發(fā)病。

4、母嬰在患病孕婦流產(chǎn)死嬰的肝、腎、肺、臟器內(nèi)分離到本病毒。在黑線姬鼠的鼠胎中亦能分離到本病毒。02腎綜合征出血熱（四）易感人群和免疫力

（五）流行特征

1、嚴格的地區(qū)性本病發(fā)生在熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)，我國除青海、新疆外，其他各地區(qū)均有發(fā)生。我國疫情最重，其次是俄羅斯、韓國和芬蘭。

2、季節(jié)性和周期性一年四季均可發(fā)病，但11月至次1月份為高峰，5～7月為小高峰。一般相隔數(shù)年有一次大流行。

02腎綜合征出血熱發(fā)病機制及病理（一）發(fā)病機制病毒進入體后有一短時（約1周）的病毒血癥，出現(xiàn)發(fā)熱及毒血癥癥狀，病毒及其引起的免疫損傷，造成全身小血管及多數(shù)臟器損傷。血管通透性增加，皮膚充血及血漿外滲，引起水腫、低血容量血癥，甚至低血容量休克。腎血流量不足及免疫損傷等因素，可發(fā)生急性腎功能衰竭。全身小血管損傷及釋放的凝血因子激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，發(fā)生DIC及繼發(fā)性纖溶，進一步加重休克、出血、腎損害。02腎綜合征出血熱病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血

血小板減少ARDS腎衰血容量不足02腎綜合征出血熱（二）病理基本病變是全身小血管廣泛損害和多臟器病變。血管內(nèi)皮細胞變性、壞死、腫脹、管腔微血栓形成。1、腎：病變最顯著，腫大、充血、出血。腎小管上皮細胞變性、腎小球充血、基底膜增厚、腎間質(zhì)水腫、出血及炎癥細胞浸潤。電鏡下可見毛細血管基底膜有顆粒狀電子密度增高的沉淀物，為IgM、IgG和C3。2、心臟：右心房內(nèi)膜下廣泛出血，鏡下可見心肌纖維變性、壞死、水腫及單核細胞浸潤。3、腦垂體：前葉腫大、充血、出血和凝固性壞死，很少侵犯后葉。4、后腹膜和縱隔有膠凍樣水腫。02腎綜合征出血熱

休克：原發(fā)性休克是中毒性失血漿性低血容量性休克。

腎、心的出血水腫及腹膜后膠凍樣水腫是病理診斷EHF的診斷依據(jù)。02腎綜合征出血熱

臨床表現(xiàn)

典型的病例有

三大主征：發(fā)熱、出血、腎損害。

五期經(jīng)過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復期。重癥者可有二或三期重疊，輕者可越期而不具備五期經(jīng)過。

潛伏期：4—46天，平均2周02腎綜合征出血熱（一）發(fā)熱期：

（1）發(fā)熱及中毒癥狀：起病急劇，體溫多在39～40℃，為稽留熱或馳張熱，熱程3～7天，伴有全身酸痛。

（2）毛細血管損害：表現(xiàn)充血、出血及滲出性水腫。特別是球結(jié)膜水腫。表現(xiàn)為：面紅、眼紅、頸胸紅三紅，呈“酒醉貌”。尤其是頭痛、腰痛、眼眶痛三痛，消化道癥狀及腹痛，可因劇烈腹痛、腹部壓痛及反跳痛而誤診為急腹癥。（3）出血：背、胸、腋下是抓痕樣，線狀樣出血征。少數(shù)患者有鼻衄、咯血、血尿或黑便。

（4）腎損害：出現(xiàn)蛋白尿、血尿，有尿量減少傾向。02腎綜合征出血熱02腎綜合征出血熱02腎綜合征出血熱（二）低血壓休克期：

病程第4—6天出現(xiàn)。

熱退后病情加重，血壓下降，輕者僅表現(xiàn)為一過性暈劂，嚴重者出現(xiàn)休克癥狀。脈搏細弱，尿量減少。可因腦供血不足而出現(xiàn)煩躁、神志不清。此期持續(xù)1～3天。02腎綜合征出血熱（三）少尿期：

出現(xiàn)在病程的5—8天

24小時尿量<500ml為少尿，<50ml為無尿。主要表現(xiàn)為：少尿或無尿，及其引起的水、電解質(zhì)和酸鹼平衡失調(diào)。三中毒（尿中毒、代謝性酸中毒、水中毒）。一紊亂（電解質(zhì)紊亂）。一加重（出血加重）。02腎綜合征出血熱

尿中毒：

表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、頑固性呃逆等。血Bun↑、Cr↑。

代謝性酸中毒：

表現(xiàn)：呼吸深大，少數(shù)病人因進食少，嘔吐嚴重可致代堿，血pH降低。

水中毒：為本期的重要表現(xiàn)，即高血容量綜合征，嚴重者發(fā)生肺水腫。

電解質(zhì)紊亂：高血鉀，可致心臟驟停。少數(shù)病人由于用激素，嘔吐可致低血鉀、低血鈉、低血氯。

出血加重02腎綜合征出血熱（四）多尿期：

出現(xiàn)在病程的9—14天。

根據(jù)尿量及氮質(zhì)血癥情況可分為三期即：

1、移行期：每日尿量為500—2000ml，但尿素氮、肌酐反而上升，癥狀加重。

2、多尿早期：第日尿量＞2000ml氮質(zhì)血癥未見改善（尿素氮、肌酐仍高），癥狀仍重。02腎綜合征出血熱

3、多尿后期：

每日尿量＞2000ml。尿素氮、肌酐逐漸下降，癥狀逐漸緩解。每日尿量一般為4000—8000ml，少數(shù)可達＞15000ml。

表現(xiàn)為：失水、電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）繼發(fā)感染、出血。02腎綜合征出血熱（五）恢復期

每日尿量不斷增加至3000ml以上，腎功能逐漸恢復，癥狀逐漸緩解。但亦存在因多尿造成的水、電解質(zhì)紊亂，如脫水、低鉀、低鈉等。亦可發(fā)生繼發(fā)性感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。02腎綜合征出血熱實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細胞總數(shù)增多早期出現(xiàn)變異淋巴細胞，具有早期診斷意義。血小板總數(shù)下降，血紅蛋白增高。（2）尿常規(guī)：早期出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，少尿期這些改變達高峰。尿膜狀物—是出血熱的特殊表現(xiàn)，提示病情嚴重。02腎綜合征出血熱（三）血生化

血尿素氮、肌酐增高，少尿期、多尿早期達高峰。二氧化碳結(jié)合力下降，以休克期最為明顯。血鉀升高也可降低。在各期均可見血Na＋、Clˉ、Ca＋下降02腎綜合征出血熱（四）凝血功能檢查

存在DIC時，血凝相出現(xiàn)的異常。

（五）血清學檢查

特異性抗體IgM，1：20為陽性。

特異性抗體IgG，1：40為陽性。雙份血清滴度＞4倍

特異性抗原：存在于外周血某些白細胞及尿沉渣細胞中02腎綜合征出血熱診斷

流行病學資料：在疫區(qū)居住或去過疫區(qū)，有無鼠接觸史、發(fā)病季節(jié)等。

臨床表現(xiàn)：三紅、三痛、水腫及發(fā)熱、出血、腎損害三主癥和典型病例五期經(jīng)過。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及血生化（腎功）異常。血清中檢出，出血熱抗體。

02腎綜合征出血熱

并發(fā)癥（一）腔道出血常見大量嘔血、便血，可引起休克。大量咯血導致窒息。自發(fā)性腎破裂。（二）引起高血壓腦病、腦膜腦炎或腦出血。（三）肺水腫1.心衰性肺水腫。2.急性呼吸窘迫綜合征。3.繼發(fā)感染：呼吸道、消化道及泌尿道等的感染。（四）高血容量綜合征：因水鈉潴留使組織水腫加重，可出現(xiàn)高血容量綜合征，表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差大，面部脹滿，心率增快。02腎綜合征出血熱治療（1）發(fā)熱期

1.控制感染：利巴韋林、1g/d，加入10%GW靜脈滴注，持續(xù)3～5天。干擾素α每次300萬u肌注，每12小時一次，共4次。

2.減輕外滲：早期臥床休息，為降低血管通透性可服路丁、維生素C、20%甘露醇125～250ml，靜注，每日一次。

3.激素治療：高熱、中毒癥狀重者應(yīng)用。地塞米松5～10mg靜脈滴注。

4.預防DIC：低佑500ml/日，及小劑量肝素3—5天。02腎綜合征出血熱（二）低血壓休克期1.補充血容量：一早二快三適量。盡快穩(wěn)定血壓，液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽液為主，平衡鹽液所含電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓與人體的細胞外液相似。膠體液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。

2.糾正酸中毒：代謝性酸中毒主要用5%碳酸氫鈉5ml/kg。

3.血管活性藥物的應(yīng)用：擴容、糾酸后血壓仍不上升，用調(diào)節(jié)血管舒縮功能及控高血壓。用多巴胺10～20mg+10%GW靜滴。亦可用山莨菪堿（654-2）0.3～0.5mg/kg靜注。02腎綜合征出血熱（三）少尿期穩(wěn)、促、導、透。

1、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：每日輸入量：前一日的出量+500～700ml。飲食：低蛋白、高維生素、高糖飲食。

2、促進利尿：應(yīng)用高效利尿劑。

3、導瀉和放血法。02腎綜合征出血熱4、透析療法

明顯的氮質(zhì)血癥，高血鉀、高血容量綜合征。腹膜透析或血液透析。

透析指針：

（1）少尿＞5天，

（2）無尿＞2天。

（3）有高血容綜合征并發(fā)肺水腫。

（4）高血鉀K＋＞6.5mEq/L。

（5）進展型氮質(zhì)血癥：每日上升＞1umol/L。02腎綜合征出血熱（四）多尿期治療移行階段和早期治療同少尿期。多尿后期應(yīng)衡出為入，欠量補液。防治繼發(fā)感染。（五）恢復期補充營養(yǎng)，促進身體恢復。而腎功能恢復需要較長時間。02腎綜合征出血熱（六）并發(fā)癥的治療1.防治出血：出現(xiàn)DIC可用肝素；如為繼發(fā)性纖溶期，應(yīng)用6-氨基己酸或?qū)αu基芐胺。血小板低者，輸入新鮮血小板。2.防治繼發(fā)感染。3.防治水腫：肺水腫、腦水腫。02腎綜合征出血熱預防

提高人群特異性免疫力，高危人群注射疫苗，我國主要為1、2型感染，故注射雙價疫苗，沙鼠腎細胞疫苗，注射4次（0、7、28日及1年）時加強，特異性抗體產(chǎn)生率90%以上，可維持2～3年。