自身有病協議書范本?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構或相關服務提供方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方自身患有[具體疾病名稱]，為了明確雙方在疾病治療、護理及相關服務過程中的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）疾病狀況甲方患有[具體疾病名稱]，目前處于[疾病階段，如初期、中期、晚期等]，具體癥狀表現為[詳細描述癥狀]。經專業醫療機構診斷，甲方的病情具有[病情特點，如復雜性、慢性化等]，需要長期的治療和護理。（二）服務內容1.醫療服務乙方負責為甲方提供針對其所患疾病的診斷、治療方案制定及實施。具體包括但不限于：進行必要的檢查檢驗，如[列舉各項檢查名稱，如血常規、CT等]；根據病情選擇合適的治療方法，如藥物治療、手術治療（如有必要）、物理治療等；為甲方提供治療過程中的病情監測和評估，及時調整治療方案。2.護理服務乙方應安排專業護理人員為甲方提供護理服務，護理服務內容包括但不限于：協助甲方進行日常生活起居，如洗漱、飲食、翻身等；觀察甲方的病情變化，及時記錄并反饋給醫生；按照醫囑為甲方進行護理操作，如注射、換藥等；為甲方提供心理護理和康復指導，幫助甲方樹立積極的治療心態，促進康復。3.康復服務乙方根據甲方的病情和身體狀況，為甲方制定個性化的康復計劃，并指導甲方進行康復訓練。康復訓練內容包括但不限于：運動功能訓練，如肢體活動、平衡訓練等；認知功能訓練，如記憶力、思維能力訓練等；日常生活能力訓練，如穿衣、進食、如廁等訓練。同時，乙方應定期對甲方的康復效果進行評估，根據評估結果調整康復計劃。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、護理措施及康復計劃等相關信息，乙方應如實向甲方告知。有權自主選擇治療方法和康復方案，但需在乙方專業指導下進行。有權要求乙方按照協議約定提供醫療、護理及康復服務，如對服務質量不滿意，有權提出意見和建議。在自身經濟條件允許的情況下，有權享受乙方提供的優質服務資源，如優先安排專家會診等。2.義務如實向乙方陳述自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則由此導致的不良后果由甲方自行承擔。積極配合乙方的治療、護理及康復工作，按照醫囑按時服藥、接受治療和訓練，遵守醫院的規章制度。按照協議約定及時支付相關費用，如逾期支付，應承擔相應的違約責任。在治療過程中，如因自身原因需要變更治療方案或終止協議，應提前通知乙方，并承擔由此可能給乙方造成的損失。（二）乙方權利義務1.權利有權按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議約定收取服務費用。有權根據甲方的病情和身體狀況，制定合理的治療方案、護理計劃及康復計劃，并要求甲方配合實施。在甲方不配合治療、護理及康復工作或違反醫院規章制度時，有權采取相應的措施，如拒絕提供部分服務、要求甲方改正等。有權對甲方的病情進行診斷、治療和護理，并根據病情變化及時調整治療方案。2.義務嚴格按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議約定為甲方提供醫療、護理及康復服務，確保服務質量和安全。安排具備相應資質和專業能力的醫護人員為甲方提供服務，并定期對醫護人員進行培訓和考核，提高服務水平。為甲方建立完整的病歷檔案，詳細記錄甲方的病情變化、治療過程、護理措施及康復情況等信息，并妥善保管。尊重甲方的知情權、選擇權和隱私權，不得泄露甲方的個人隱私信息。如因乙方的過錯導致甲方人身損害或財產損失，應依法承擔相應的賠償責任。三、費用及支付方式（一）費用明細1.醫療費用包括檢查檢驗費、治療費、藥費等，具體金額根據實際發生的費用結算。預計本次治療的醫療費用總計為人民幣[x]元。2.護理費用按照護理人員的級別和護理時長計算，預計本次護理費用總計為人民幣[x]元。3.康復費用包括康復訓練器材費、康復指導費等，預計本次康復費用總計為人民幣[x]元。以上各項費用總計為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式甲方應在簽訂本協議之日起[x]個工作日內，向乙方支付預付款人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。預付款用于支付前期的檢查檢驗、部分治療費用及護理費用等。在治療過程中，甲方應根據實際發生的費用情況，定期（每[x]天/周/月）與乙方結算費用。乙方應在結算周期屆滿后的[x]個工作日內，向甲方提供費用清單，甲方確認無誤后，應在[x]個工作日內支付相應的費用。如甲方的病情需要長期治療和護理，甲方應按照乙方的要求，提前[x]個月向乙方支付下一期的費用，以確保治療和護理工作的順利進行。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照協議約定及時支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停為甲方提供服務，直至甲方支付全部費用及違約金。2.如甲方隱瞞或虛報病情、病史、過敏史等相關信息，導致乙方誤診或采取錯誤的治療措施，給甲方造成損害的，甲方應自行承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方違反乙方的規章制度或不配合治療、護理及康復工作，影響治療效果或給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照國家法律法規、醫療行業規范及本協議約定為甲方提供服務，導致甲方人身損害或財產損失的，乙方應依法承擔相應的賠償責任。2.如乙方泄露甲方的個人隱私信息，應向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照協議約定的時間和方式為甲方提供費用清單或結算費用，每逾期一日，應按照未結算金額的[x%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，甲乙雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方疾病治愈或雙方協商一致終止協議之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年__