口腔種植退費協議書?甲方（醫療機構名稱）：統一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名）：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方在甲方處接受口腔種植相關服務，現因[具體退費原因]，經雙方友好協商，就口腔種植退費事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明1.服務內容：乙方在甲方處接受的口腔種植服務包括但不限于[詳細列舉服務項目，如種植體植入手術、牙冠修復等具體步驟和項目]。2.已支付費用：乙方已向甲方支付口腔種植服務費用共計人民幣[x]元，支付方式為[現金/轉賬/刷卡等具體支付方式]，支付時間為[具體日期]。二、退費原因及退費金額確定1.退費原因：[詳細說明導致退費的具體原因，如種植失敗、醫療事故、服務未達約定標準等，并提供相應證據]。2.退費金額確定：經雙方共同核算，根據實際已提供服務的價值及相關法律法規規定，甲方應退還給乙方的費用為人民幣[x]元。此退費金額已充分考慮乙方已接受服務的成本、甲方的合理支出以及雙方的責任分擔等因素。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與退費相關的必要證明材料，如病歷、繳費憑證等。對于乙方提出的退費要求及相關情況進行核實和審查。2.義務在本協議簽訂后的[x]個工作日內，按照本協議約定向乙方支付退費款項。向乙方提供詳細的退費明細清單，包括各項費用的計算依據和扣除項目。對乙方因接受口腔種植服務所產生的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及時支付退費款項。有權知曉退費金額的計算依據和扣除項目。2.義務向甲方如實提供與退費相關的證明材料和信息，確保所提供內容真實、準確、完整。在收到甲方支付的退費款項后，向甲方出具收款收條。配合甲方完成與退費相關的手續辦理，如簽字確認、提供銀行賬戶信息等。四、付款方式甲方應將退費款項支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]銀行賬號：[具體賬號]五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間向乙方支付退費款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部退費款項及違約金，違約金金額為未支付金額的[x%]。2.若甲方在支付退費款項過程中存在故意拖延、拒絕支付或支付金額不足等違約行為，乙方有權通過法律途徑追究甲方的責任，甲方應承擔乙方因此產生的全部損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假的證明材料或信息，導致甲方錯誤支付退費款項或遭受其他損失的，乙方應全額返還已收取的退費款項，并賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實費用所產生的成本、延誤支付給甲方造成的損失等。2.若乙方違反本協議約定，拒絕配合甲方辦理退費相關手續或故意阻礙退費流程的正常進行，甲方有權暫停支付退費款項，并要求乙方承擔因此給甲方造成的損失。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上是一份口腔種植