醫保行政調解協議書?甲方（申請人）：姓名：[申請人姓名]性別：[申請人性別]民族：[申請人民族]身份證號：[申請人身份證號碼]住址：[申請人住址]聯系電話：[申請人聯系電話]乙方（被申請人）：名稱：[被申請人單位名稱]法定代表人：[被申請人法定代表人姓名]地址：[被申請人單位地址]聯系電話：[被申請人聯系電話]鑒于甲方與乙方之間就醫保相關事宜產生糾紛，經雙方自愿、平等協商，一致同意由[調解機構名稱]進行行政調解，并達成如下協議：一、糾紛概述甲方認為乙方在[具體醫保業務事項]中存在[具體問題描述]，導致甲方[醫保權益受損情況說明]。乙方對此持有不同意見，雙方因此產生糾紛。二、標的物或服務具體描述本次糾紛涉及的標的物為甲方在[參保地區名稱]參加的醫療保險，服務內容為乙方在處理甲方醫保業務過程中所涉及的各項操作及管理。具體包括但不限于醫保待遇審核、費用結算、信息登記與變更等相關服務環節。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照法律法規及醫保政策規定，正確、及時地處理甲方的醫保業務。有權對乙方在醫保業務處理過程中的不當行為提出異議，并要求乙方給予合理說明和解決。在調解過程中，有權提供相關證據材料，以支持自己的主張。2.義務如實向乙方提供與醫保業務相關的真實信息和資料，不得隱瞞或虛報。積極配合乙方進行醫保業務的辦理及糾紛的調解工作，按照乙方要求提供必要的協助。遵守國家法律法規及醫保政策規定，接受調解結果并履行相應義務。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供真實、完整的醫保業務相關信息和資料，以便準確處理業務。在法律法規及醫保政策允許的范圍內，對甲方的醫保業務進行審核和管理。根據調解結果，要求甲方履行相應義務。2.義務嚴格按照國家法律法規及醫保政策規定，為甲方辦理醫保業務，確保業務處理的準確性和公正性。對甲方提出的異議進行認真核實和處理，及時給予答復和解決方案。妥善保管甲方的醫保業務相關信息和資料，不得泄露甲方隱私。積極配合調解機構的工作，如實提供與糾紛相關的情況和資料。四、調解依據及適用法律本次調解依據《中華人民共和國民法典》相關規定以及國家現行有效的醫保法律法規和政策文件進行。具體適用的法律法規及政策條款如下：1.《中華人民共和國民法典》第[具體法條]條規定：[詳細闡述法條內容及與本次糾紛的關聯]2.[列舉其他相關醫保法律法規及政策文件名稱，并簡要說明其在糾紛處理中的作用]五、調解結果（一）針對甲方提出的[具體問題1]，乙方同意采取以下措施：1.[具體解決措施1內容]2.[具體解決措施2內容]3.......（二）針對甲方提出的[具體問題2]，乙方承諾在[具體期限]內完成以下工作：1.[具體工作內容1]2.[具體工作內容2]3.......（三）關于甲方[醫保權益受損補償事項]，乙方同意給予甲方以下補償：1.補償金額為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該補償款將在本協議生效后的[具體支付期限]內支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付方式：通過銀行轉賬方式支付，甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]（四）雙方確認，本次調解結果為最終解決方案，雙方均放棄就本次糾紛以任何形式向對方再次主張權利的權利，但法律法規另有規定的除外。六、違約責任（一）若甲方違反本協議約定，未履行相關義務，應承擔以下違約責任：1.向乙方支付違約金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.因甲方違約行為給乙方造成損失的，甲方應承擔全部賠償責任，賠償范圍包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失、乙方為處理糾紛而支付的合理費用（如律師費、訴訟費、差旅費等）。3.甲方應按照本協議約定繼續履行相關義務，并采取措施消除違約行為造成的不利影響。（二）若乙方違反本協議約定，未履行相關義務，應承擔以下違約責任：1.向甲方支付違約金人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。2.乙方應按照本協議約定立即履行相關義務，并對因違約行為給甲方造成的損失承擔全部賠償責任，賠償范圍同甲方違約時應承擔的賠償范圍。3.如乙方未在規定期限內支付補償款或完成相關工作，每逾期一日，應按照未支付金額或未完成工作對應的價值的[x%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[具體期限]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已取得的不當利益，同時乙方應按照本協議約定補償款金額的[x%]向甲方支付違約金。七、爭議解決1.本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式[x]份，甲乙雙方各執[x]份，調解機構留存[x]份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。3.本協議履行完畢后，雙方的權利義務即終止。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：___