診所醫療責任協議書?甲方（診所方）：名稱：[診所全稱]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者方或患者家屬方）：姓名：[患者姓名]（若患者為未成年人或無民事行為能力人/限制民事行為能力人，則此處填寫患者法定監護人姓名）性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號]（若患者為未成年人或無民事行為能力人/限制民事行為能力人，則此處填寫法定監護人身份證號）地址：[患者或患者家屬地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于甲方為依法設立并具備相應醫療資質的診所，乙方因自身健康需求到甲方處接受醫療服務，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方友好協商，達成如下協議：一、醫療服務內容及標的物描述1.醫療服務項目：甲方為乙方提供的醫療服務包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術操作（如有）、護理服務等。具體服務項目以乙方實際接受的醫療行為為準，并在相關病歷資料中詳細記錄。2.診斷及治療依據：甲方應依據醫學專業知識、臨床經驗以及必要的檢查檢驗結果，對乙方的病情進行準確診斷，并制定科學合理的治療方案。診斷及治療過程中所使用的檢查檢驗設備應符合國家相關標準，檢查檢驗結果應真實、準確、完整。3.治療風險告知：甲方在為乙方進行醫療服務前，應向乙方或其家屬充分告知治療過程中可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、治療效果不確定性等。乙方或其家屬應在充分理解風險的基礎上，自主決定是否接受治療，并簽署相關知情同意書。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照國家法律法規及本診所的收費標準向乙方收取醫療費用。在乙方未按照約定支付醫療費用時，有權暫停提供相應的醫療服務，但應提前告知乙方。根據乙方的病情及身體狀況，在必要時調整治療方案，但應及時告知乙方調整的原因及可能產生的影響。2.義務遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，嚴格按照相關標準和規范為乙方提供醫療服務。對乙方的病情及個人隱私予以保密，不得泄露乙方的病歷資料及其他隱私信息，但法律法規另有規定的除外。配備足夠數量、具備相應資質的醫務人員，確保醫療服務的質量和安全。在醫療服務過程中，密切關注乙方的病情變化，如發現異常情況應及時采取相應的救治措施，并告知乙方或其家屬。按照規定妥善保管乙方的病歷資料，病歷資料應客觀、真實、完整，不得偽造、篡改或銷毀。病歷資料包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫囑單等。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險以及醫療費用等相關信息。有權對甲方提供的醫療服務提出意見和建議。在對治療效果不滿意或認為甲方的醫療行為存在過錯時，有權要求甲方作出解釋，并可依法向相關部門投訴或尋求法律救濟。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求支付醫療費用，如有欠費情況應及時補繳。積極配合甲方的治療，遵守醫囑，按時服藥、接受檢查檢驗及治療。在醫療服務過程中，如發現自己的病情變化或出現異常情況，應及時告知甲方醫務人員。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用：乙方應支付的醫療費用按照甲方的收費標準執行，具體金額以實際發生的費用為準。甲方應在每次醫療服務結束后，向乙方提供詳細的費用清單，并注明收費項目、收費標準及金額。2.支付方式：乙方應在收到甲方提供的費用清單后的[x]個工作日內，通過以下方式支付醫療費用：現金支付：乙方可直接到甲方診所繳納現金。銀行轉賬：乙方應將醫療費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]其他支付方式：[如有其他支付方式，請在此詳細說明]如乙方未能按照上述約定的時間和方式支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停提供醫療服務，并追究乙方的違約責任。四、醫療風險及責任承擔1.醫療風險：醫療行為本身具有一定的風險性，盡管甲方會盡最大努力確保醫療服務的質量和安全，但仍有可能出現不可預見、不可避免的醫療意外或并發癥等情況。2.責任承擔原則：如因甲方的醫療過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。判斷甲方是否存在醫療過錯，應以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為依據，并結合相關的鑒定結論進行認定。3.賠償范圍及方式：若甲方需承擔賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。賠償方式為甲方按照法律法規及本協議的約定，向乙方一次性支付賠償金或通過分期支付的方式支付賠償金（分期支付的，應明確每期支付的金額及支付時間）。具體賠償金額及支付方式應根據實際情況，在雙方協商一致或經法律程序確定后執行。4.乙方自身原因導致的后果：如因乙方自身隱瞞病情、不遵守醫囑、拒絕配合治療等原因導致醫療服務出現不良后果的，甲方不承擔責任。但甲方應在合理范圍內盡力采取措施減少損失，并及時告知乙方相關情況。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定，未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為乙方提供醫療服務，或因甲方的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果的，除承擔相應的賠償責任外，還應按照本協議約定向乙方支付違約金。違約金的金額為乙方實際損失的[x%]，但最高不超過本協議約定的醫療費用總額的[x%]。若甲方泄露乙方的病歷資料及其他隱私信息，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任，并向乙方賠禮道歉。賠償金額根據乙方的實際損失確定，但最低不低于[x]元。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付醫療費用，除按照約定支付違約金外，還應承擔甲方為追討醫療費用而產生的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。若乙方違反本協議約定，干擾甲方的正常醫療秩序，或故意損壞甲方的醫療設備、設施等，乙方應承擔賠償責任。賠償金額根據實際損失確定，乙方還應向甲方賠禮道歉。情節嚴重的，甲方有權依法追究乙方的法律責任。六、爭議解決方式本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本醫療服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：___________