手術退費協議書范本?甲方（患者姓名）：__________________性別：______身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構名稱）：__________________法定代表人：______地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受了[具體手術名稱]手術，現因[退費原因詳細說明]，經雙方友好協商，就手術退費事宜達成如下協議：一、手術及相關服務具體描述1.手術名稱：[具體手術名稱]2.手術實施時間：[年/月/日]3.手術涉及的醫療服務內容：術前檢查：包括但不限于[列舉各項術前檢查項目]，目的是全面了解甲方身體狀況，評估手術風險，確保手術安全進行。手術操作：由具備專業資質的醫生按照既定的手術方案對甲方進行[詳細描述手術操作過程]。術后護理：術后給予甲方[具體的術后護理措施，如傷口換藥、康復指導等]，以促進身體恢復。4.已產生的費用明細：術前檢查費用：共計人民幣[x]元，明細如下：[檢查項目1]：[金額]元[檢查項目2]：[金額]元......手術費用：人民幣[x]元術后護理費用：共計人民幣[x]元，明細如下：[護理項目1]：[金額]元[護理項目2]：[金額]元......其他費用（如有）：共計人民幣[x]元，明細如下：[費用項目1]：[金額]元[費用項目2]：[金額]元......以上各項費用總計人民幣[x]元。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利：有權知曉手術退費的相關政策、流程及標準。對已支付的手術費用，在符合本協議約定的退費條件下，有權要求乙方退還相應費用。2.義務：向乙方如實提供個人身份信息、聯系方式及與手術相關的真實情況。配合乙方辦理手術退費的相關手續，提供必要的證明材料（如有）。（二）乙方權利與義務1.權利：有權根據國家法律法規、醫療行業規范及本醫療機構的相關規定，對手術退費事宜進行審核和處理。如甲方提供的信息或材料存在虛假、不實等情況，乙方有權拒絕退費申請，并追究甲方相應責任。2.義務：向甲方詳細說明手術退費的條件、流程及所需材料。按照本協議約定及相關規定，對甲方的退費申請進行及時、公正的審核，并在審核通過后及時辦理退費手續。妥善保管與甲方手術及退費相關的各類資料，以備查詢和核對。三、退費金額及方式1.退費金額：經雙方核對確認，乙方應退還給甲方的手術費用為人民幣[x]元。此金額為扣除已實際發生且合理的醫療成本費用后的余額。具體扣除明細如下：已消耗的醫用耗材費用：人民幣[x]元，明細如下：[耗材名稱1]：[金額]元[耗材名稱2]：[金額]元......已提供的專業醫療服務費用：人民幣[x]元，明細如下：[服務項目1]：[金額]元[服務項目2]：[金額]元......其他已實際發生且合理的費用（如有）：人民幣[x]元，明細如下：[費用項目1]：[金額]元[費用項目2]：[金額]元......2.退費方式：乙方應在本協議生效后的[x]個工作日內，將退費金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，如提供虛假信息或拒絕配合辦理退費手續等，乙方有權暫停或終止退費程序，并要求甲方承擔因此給乙方造成的一切損失。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式辦理退費手續，每逾期一日，應按照未退費金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部退費金額及相應違約金。3.如因不可抗力等不可預見、不可避免、不可克服的原因導致一方無法履行本協議約定的義務，該方不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：[年/月/日]乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權