口腔醫療協議書范本?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有口腔醫療需求，甲方具備提供相應口腔醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方接受甲方提供的口腔醫療服務事宜達成如下協議：一、服務內容及標的物詳細說明（一）口腔檢查1.甲方為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔內外部視診、探診、叩診、松動度檢查、牙片拍攝（根據需要確定拍攝部位及數量）等，以準確診斷乙方口腔狀況。2.檢查過程中，甲方醫護人員應向乙方詳細說明檢查結果，解答乙方關于口腔健康的疑問，并提供專業的口腔保健建議。（二）治療項目1.[具體治療項目1]乙方因[具體病情描述]，甲方將為乙方實施[治療項目1]，包括但不限于[詳細治療步驟1]。治療過程中，甲方應使用符合國家相關標準的口腔醫療器械和材料，確保治療的安全性和有效性。2.[具體治療項目2]針對乙方的[另一種病情描述]，甲方計劃進行[治療項目2]，具體操作包括[詳細治療步驟2]。甲方應提前告知乙方治療可能存在的風險及注意事項，取得乙方的書面同意后方可進行治療。（三）術后護理指導1.治療完成后，甲方應為乙方提供詳細的術后護理指導，包括但不限于飲食注意事項、口腔清潔方法、復診時間等。2.甲方應告知乙方如出現異常情況（如疼痛加劇、出血、腫脹等）應及時與甲方聯系，并提供相應的應急處理建議。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取口腔醫療服務費用。根據乙方的口腔狀況及病情，有權決定合理的治療方案，但應提前告知乙方并取得乙方同意。在乙方未按照約定支付費用或不配合治療時，有權暫停或終止服務。2.義務按照國家醫療衛生相關法律法規及行業規范，為乙方提供安全、有效、規范的口腔醫療服務。配備專業的醫護人員，確保醫護人員具備相應的資質和執業經驗，并在服務過程中嚴格遵守職業道德和醫療操作規程。對乙方的個人信息及口腔健康狀況嚴格保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。向乙方提供清晰、準確的口腔醫療服務價格清單，不得擅自提高收費標準或增加收費項目。在治療過程中，如發現乙方病情發生變化或出現新的問題，應及時告知乙方并調整治療方案。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的醫療資質、醫護人員情況、治療方案、收費標準等相關信息。在接受治療前，有權要求甲方對治療過程中可能存在的風險進行詳細說明，并根據自身情況決定是否接受治療。對甲方提供的口腔醫療服務質量有異議時，有權要求甲方作出解釋或提出改進意見。2.義務如實向甲方告知自己的口腔健康狀況、病史、過敏史等相關信息，以便甲方做出準確的診斷和合理的治療方案。按照本協議約定及時支付口腔醫療服務費用。積極配合甲方的治療安排，遵守醫院的規章制度，按時復診。在治療過程中，如因自身原因不配合治療導致不良后果的，應自行承擔相應責任。三、費用及支付方式（一）費用明細1.口腔檢查費用：人民幣______元。2.[具體治療項目1]費用：人民幣______元。3.[具體治療項目2]費用：人民幣______元。4.術后護理用品費用（如有）：人民幣______元。5.其他費用（如有）：人民幣______元。以上各項費用總計：人民幣______元（大寫：______元整）。（二）支付方式乙方應在本協議簽訂之日起______日內，向甲方支付預付款人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費用在治療完成后______日內一次性支付完畢。甲方應在收到乙方支付的款項后，向乙方開具合法有效的發票。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定提供口腔醫療服務，或因甲方醫護人員過錯導致乙方人身損害或醫療事故的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）等。賠償金額按照國家相關法律法規及醫療事故鑒定結果確定。2.若甲方擅自提高收費標準或增加收費項目，乙方有權拒絕支付超出部分的費用，并要求甲方退還多收的費用。3.若甲方未對乙方的個人信息及口腔健康狀況保密，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停或終止服務，并要求乙方支付已發生的服務費用及違約金。2.若乙方不如實告知自身口腔健康狀況、病史、過敏史等相關信息，導致甲方做出錯誤診斷或治療方案，乙方應承擔由此造成的一切后果及損失。3.若乙方未按照甲方的治療安排及醫囑按時復診，導致病情延誤或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，如一方提出解除協議，需提前______日書面通知對方，并經對方書面同意。因解除協議給對方造成損失的，提出解除方應承擔相應的賠償責任。（二）協議生效與期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期為自協議生效之日起______年，期滿后雙方如無異議，則自動延續______年。（三）通知與送達1.雙方在本協議中填寫的地址、聯系方式為有效送達地址和聯系方式。任何一方變更地址或聯系方式的，應及時書面通知對方。2.一方按照本協議約定向對方發出的通知、函件等，以書面形式（包括但不限于信件、傳真、電子郵件等）發送至對方有效送達地址的，即視為送達。如以電子郵件方式送達的，對方應在收到郵件后的______小時內回復確認已收到。（四）協議份數本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：_____