懷孕拔牙風險協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方處于懷孕狀態，且有拔牙需求，甲乙雙方經友好協商，就乙方懷孕拔牙相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.拔牙服務內容：甲方將為乙方提供拔牙服務，具體拔牙部位為[詳細說明拔牙位置]。拔牙操作將嚴格按照口腔醫學相關規范和標準進行，包括但不限于術前檢查、局部麻醉、牙齒拔除及術后創口處理等一系列流程。2.相關醫療檢查：為確保拔牙手術的安全性和可行性，甲方將在拔牙前為乙方進行必要的醫療檢查，包括但不限于口腔全景片拍攝、血常規、凝血功能檢查、心電圖等，以全面評估乙方的身體狀況和拔牙風險。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的健康狀況、懷孕情況及既往病史等相關信息，以便準確評估拔牙風險。根據乙方的具體情況，決定是否為乙方實施拔牙手術以及采取何種手術方案。2.義務向乙方充分說明拔牙手術的必要性、手術過程、可能出現的風險及并發癥，并提供詳細的書面告知書。告知書應符合《民法典》第四百九十六條規定，內容包括但不限于手術的目的、方式、步驟、預期效果、風險、替代方案等，確保乙方在充分知情的情況下做出決定。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，保證拔牙手術的質量和安全。配備專業的醫療人員和必要的醫療設備，確保手術操作符合規范要求。在拔牙手術前，對乙方進行全面的身體檢查，根據檢查結果制定合理的手術方案。如發現乙方身體狀況不適合拔牙手術，應及時告知乙方并提供相應的醫療建議。術后按照規范對乙方的創口進行處理，并給予必要的術后指導，包括創口護理、飲食注意事項、用藥方法等，以促進創口愈合，減少并發癥的發生。妥善保管乙方的病歷資料及相關檢查報告，按照醫療衛生管理規定的期限予以保存。（二）乙方權利義務1.權利有權了解拔牙手術的詳細情況，包括手術過程、風險、替代方案等，并要求甲方進行解釋說明。根據自身情況和意愿，自主決定是否接受拔牙手術。2.義務如實向甲方告知自己的健康狀況、懷孕情況及既往病史等相關信息，不得隱瞞或虛報。如因隱瞞重要信息導致手術出現不良后果，乙方應承擔相應責任。按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，配合甲方完成手術。嚴格遵守甲方制定的術后護理指導，按時服藥、注意創口衛生、合理飲食等，積極促進創口愈合。按照約定支付拔牙手術及相關醫療服務費用。三、風險告知及說明1.懷孕拔牙存在諸多風險，包括但不限于以下方面：出血風險：孕期女性身體處于特殊生理狀態，凝血功能可能發生改變，拔牙后創口出血的可能性增加。出血可能導致局部血腫，影響創口愈合，甚至可能引發感染等并發癥。感染風險：拔牙創口為細菌入侵提供了途徑，孕期女性免疫力相對較低，更容易發生感染。感染可能局限于拔牙創口局部，引起疼痛、腫脹、發熱等癥狀，嚴重時可導致頜面部間隙感染，甚至全身性感染，對母體和胎兒的健康造成威脅。流產或早產風險：拔牙手術過程中的刺激和應激反應，以及術后可能出現的疼痛、感染等情況，有可能誘發子宮收縮，從而增加流產或早產的風險。尤其在懷孕早期和晚期，這種風險相對更高。影響胎兒發育風險：拔牙手術中使用的局部麻醉藥物、抗生素等藥物，以及手術過程中的射線暴露（如口腔全景片拍攝）等，雖然在正常使用和操作范圍內一般是安全的，但仍不能完全排除對胎兒發育產生潛在影響的可能性。2.甲方已就上述風險向乙方進行了詳細的說明，并提供了書面風險告知書。乙方在仔細閱讀并充分理解風險告知書內容后，明確知曉懷孕拔牙可能帶來的各種風險，并自愿承擔相應后果。四、費用及支付方式1.拔牙手術費用：乙方應向甲方支付拔牙手術費用共計人民幣[x]元，該費用包含術前檢查、手術操作、術后創口處理及相關藥品等費用。2.支付方式：乙方應在拔牙手術前[具體時間]向甲方支付全部費用。支付方式為[選擇具體支付方式，如現金、銀行轉賬等]。甲方收到款項后，應向乙方出具合法有效的收費憑證。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，如未充分告知風險、未按照規范進行手術操作或術后護理指導等，導致乙方出現不良后果，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因手術并發癥產生的醫療費用、誤工費、護理費等直接損失，以及因流產或早產等對乙方和胎兒造成的精神損害賠償等間接損失。具體賠償金額將根據實際情況，按照相關法律法規和司法實踐進行確定。2.若甲方違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，給乙方造成損害的，甲方應依法承擔賠償責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方自身健康狀況、懷孕情況及既往病史等相關信息，導致甲方在不知情的情況下為乙方實施拔牙手術，并引發不良后果的，乙方應承擔全部責任。乙方需承擔甲方因此遭受的所有損失，包括但不限于醫療糾紛處理費用、賠償給第三方的費用等。2.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數]的，甲方有權暫停為乙方提供后續服務，并要求乙方支付全部費用及違約金。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________