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墊付受傷客人協議書?甲方(墊付方):姓名:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受傷客人):姓名:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方在[具體事件發生地點]因[具體事件]受傷,甲方基于人道主義精神,為乙方墊付了相關醫療費用等款項。為明確雙方權利義務,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定,甲乙雙方達成如下協議:一、墊付事實及金額說明1.甲方于[墊付日期]為乙方墊付了受傷后的醫療費用共計人民幣[x]元,具體費用明細如下:[醫院名稱]的門診費用:人民幣[x]元,包括掛號費[x]元、檢查費[x]元、治療費[x]元等,相關費用憑證見附件[具體附件名稱1]。[醫院名稱]的住院費用:人民幣[x]元,涵蓋床位費[x]元、藥費[x]元、手術費[x]元等,詳細費用清單見附件[具體附件名稱2]。其他費用(如有):人民幣[x]元,如救護車費[x]元、護理費[x]元等,相關票據見附件[具體附件名稱3]。2.乙方確認已收到上述墊付款項,并對墊付金額及明細無異議。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定及時償還墊付的款項。有權知曉乙方受傷后的治療進展及身體恢復情況。2.義務按照乙方受傷后的實際需求及醫院要求,及時墊付合理必要的醫療費用等款項。對墊付的款項妥善保存相關憑證,并在需要時向乙方提供。(二)乙方權利義務1.權利有權獲得甲方墊付的合理必要的醫療費用等款項,以保障自身受傷后的治療及康復需求。在自身經濟條件允許的情況下,有權與甲方協商還款計劃。2.義務積極配合治療,遵循醫生的建議,爭取早日康復。按照本協議約定的時間和方式,向甲方償還墊付的款項。向甲方如實告知自身受傷情況、治療進展及身體恢復情況。三、還款方式及時間1.還款方式乙方選擇以下第[具體還款方式序號]種還款方式向甲方償還墊付的款項:一次性還款:乙方應于本協議簽訂之日起[x]個工作日內,將全部墊付款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期還款:乙方應于本協議簽訂之日起[x]個工作日內,向甲方支付第一期還款人民幣[x]元,此后每月[具體還款日期]前支付人民幣[x]元,直至全部墊付款項還清為止。其他方式(請詳細說明):______________________2.還款賬戶甲方指定的還款賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________四、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方償還墊付的款項,每逾期一日,應按照未還款金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權采取以下措施:要求乙方一次性償還全部剩余墊付款項及違約金。通過法律途徑追究乙方的違約責任,乙方應承擔甲方因此產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若甲方未按照本協議約定及時墊付相關款項,影響乙方治療的,應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__
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