工傷死亡免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（職工家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方親屬[職工姓名]（以下簡(jiǎn)稱"死者"）受雇于甲方，在為甲方提供勞動(dòng)過(guò)程中不幸發(fā)生工傷事故并導(dǎo)致死亡。為妥善處理相關(guān)事宜，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就工傷死亡賠償及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故詳情1.[職工姓名]于____年__月__日在甲方位于[工作地點(diǎn)]從事[具體工作內(nèi)容]時(shí)，因[詳細(xì)事故原因]發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于____年__月__日死亡。2.事故發(fā)生后，甲方及時(shí)采取了救治措施，并積極配合相關(guān)部門進(jìn)行事故調(diào)查處理。二、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在本次工傷死亡事故中的權(quán)利義務(wù)，妥善解決因該事故引發(fā)的各項(xiàng)賠償及相關(guān)問(wèn)題，避免雙方之間產(chǎn)生不必要的糾紛和爭(zhēng)議，實(shí)現(xiàn)雙方的合法權(quán)益。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)事故原因及責(zé)任進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，要求乙方提供相關(guān)協(xié)助和信息。在法律允許的范圍內(nèi)，對(duì)本協(xié)議的履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。負(fù)責(zé)協(xié)助乙方辦理死者工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)所需的費(fèi)用（如有）。為乙方提供必要的證明材料，以便乙方進(jìn)行后續(xù)的保險(xiǎn)理賠等事宜。妥善保管與本次事故相關(guān)的各類文件、資料，以備查閱和后續(xù)處理之需。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付賠償款項(xiàng)。有權(quán)了解甲方為處理本次事故所采取的措施及進(jìn)展情況。在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)，對(duì)甲方提供的證明材料等進(jìn)行核實(shí)和查閱。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供與死者工傷事故相關(guān)的信息，包括但不限于事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、死者身體狀況、家庭情況等，不得隱瞞或提供虛假信息。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供所需的文件和資料，并按照要求參加相關(guān)調(diào)查和會(huì)議。尊重事實(shí)，不得無(wú)理取鬧或采取其他過(guò)激行為干擾甲方正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。妥善保管甲方支付的賠償款項(xiàng)，專款專用，不得挪作他用。四、賠償款項(xiàng)及支付方式（一）賠償款項(xiàng)構(gòu)成及金額1.喪葬補(bǔ)助金：按照[當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)]，以[6]個(gè)月的總額計(jì)算，共計(jì)人民幣[x]元。2.一次性工亡補(bǔ)助金：根據(jù)[上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標(biāo)準(zhǔn)]，計(jì)算[20]倍，共計(jì)人民幣[x]元。3.供養(yǎng)親屬撫恤金：鑒于死者生前供養(yǎng)的親屬情況，經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方每月支付供養(yǎng)親屬撫恤金共計(jì)人民幣[x]元，直至供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件為止。供養(yǎng)親屬具體情況如下：[供養(yǎng)親屬姓名1]：與死者關(guān)系為[具體關(guān)系]，出生日期為[出生年月日]，現(xiàn)居住地址為[詳細(xì)地址]。[供養(yǎng)親屬姓名2]：......（如有其他供養(yǎng)親屬，依次羅列）4.其他費(fèi)用：甲方一次性支付乙方處理本次事故的其他合理費(fèi)用，包括但不限于誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)人民幣[x]元。上述各項(xiàng)賠償款項(xiàng)總計(jì)人民幣[x]元（大寫(xiě)：____________________元整）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將喪葬補(bǔ)助金和一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣[x]元支付至乙方指定的銀行賬戶。開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________2.供養(yǎng)親屬撫恤金自本協(xié)議簽訂后的次月起，于每月的[具體日期]前支付至乙方指定的銀行賬戶。3.其他費(fèi)用在乙方提交相關(guān)有效票據(jù)及證明材料后，經(jīng)甲方審核確認(rèn)無(wú)誤后的[x]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或采取其他不當(dāng)行為導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償款項(xiàng)總額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方的行為構(gòu)成犯罪的，甲方有權(quán)依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、協(xié)議的變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若因不可抗力或法律法規(guī)政策調(diào)整等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分條款無(wú)效的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。3.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定處理善后事宜，結(jié)清各項(xiàng)費(fèi)用，互不承擔(dān)其他責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件（如有）為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。附件包括但不限于工傷認(rèn)定決定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)、死者身份證明、供養(yǎng)親屬關(guān)系證明、費(fèi)用清單及票據(jù)等。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________