工傷出院協議書樣板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中發生工傷事故，現乙方已治療終結準備出院，經雙方平等、自愿協商，就乙方工傷出院后的相關事宜達成如下協議：一、工傷事故情況乙方于______年____月____日在甲方______（工作地點）從事______（工作內容）時，因______（具體事故原因）發生工傷，受傷部位為______。乙方受傷后，被送往______醫院進行治療，目前已達到出院條件。二、醫療費用及支付1.已發生醫療費用甲方已支付乙方在治療期間的醫療費用共計人民幣______元（大寫______元整），該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與本次工傷治療相關的費用。乙方確認已收到上述款項，并對費用明細無異議。2.后續醫療費用乙方出院后，若因本次工傷需要進行后續治療（包括但不限于復查、康復治療、二次手術等），所產生的醫療費用，按照以下方式處理：符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用：由甲方負責向工傷保險經辦機構申報理賠，理賠款到賬后及時支付給乙方。超出工傷保險規定范圍的費用：經甲乙雙方協商一致，如確因治療需要，由甲方承擔______%，乙方承擔______%。乙方應在產生費用后及時告知甲方，并提供相應的正規票據。三、工傷待遇1.停工留薪期工資根據乙方工傷情況及相關法律法規規定，確定乙方的停工留薪期為自工傷發生之日起______個月。甲方按照乙方受傷前月工資標準______元/月，支付乙方停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫______元整）。該款項在本協議簽訂后______個工作日內支付給乙方。2.一次性傷殘補助金待乙方工傷認定及勞動能力鑒定結論作出后，如乙方被評定為傷殘等級，甲方按照國家及地方工傷保險政策規定，為乙方申報一次性傷殘補助金。一次性傷殘補助金由工傷保險基金支付，甲方協助乙方辦理相關申報手續，在收到工傷保險基金支付的一次性傷殘補助金后______個工作日內轉付給乙方。3.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金若乙方與甲方解除或者終止勞動關系，甲方按照國家及地方工傷保險政策規定，向乙方支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。具體支付標準為：一次性工傷醫療補助金為______元（大寫______元整），一次性傷殘就業補助金為______元（大寫______元整）。上述款項在雙方勞動關系解除或終止后______個工作日內支付給乙方。4.其他工傷待遇乙方在工傷治療及康復期間，甲方應按照法律法規規定，保障乙方依法享受的其他工傷待遇，如伙食補助費、護理費等。具體標準按照國家及地方相關規定執行。若乙方需要護理，甲方應根據實際情況安排人員護理或支付相應的護理費。四、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利有權要求乙方提供真實、有效的工傷治療相關資料，以便辦理工傷認定、理賠等手續。對乙方的工傷情況及醫療費用支出進行核實和監督。義務按照本協議約定及時支付乙方的各項工傷待遇及費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險理賠等手續，提供必要的證明材料和文件。關心乙方的工傷康復情況，為乙方提供必要的工作便利和生活幫助。2.乙方權利與義務權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的各項工傷待遇及費用。要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險理賠等手續。義務如實向甲方陳述工傷發生的經過及治療情況，提供真實、有效的工傷治療相關資料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險理賠等手續，按照要求提供相關證明材料和文件。在工傷治療及康復期間，遵守醫院的規章制度，配合醫生的治療方案，積極進行康復訓練，爭取早日康復。乙方應在本協議簽訂后______日內返回甲方單位上班，如因工傷原因無法按時返回，應提前向甲方請假并說明情況。若乙方無正當理由逾期未返崗，甲方有權按照公司規章制度進行處理。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時支付乙方各項工傷待遇及費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金。2.若乙方未按照本協議約定提供真實、有效的工傷治療相關資料，或者不配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定及工傷保險理賠等手續，導致甲方無法正常辦理相關事宜或遭受損失的，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方違反本協議約定的其他義務，給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。3.乙方確認已詳細閱讀本協議條款，理解并同意本協議的全部內容。乙方承諾在簽訂本協議后，不再就本次工傷事故向甲方主張除本協議約定之外的其他任何權利。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙