老年住院患者非計劃性拔管原因分析及措施2025據統(tǒng)計，我國發(fā)生非計劃性拔管率為4.5%~22.1%,其中91.7%為患者插管、尿管等，其發(fā)生率分別占22.1%、20.5%、13.6%、12.2%、研究顯示，老年患者非計劃性拔管發(fā)生率約為7.5%～13.3%,以胃管、淺靜脈留置針等脫管較為常見，重置率較高的管道以氣管插管、胃管為主，平均重置率約為56.31%[3],再次插管后并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為25%,這嚴重影響老年患者的臨床救治[3]。2非計劃性拔管的危害非計劃性拔管常會導致諸多嚴重的不良后果。國外研究表明，由醫(yī)務人員造成的非計劃性拔管再插管率高達80%以上[4],而二次插管又易導致組受生理因素影響，老年患者機體免疫功能普遍偏低，常合并有多種基礎疾有研究指出，在拔管時機未成熟時發(fā)生非計劃性拔管，對患者的危害性較大，可增大患者的死亡風險，同時也會增加發(fā)生醫(yī)患糾紛的風險[6]。3非計劃性拔管的危險因素3.1患者因素部分研究顯示，患者夜間非計劃性拔管率明顯高于白天，其中23:00~02:00、06:00~08:00是拔管的高發(fā)時間段[7]。這可能因夜間迷走神經興奮增強，呼吸頻率和心率降低，大腦皮層缺血缺數患者自行拔管時的GCS指數多介于8~12分之間[9]。3.1.3情緒與舒適度的改變行拔管可高達38.1%[5]。是依賴感較強的老年患者產生嚴重的挫折感和排外感[11]。環(huán)境要求較高或需要封閉式管理的科室，嚴格限制了家屬的探視和陪伴，使得患者的情感需求無法滿足。而醫(yī)護人員因忙于日常治療工作和搶救工作，疏于和患者的溝通交流，使其在心理上缺乏有效的支持而產生緊張、煩躁、悲觀甚至是絕望等負面情緒，更有甚者出現偏激情緒，不配合護理和治療從而發(fā)生自行拔管，引發(fā)此外，意志薄弱和自控力差的患者，無法忍受置管產生的痛苦與不適，也是引發(fā)非計劃性拔管的一個原因。3.2.1操作失誤患者在接受檢查、治療、護理等操作過程時，因醫(yī)護人員工作繁忙忽視對管道的保護，未及時采取有效的管道固定措施，導致在救治護理過程中引發(fā)非計劃性拔管。老年患者基礎疾病多，病情復雜且變化迅速，在搬動或者轉運這類患者過程中，若醫(yī)護人員未做好充分的準備工作或配合不當，也會引起導管意外3.2.2約束不當采用適當有效的肢體約束是防范非計劃性拔管的一項有效措施，不恰當的約束方式或未實施有效的約束導致的非計劃性拔管發(fā)生率約為16.8%~有研究顯示，身體束縛會讓患者身心疲乏、易怒，使其失去理智，從而增加了非計劃性拔管事件的發(fā)生率[14]。對中度以上昏迷患者采取身體約束可以減少非計劃性拔管的發(fā)生，而對清醒患者采取身體約束卻會增加非計3.2.3固定不妥不恰當的固定方式，會增加非計劃性拔管的風險。患者油性皮膚、出汗、置管部位分泌物多等原因，會導致導管的膠貼或膠帶黏性降低，從而引起導管脫出或滑出。3.2.4健康宣教不到位多項研究顯示，缺乏有效的護患溝通會導致無家屬或無陪護照顧的患者對管道安全的重要性缺乏認識，從而增加了非計劃拔管的風險[5]。醫(yī)護人員常忙于工作，不能及時有效地將管道護理方面的專業(yè)知識傳達給患者和家屬，使其無法獲取相關的知識信息，意識不到拔管的危險性和留置導管的重要性。3.2.5鎮(zhèn)靜藥物使用不充分、不合理給予危重癥患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，減輕躁動、焦慮、譫妄的狀態(tài)，對保護患者生命安全尤其重要。鎮(zhèn)靜劑使用欠妥引起的疼痛是導致非計劃性拔管相關因素之一。3.2.6人力資源緊張3.2.7評估不到位[17-18]。年輕的護士工作經驗不足，對非計劃性拔管風險評估不準確，3.3環(huán)境因素3.3.1病房內溫濕度不適宜降或失去黏性，從而導致脫管[20]。3.3.2警示標識缺乏或不夠完善醒目的警示標識具有重要的提示作用，可吸引醫(yī)務人員、患者及家屬的注意，并引起重視。缺少警示標識或警示標識缺乏區(qū)分性會導致相關人員重視度不夠，而易發(fā)生非計劃性拔管。3.4材料因素及對策3.4.1管道材質過硬管道材質過硬可引起患者置管感受不良，容易導致患者不耐受[20]。3.4.2固定材料致皮膚過敏部分患者皮膚直接接觸固定材料，可能引起皮膚瘙癢和過敏，患者因不舒4非計劃性拔管的預防措施4.1合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物有研究顯示，疼痛感和不適感是絕大部分患者出現煩躁的首要因素，適當的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可減輕患者因插管所引起的不適，減少非計劃性拔管的4.2完善并落實相關管理制度①加強管道管理，規(guī)范醫(yī)療護理方面的操作程序，制定對應的導管護理操作流程、注意事項和應急預案，可積極預防非計劃性拔管的發(fā)生。②移動患者時應將引流管適當放松，防止強行移動患者以及用力過猛。③活動完成后要對管道進行檢查，以防管道受壓、折疊、扭曲、移位。④認真執(zhí)行交接班制度，準確評估并記錄患者管道的位置、固定情況、外露刻度以及約束的效果，防止病人自行拔管。4.3合理安排和使用人力資源視情況實施彈性排班，確保護理人力資源充足，在非計劃性拔管出現的高危時段注意巡視與檢查[23]。患者數量和季節(jié)變化息息相關的科室，需要根據患者數量適當添加機動護士，確保患者安全。另外，醫(yī)院應重視對低年資護士的培養(yǎng)，定期組織相關知識的培訓，強化低年資護士的業(yè)務能力和風險意識教育，促使其掌握非計劃性拔管的評估技巧、早期風險識別、緊急預案及處理流程，提高護士的防范和應急處置4.4合理約束實施約束前應明確約束的使用原則，綜合患者的譫妄狀況、雙上肢肌力和配合治療等情況評估其是否需要約束或約束的等級，對患者身體約束的必要性進行連續(xù)動態(tài)評估監(jiān)測，在疾病允許的時候盡早去除[23,13]。4.5加強護患溝通，做好健康宣教①關注老年患者的情感和感知，加強對老年患者及其家屬的心理護理和良性引導；②針對意識清醒的老年患者，應向其耐心說明置入管道的原因、注意事項及脫管的危害性；③對于存在語言障礙或是溝通表達能力較低的患者，應向家屬介紹置管的作用及意義，爭取家屬的理解和支持，同時運用表情、動作、手勢或圖片、畫板等輔助工具實現與患者的溝通，緩解或朱正安等[11]研究表明，家屬參與式危機管理方式在預防ICU氣管插管患者非計劃性拔管中取得了理想的效果。因此，在臨床護理工作中，對無法溝通或溝通無效的老年患者，需要充分①對于強烈抗拒置管的患者，通過醫(yī)護人員耐心講解仍無效時，應及時與家屬溝通，讓家屬及時與患者溝通，在患者情緒穩(wěn)定后，再執(zhí)行置管操作；②對需要約束的老年患者，應做好家屬的宣教工作，講解約束的目的以及方法，使患者及家屬理解每一項護理操作的意義，減少非計劃性拔管發(fā)生的同時也可減少因誤解或溝通不良而引起的醫(yī)療糾紛事件[24]。4.6有效固定隨著醫(yī)療科技水平的提高，導管固定材料也不斷發(fā)展更新。在實施過程中應根據實際情況，因地制宜，選擇合理管道固定材料和固定方式[25]。4.7及時正確評估，合理適時拔管及時發(fā)現導致患者躁動的各項危險因素，加強對高危人群巡視力度，可有效預防非計劃性拔管的發(fā)生。根據患者病情、意識、肌力和配合程度做綜合評判，及時與醫(yī)生溝通，對符合拔管指征者及時拔管，以免因拔管延遲給患者帶來不必要的痛苦及經4.8確保環(huán)境適宜，標識醒目病房內溫濕度不適宜，可導致導管固定材料的固定功能降低，因此保證良好的病房環(huán)境極為重要。護士在入院宣教時應告知患者及家屬保持病房內適宜溫度和通風的重要性，防止大量出汗。另外，根據導管的類別制定不同顏色的警示卡與警示標貼，警示卡懸掛于床頭，警示標貼粘貼于導管上[27],以增加醫(yī)、護、患及家屬對管道的關4.9選擇合適的管道與固定材料管道材質會影響患者置管的感受，患者感受不良或不耐受常導致故意損壞事件的發(fā)生。需根據患者舒適度及家庭經濟情況選擇適合的管道，以免因固定材料不耐受導致非計劃性拔管。5小結在老年化程度不斷加劇的今天，老年患者占住院患者的比重逐年增高，其病情復雜程度和救治難度也較大，往往需留置各種具有治療或支持功能的管道輔助救治，管道護理也自然而然成了臨床護理工作的重點之一。而非計劃性拔管嚴重影響老年患者的救治和康復，甚至威脅其生命安全，施，最大限度地防止非計劃性拔管的發(fā)生，進一[1]陳曉翠.危重患者非計劃拔管護理風險評價指標體系的構建與研究[D].老年住院患者護理不良事件管控中的應用[J].護士進修雜志，2018,33(3):233-236.[3]陳煌，陳小葉，謝紅珍.近10年我國非計劃性拔2017,31(25):3106-3110.[4]MOONSP,SELSK,DEBECKERW,etal.Developmentofariskassessmenttoolself-extubationinintensivecareMed,2004,30(7):1348-1355.[5]潛艷，曾鐵英，董翠萍.ICU患者非計旬刊，2018,25(1):183-185.[7]寧麗.留置胃管患者非計劃性拔管的原因intensivecareunits:whatimplicationsfornursingcare?[JInfermRic,2004,23(1):3賁艷紅.人工氣道非計劃性拔管護理進展[J].齊魯護理雜志，防ICU氣管插管患者非計劃性拔管效果探討[J].護理學雜志，etal.Unplannedextubationinorallyintintheintensivecareunit:aprospectivecLung,2007,36(4):270-276.[16]HOFSK,COYERFM.PartChemicalandphysicalr2012,33(27):5999.[18]FAISYC,DAVAGNARC,LADIRAYD,etal.Nurseworkloadandinexperienced