剖宮產瘢痕妊娠早期的影像學評估關鍵要點2025近年來，剖宮產瘢痕妊娠(CSP)發病率呈上升趨勢。CSP超聲是診斷CSP的首選檢查方法，對于超聲診斷不清或情況復雜的患者，可與磁共振成像(MRI)聯合使用，共同評估孕囊大小、著床位置、有無出血的高危患者，有助于指導臨床治療，降低CSP嚴重并發癥發生率。1990年至2018年，全球剖宮產率上升了19%[1]。盡管剖宮產術在一傷等并發癥。剖宮產后再次妊娠時患者可能會面臨一系列復雜情況，如CSP是指受精卵著床于既往剖宮產子宮瘢痕處，多數文獻把CSP歸屬于一種特殊異位妊娠，發病率約1/800~1/2500[2]。隨著妊娠的進展，部分CSP患者可能會發生PAS、子宮破裂、產前和(或)產后失血性休況時，往往無特殊臨床癥狀，僅30%~40%的患者伴有輕微下腹痛和陰道流血等先兆流產表現[3],在臨床中易被漏診或被誤診為正常妊娠、先兆流產、宮頸妊娠等。在實驗室檢查方面，早素檢測對CSP的診斷無特異性，無法與宮內妊娠相鑒別。因確認宮內早孕、既往有剖宮產史的孕婦，應通位置來篩查CSP[4]。一、超聲在CSP早期診斷中的應用超聲因其便捷、經濟、無創、無放射、可以反復CSP的首選檢查方法，其診斷準確率高達88.6%[5]。妊娠早期未確診診患者，可見早期診斷CSP對患者預后的重要性。為提高CSP的檢出率，在行超聲檢查時應注意以下幾點：患者膀胱部分充盈有利于評估子宮下段；應獲取全子宮矢狀面二維圖像，包含子宮底和子宮頸；于矢狀面上在宮底和宮頸外口之間畫一條假想線，將子宮一分為二，然后根據孕囊與假想線的位置關系評估是否為CSP;超聲篩查CSP的最佳孕周為6~9周，尤其對妊娠6~7周的CSP檢出率最高[6]。Jordans等[7]對471項關于超聲對孕早期CSP診斷的研究進行系統評價及薈萃分析后指出，使用超聲對早孕期CSP進行評估時，孕囊著床時，必查項目包括孕囊周圍血流情況(彩色多普勒超聲)及其凸出漿膜的經腹超聲(TAS)與經陰道超聲(TVS)聯合應用，能夠清晰地顯示孕囊的漏診率與誤診率[8]。迄今為止，關于CSP的分型國際上尚未達成共識，同時國內靠的CSP風險評估系統。有學者根據超聲顯示結果將CSP分為“內生型繼續妊娠者，可在嚴密監護下繼續妊娠，并在妊娠20周前每1~2周復查超聲以觀察孕囊的生長方向，妊娠20周后則改為每月復查1次超聲；若在妊娠14周前發現孕囊突出子宮，子宮破裂可能性大者，則建議終止妊娠；若患者已經發生子宮破裂，出現大出血終止妊娠；若患者一般情況平穩，則可于妊2016年發布的CSP中國專家共識，根據超聲顯示的孕囊與剖宮產瘢痕和膀胱的位置關系及其與膀胱間子宮肌層的厚度，將CSP分為I型、Ⅱ型和Ⅲ型[11]。Timor-Tritsch等[4]對此類分型患者進行了風險評估，型”CSP可在后續發展為PAS,并且該類患者即使在三級醫療機構嚴密型可進展為Ⅲ型[12]。為進一步評估早孕期Ⅱ型和Ⅲ型CSP的妊娠風險，Cali等[13]提出了“跨越征(COS)分型”概念。在此基礎上，幾項回顧性研究通過對Ⅱ型和Ⅲ型CSP進行風險分層，指出COS-1型CSP膀胱或宮旁植入風險高于COS-2型，其終止妊娠時出血量、妊娠物殘留率、手術失敗率亦顯著Fu等[10]回顧分析了21例保守治療的CSP患者早孕期超聲圖像，根據是否發生嚴重并發癥(包括產科出血≥1000ml、嚴重的胎盤粘連和胎盤植入)將其分為兩組，比較分析兩組妊娠早期膀胱與孕囊間的子宮肌層為0.818(P=0.014),最佳截斷值為3.3mm,敏感度80.0%,特異度81.8%;即MT越大發生嚴重并發癥風險越小，特別是當MT>3.3mm時，發生產科出血≥1000ml、嚴重的胎盤粘連和胎盤植入的風險將大大孕囊周圍血供、孕囊生長方向、有無胎心、剩余肌層厚度和剖宮產次數，其實際治療方式與預測治療方式高度一致(Kappa系數為0.807),但仍需大樣本、多中心的臨床研究進行驗證[17]。與之結果相似，張筱[18]進一步將超聲圖像與人絨毛膜促性腺激素檢測相結合，構建了CSP妊娠風險量化評分系統，以更好地評估CSP的嚴重程度及可能結局，為后續二、磁共振成像在診斷CSP中的應用超聲檢查有時會受到操作者的技術特別是在超聲檢查無法確診的情況下，MRIT1和T狀面及冠狀位掃描能更加清晰地顯示孕囊植入的確切位置及膀胱等周圍器官的受累情況(如CSPⅡ型)[19]。為評價TVS、TAS及MRI各自在CSP診斷中的有效性，Wang和Jing[20]回顧分析了65例CSP患者的臨床資料，結果顯示，3.0TMRI診斷CSP特異度最高(73.33%),其次為TVS(68.75%)和TAS(61.11%);診斷靈敏度TVS優于3.0T干擾MRI預測CSP地準確性。目前，對于MRI診斷CSP的標準大多是但對于妊娠13~20周的“晚期CSP”的診斷有一定局限性[21]。因為時難以評估孕囊與子宮瘢痕的位置關系。而此時MRI卻能通過多斷面成診斷CSP的有效輔助工具。但與超聲檢查相比，MRI所需時間較長，費產科醫師在面對情況復雜的CSP時(如存在多次剖宮產史或胚胎植入等),應采用超聲聯合MRI檢查共同評估CSP患者的妊娠風險。M術中出血的獨立危險因素[22]。2023年，Yang等[23]更是首次通過MRI建立CSP術中大出血預測評分模型，獲得了預測CSP術中大出血風建立的MRI量化評分系統時間