一、護士條例（摘要） 二、患者十大安全目標（2020版） 4三、患者的權利和義務 6四、醫院文化 6五、xx市人民醫院2019-2023年護理事業發展規劃（摘要） 7六、xx市人民醫院護理垂直管理體系工作方案 8七、優質護理相關知識 八、PDCA循環相關知識 九、部分護理制度 1、分級護理制度 2、查對制度 3、值班交接班制度 4、搶救工作制度 5、護理文件書寫制度 6、安全輸血制度 7、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理） 8、執行醫囑制度 219、病人身份識別與腕帶使用管理制度 2210、各項護理操作前告知制度 2411、病人健康教育制度 2412、病人隱私保護制度 2613、應用保護性約束管理制度 2614、轉科交接登記制度及流程 2715、護理安全不良事件登記報告管理制度 2916、壓瘡風險評估與報告制度 3117、預防跌倒/墜床風險評估與報告制度 3218、管路滑脫風險評估與報告制度 3319、各層級護士資質管理制度 3320、護理人員職業防護制度 3421、手術部位識別標示制度與流程 3622、護理重點環節應急管理制度 3623、臨床路徑與單病種護理質量控制制度與流程 37十、部分應急預案及程序 381、住院病人出現輸液、輸血反應的應急預案及程序 382、停電和突然停電的應急預案及程序 393、吸氧過程中中心吸氧裝置出現故障的應急預案及程序 394、吸痰過程中中心吸引裝置出現故障的應急預案及程序 395、病人發生化療藥物外滲時應急預案及程序 406、輸錯液體的應急預案及程序 407、病人突然發生病情變化時應急預案及程序 418、急診病人轉運突發呼吸心跳驟停的應急預案及程序 419、急救門診復合傷病人的應急預案及程序 4110、使用輸液泵、注射泵過程中出現故障時的應急預案及程序 4211、使用心電監護儀過程中出現故障時的應急預案及程序 4312、使用除顫儀過程中出現故障時的應急預案及程序 4413、使用心電圖機過程中出現故障時的應急預案及程序 4514、病人自殺后應急預案及程序 4515、護士采集標本重點環節管理應急預案及處理程序 45十一、常見護理操作并發癥的預防及處理 461、皮內注射法操作并發癥的預防及處理 462、皮下注射法操作并發癥的預防及處理 473、肌內注射法操作并發癥的預防及處理 484、靜脈注射、靜脈輸液法操作并發癥的預防及處理 495、口腔護理操作并發癥的預防及處理 526、鼻飼法操作并發癥的預防及處理 52十二、護理人員需掌握的內容 531第一章總則第一條為了維護護士的合法權益，規范護理行為，促進護理事業發展，保障醫療安全和人體健康，制定本條例。第二條本條例所稱護士，是指經執業注冊取得護士執業證書，依照本條例規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛生技術人員。第三條護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。護士依法履行職責，受法律保護。全社會應第四條國務院有關部門、縣級以上地方人民政府及其有關部門以及鄉（鎮）人民政府應當采取措施，改善護士的工作條件，保障護士待遇，加強護士隊伍建設，促進護理事業健康發展。國務院有關部門和縣級以上地方人民政府應當采取措施，鼓勵護士到農村、基層醫療衛生機構工作。第五條國務院衛生主管部門負責全國的護士監督管理工作?？h級以上地方人民政府衛生主管部門負責本行政區域的護士監督管理工作。第二章執業注冊第七條護士執業，應當經執業注冊取得護士執業證書。申請護士執業注冊，應當具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛生主管部門規定（三）通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試；（四）符合國務院衛生主管部門規定的健康標準。除應當具備前款第（一）項、第（二）項和第（四）項規定條件外，還應當在符合國務院衛生主管部門規定條件的醫療衛生機構接受3個月臨床護理培訓并考核合格。護士執業資格考試辦法由國務院衛生主管部門會同國務院人事部門制定。第八條申請護士執業注冊的，應當向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門提出申請。收到申請的衛生主管部門應當自收到申請之日起20個工作日內做出決定，對具備本條例規定條件的，準予注冊，并發給護士執業證書；對不具備本條例規定條件的，2不予注冊，并書面說明理由。護士執業注冊有效期為5年。第九條護士在其執業注冊有效期內變更執業地點的，應當向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門報告。收到報告的衛生主管部門應當自收到報告之日起7個工作日第十條護士執業注冊有效期屆滿需要繼續執業的，應當在護士執業注冊有效期屆滿前30日向執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門申請延續注冊。收到申請的衛生主管部門對具備本條例規定條件的，準予延續，延續執業注冊有效期為5年；對不具備本條例規定條件的，不予延續，并書面說明理由。護士有行政許可法規定的應當予以注銷執業注冊情形的，原注冊部門應當依照行政許可法的規定注銷其執業注冊。第三章權利和義務第十二條護士執業，有按照國家有關規定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險的權利。任何單位或者個人不得克扣護士工資，降低或者取消護士福利等待遇。第十三條護士執業，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛生防護、醫療保健服務的權利。從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政第十五條護士有獲得疾病診療、護理相關信息的權利和其他與履行護理職責相關的權利，可以對醫療衛生機構和衛生主管部門的工作提出意見和建議。第十六條護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。第十七條護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫生；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應當先行實施必要的緊急救護。護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫生提出；必要時，應當向該醫生所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人第十八條護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。第十九條護士有義務參與公共衛生和疾病預防控制工作。發生自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛生主管部門或者所在醫療衛生機構的安排，參加醫療救護。第二十條醫療衛生機構配備護士的數量不得低于國務院衛生主管部門規定的護士配備標準。第二十一條醫療衛生機構不得允許下列人員在本機構從事診療技術規范規定的護理3活動：（一）未取得護士執業證書的人員；（二）未依照本條例第九條的規定辦理執業地點變更手續的護士；（三）護士執業注冊有效期屆滿未延續執業注冊的護士。在教學、綜合醫院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。第二十二條醫療衛生機構應當為護士提供衛生防護用品，并采取有效的衛生防護措施和醫療保健措施。第二十四條醫療衛生機構應當制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。護士培訓應當注重新知識、新技術的應用；根據臨床?？谱o理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。第二十六條醫療衛生機構應當建立護士崗位責任制并進行監督檢查。護士因不履行職責或者違反職業道德受到投訴的，其所在醫療衛生機構應當進行調查。經查證屬實的，醫療衛生機構應當對護士做出處理，并將調查處理情況告知投訴人。第五章法律責任第三十一條護士在執業活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生動，直至由原發證部門吊銷其護士執業證書：（一）發現患者病情危急未立即通知醫生的；（二）發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范的規定，未依照本條例第十七條的規定提出或者報告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發生自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件，不服從安排參加醫療救護的。護士在執業活動中造成醫療事故的，依照醫療事故處理的有關規定承擔法律責任。第三十二條護士被吊銷執業證書的，自執業證書被吊銷之日起2年內不得申請執業注冊。第三十三條擾亂醫療秩序，阻礙護士依法開展執業活動，侮辱、威脅、毆打護士，或者有其他侵犯護士合法權益行為的，由公安機關依照治安管理處罰法的規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。4【目標一】正確識別患者身份（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）?！灸繕硕繌娀中g安全核查（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。（四）圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規范。（一）規范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。（四）制定并執行藥物重整制度及流程?！灸繕怂摹繙p少醫院相關性感染（一）落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險。（四）使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程?！灸繕宋濉柯鋵嵟R床“危急值”管理制度（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。5（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。【目標六】加強醫務人員有效溝通（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式?！灸繕似摺糠婪杜c減少意外傷害（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育?！灸繕税恕抗膭罨颊邊⑴c患者安全（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。（四）注重保護患者隱私?！灸繕司拧恐鲃訄蟾婊颊甙踩录ǘ┙⑨t院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。【目標十】加強醫學裝備及信息系統安全管理（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的6管理。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。（二）建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。（三）規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。（四）落實醫院信息系統安全管理與監管制度。u患者的權利：一視同仁的生命健康權；隱私保護權；脆弱人群保護權；疼痛評估u患者的義務：如實陳述病情的義務；配合醫療機構和醫務人員進行一切檢查治療的務(遵守醫囑的義務）；支付醫療費用及其他服務費用的義務；尊重醫務人員的勞動及人格尊嚴醫院宗旨：提高醫療質量、服務健康事業醫院院訓：厚德、精業服務理念：以人為本、敬業奉獻醫院目標：高尚的醫德、精湛的技術、卓越的管理、一流的服務、優美的環境、和諧的醫院7一、指導思想深入貫徹新時期醫改方針、政策，堅持以隊伍建設為中心，著力深化改革，突出制度創新，二、發展綱要緊緊圍繞安徽省及我院2019-2023年發展規劃的總體要求，通過五年的創新綠色發展，使我院護理事業達到以下總體目標：——護士隊伍數量、素質、能力進一步壯大和提升;護士數量增長與床位規模相適應，培養或引進護理研究生3-5名，護理正高職稱1-2名，完善新入職護士崗位培訓制度，建立護理后備人才庫，有計劃的培養一批臨床?？谱o理領域骨干和管理人才?！罨瘝徫还芾恚w制、機制改革取得突破;護士崗位管理不斷深化，分層級管理制度逐步完善。護士執業管理制度和醫院護理崗位管理制度健全完善，護士人力配置、績效考核、崗位培訓、執業規則等管理科學化水平明顯提升，護士隊伍積極性得到進一步調動，內在活力——加強護理?？平ㄔO，深化優質護理服務內涵；在全院各護理單元開展“一科一品”優質護理服務項目，探索?？谱o士繼續教育制度，發展院內護理專業小組達到10個，爭創省級?？谱o士實踐基地1-2個?！罅ν七M護理信息化建設，到2020年，全面啟用護理管理系統信息平臺進行日常管理和床旁移動護理系統（PDA）實施臨床護理，以保障患者安全、提高護理效率。三、主要任務（一）加強護士隊伍建設，優化護士隊伍結構1.加強護理人才培養力度；2.全面提升年輕護士臨床護理能力；3.發展?？谱o士隊伍，提高專科護理水平；4.加強護理管理人員的崗位培訓。（二）豐富優質護理內涵，創新護理服務模式1.持續改進護理服務質量；2.開展“一科一品”優質護理服務；3.培養全科型護理人才，為患者提供優質護理服務；4.開展延續性護理服務。（三）深化護理管理改革，激發隊伍內在活力1.加大護理崗位管理推進力度；2.改革護士考核制度和機制；3.加強信息化建設，實現護理管理精細化。（四）加強教學和科研工作，不斷提升教學和科研水平1.加強對臨床護理學院師資隊伍規范化培養，對臨床護理學院兼職教師進行以專業實踐能力培養為主、專業理論水平、教學教育方法考評并進的培養方案，提升教學水平和素質，提高護理教育質量。2.增加護理科研的投入，通過設立如青年護理基金、護理科研項目等形式給予支持，利用科教樓先進設施，調動護士開展臨床護理工作研究積極性，申報市廳級科研課題3-5項，爭取1-2個項目獲獎，同時每年發表核心期刊論文10篇以上。8四、保障措施（一）統一思想，提高認識醫院各級領導要充分認識護理改革的重要性和必要性，積極想辦法協調各部門支持臨床護理工作。要努力提高護士待遇，構建護士職業發展空間，穩定護士隊伍，使其安心工作，為患者提供優質、滿意的護理服務。（二）廣大護士積極參與充分調動廣大臨床護士工作的積極性、主觀能動性，使其充分認識護理改革的目的和意同時，護理管理者也要潛心研究和探索臨床護理模式、管理的改革，加深思想認識，明確十三（三）營造良好輿論氛圍宣傳先進護士典型和優秀事跡，對在工作中做出突出貢獻的單位和個人給予表彰獎勵。廣泛動一、指導思想為進一步提升護理管理水平和護理服務質量，根據《安徽省三級綜合醫院評審標準》的要求，建立在分管院長領導下的護理部主任－科護士長－護士長三級護理垂直管理體系，實施護理垂直管理。二、工作內容1.實施護士崗位管理貫徹落實衛計委關于《進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》和《安徽省醫院護理崗位設置名錄（試行）》的要求，結合醫院實際，制定《xx市人民醫院護士崗位管理實施方2.統一調配護理人員醫院實施全院“一張床”管理，護理部負責對全院護理人力進行彈性排班、統一調配。并統籌安排有限護理人力資源，以保障正常工作以及緊急狀況下護理工作有效運行。3.完善護理績效考核建立基于以崗位管理為基礎的護理部全垂直績效考核管理方案，實現對不同崗位護士工作4.建立激勵獎懲機制為充分發揮護理人員的積極性和創造性，提高整個護理隊伍素質，建立有效的護理人員激勵獎懲機制是至關重要的。堅持每年修訂《xx市人民醫院護理部月度考核細則》，獎懲考核5.加強三級質控網絡為確保醫院護理質量、護理安全、護理服務更加規范、更加完善，醫院成立護理質量與安全管理委員會，并不斷完善護理質量與安全管理委員會--科護士長--科室護士長、質控護9士的護理質量三級質控網絡。各級質控網絡發揮著監控、指導作用，以保證各環節護理質量有效控制和持續改進。6.落實分層培訓制度按照分層培訓原則將護士培訓分為新進護士崗前培訓、新入職護士培訓、各層級護士培訓、?？谱o士培訓，形成護理部院級教學---科室帶教護士---護士三級教學網絡，護理部直接參與和負責護士的人才培養。三、具體要求1.轉變觀念，統一思想。組織護理人員學習宣傳“以人為本”的服務理念，使大家認識到護理垂直管理的重要性。2.落實護理部、科護士長、病區三級質量控制小組職責，發揮三級質量控制作用。①護理部每月根據質檢計劃安排檢查小組對全院各護理單元的護理質量進行綜合督導檢查；②科護士長對分管科室上月質檢存在的問題進行跟蹤督查；③夜間值班護士長每晚督查護理工作質量，同時對夜間護理工作中存在的應急問題予以現場干預及解決。確保夜間護理工作質量；④科室每周對護理質量進行檢查，每月匯總，做到持續質量改進。3.護理部要進一步完善全院護士的崗位管理、績效考核，加大獎懲力度，科學調配護理人力，確保臨床護理服務質量持續改進。分管院長!!外一片外二片消化內科呼吸消化內科呼吸科心內科神經內科內分泌科腎血液科門診內鏡室骨三科普外肝膽普外胃腸普外微創脊柱外科關節外科胸外科神經外科泌尿科手術室供應室急診大廳CU耳鼻喉科眼口急外急內婦科產科兒科新生兒科婦乳腫瘤胸部腫瘤腹部腫瘤感染科康復科血透室1、開展優質護理的目標是什么？開展優質護理服務是為了不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務，最終達到“患者滿意，社會滿意，政府滿意，醫護人員滿意”。2、優質護理的主題是什么？優質護理的主題是：夯實基礎護理，強化專科護理，拓展護理服務內涵，科學管理，保障護理安全，提供滿意服務。3、優質護理服務的內涵是什么？①改革護理模式，將功能制護理轉變為“以病人為中心”的責任制整體護理；②“以病人為中心”，動態調配病人，確保護士配置；③確保患者安全，無非護理人員做護理工作，護士為患者提供全程，全面，優質的護理服務，保障醫療安全，改善患者體驗，促進醫患和諧；④建立可持續發展的長效機制；⑤重視臨床護理工作，全院多部門支持，保障措施到位；⑥以此為契機，不斷發展規范化培訓，護士分層管理，科學開展績效，評優，晉升考核，實現崗位管理。4、我院開展優質護理的時間與覆蓋范圍？我院從2010年5月開始宣傳動員，增添設施，選派護士外出學習與培訓，7月份開始先后在外二、骨一等科室建立了優質護理服務示范病區，并逐步覆蓋至全院所有病區。覆蓋率5、優質護理服務的核心是什么？實施責任制整體護理，平均每名責任護士負責不超過8名患者。于1930年構想，后來被美國質量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，并加以廣泛宣傳和運用于持續改善產品質量的過程中。它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉的。PDCA循環是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質量管理中得到了廣泛的應用。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下：P（Plan）——計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；D（DO）——執行。執行就是具體運作，實現計劃中的內容；C（Check）——檢查。就是要總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題；A（Action）——行動（或處理）。對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定，并予以標準化，或制定作業指導書，便于以后工作時遵循；對于失敗的教訓也要總結，以免重現。對于沒有解決的問題，應提給下一個PDCA循環中去解決。部分護理制度一、分級護理制度分級護理：病人在住院期間，醫護人員根據病人病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。護理級別：依據病人病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。特級、一級護理為紅色，二級護理為藍色，三級護理無標識。病危用紅點標識，病重用紅圈標識。責任護士及時在病人一覽表上做好標識。分級方法：按中華人民共和國衛生行業標準WS/T431-2013為指導制定。1.病人入院后應根據病人病情嚴重程度確定病情等級。2.根據病人Barthel指數總分，確定自理能力的等級。3.依據病情等級和（或）自理能力等級，確定病人護理分級。4.臨床醫護人員應根據病人的病情和自理能力的變化動態調整病人分級。(一)特級護理分級依據：a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護病人；b）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的病人；c）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的病人。護理要求：1.專人特護，隨時觀察病人病情變化，包括意識、主訴等。監測生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據病人病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持病人的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班并嚴格執行交接班制度。分級依據：a）病情趨向穩定的重癥病人；b）病情不穩定或隨時可能發生變化的病人；c）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的病人；d）自理能力重度依賴的病人。護理要求：1.每小時巡視病人，觀察病人病情變化，包括病人意識、主訴等。2.根據病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據病人病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施，按專科護理常規護理，進行安全評估，實施安全措施。5.提供護理相關的健康指導。分級依據：a）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的病人；b）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的病人；c）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的病人。護理要求：1.每2小時巡視病人，觀察病人病情變化，如病人意識、主訴等。2.根據病人病情，測量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據病人病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。分級依據：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的病人。護理要求：1、每3小時巡視病人，觀察病人病情變化；2、根據病人病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據病人病情正確實施基礎護理措施和安全措施。5、提供護理相關的健康指導。二、查對制度（一）醫囑查對制度1、新開醫囑應做到交叉查對、班班查對；每天上午醫囑處理后要總核對當日醫囑，下一班查對上一班醫囑。2、執行醫囑做到“五不執行”：口頭醫囑不執行(搶救除外)、醫囑不全不執行、醫囑不清不執行、用藥時間劑量不準確不執行、對有疑問的醫囑不執行，須向醫生詢問清楚后方可執行。3、護士執行臨時醫囑時，要及時記錄執行時間并簽名。4、搶救病人執行口頭醫囑時，護士應復誦一遍，待醫生確認無誤后方可執行，安瓿保留至搶救結束，以備核查記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補記醫囑并簽字。6、護士長在班須參加總核對，并定期抽查醫囑抄寫情況及執行查對情況。（二）服藥、注射查對制度2、配藥和擺藥時，應注意檢查藥品質量，注意水劑、片劑、有無變質、潮解，針劑有無裂痕，注意有效期和批號，如不符合要求或標簽不清楚者不得使用。3、擺藥后須經第二人核對后方可執行，發藥時須待病人服下方可離開。病人不在，藥要帶4、易致過敏藥物給藥前應詢問有無過敏史，使用前應做過敏試驗。使用毒、麻、限、劇藥品時，要經過反復核對，并保留安瓿。用數種藥物時注意有無配伍禁忌。5、發藥、注射時，若病人或其他人提出疑問應及時查對，核對無誤后方可執行。6、注射單、服藥單、治療單打印后必須經交叉核對方可使用。7、發藥、注射時均需帶服藥單、注射單。名、劑量、濃度、給藥時間及用途，正確無誤后方可執行簽名。給藥、注射后再次核對上述信息。（三）輸液查對制度1、嚴格執行“三查八對”制度。2、認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明執行時間。3、配藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質，同時檢查批號、有效期，如不符合要求、標簽不清不得使用。5、易致過敏藥物給藥前應詢問有無藥物過敏史，查詢藥物過敏試驗記錄。6、輸液時如病人或其他人提出疑問，應及時查對，核實無誤后方可執行。7、輸液過程中注意觀察輸液速度，有無全身反應及局部情況。危重病人及特殊用藥建立輸液巡視卡。（四）輸血查對制度2、抽血時應有兩名醫務人員將試管連同輸血申請單攜至病人處，床旁核對床號、姓名、標本聯號無誤后方可抽血，做到一人一單一次一管，防止抽錯血樣。3、同時有兩個以上病人需要配血，必須分別進行，避免將二人及二人以上配血試管同時拿到病人處，以防出現差錯。4、送配血標本和取血必須由醫務人員進行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、取血時必須和輸血科工作人員共同查對配發血記錄單上病人的姓名、科室、床號、住院號、血型、血液的種類、血量、血袋號、有效期、供血者的血型和核對交叉試驗結果，注意血液質量和血袋完整性，確認無誤后方可取血。6、輸血前配發血記錄單、醫囑、血袋必須經兩人核對（夜班一位護士時，應與值班醫生實行雙核對；手術中輸血時，應與麻醉師實行雙核對）無誤后簽名、簽時間，方可執行。7、輸血時由兩名醫護人員在受血者床邊再次仔細核對，確認受血者身份，確認無誤，方可輸血。8、開始輸血時速度宜慢，并在病床邊觀察十五分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應。如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知輸血科重新檢驗、交配。9、完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單置于病歷中，并將血袋保存一天。（五）手術查對制度1、每例手術病人配戴“腕帶”，其上具備有病人查對用的病人身份信息。2、接病人時，按手術通知單，查對科別、床號、姓名、3、手術安全核查是由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士和病人四方，在麻醉手術前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份和手術部位等內容進行核對登記4、確保手術前預防性抗生素規范地使用，在術前，由病房醫師下達醫囑；手術室護士負責核對實施。3、巡回護士與洗手護士在術前，腔隙關閉前后及縫皮后對所用器械、敷料的數量進行清點、查對，清點登記。4、手術前，護士應對手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人進行查對，確認符合要求，記錄“合格”方可使用。5、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，由醫生填寫病理檢驗單送檢。方可打包，并按規定做好標識，包內放132指示卡，包外指示膠帶有名稱、責任人、滅菌有效期。三、值班交接班制度（一）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗留取情況，責任護士了解本組病人病情、治療、當日已備液體情況。必須按時交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯或物品遺失等，應由接班者負責。（五）病人概況及交班報告應由值班護士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫學術語。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應向值班醫生匯報，嚴密觀察及早采取相應措施，并向接班護士詳細交班，必要時向院部匯報。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時要求服裝整潔、交班準時、書面寫清、口頭講清、床前交清。（八）交班內容1、住院病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執行醫囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標本采集及其他護理措施等，對未完成的工作，應向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數量及儀器設備性能。晨間集體交班后護士長重點強調需關注的病人及其注意事項。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進病房后接班護士及護士長主動問候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時處理到位②手術或特殊治療病人準備是否完善，各種須帶去手術室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、營養狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑④大手術后病人創口有無滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時間及固定情況。6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛生，保持整潔。四、搶救工作制度（一）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗留取情況，責任護士了解本組病人病情、治療、當日已備液體情況。必須按時交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯或物品遺失等，應由接班者負責。（五）病人概況及交班報告應由值班護士評價及記錄，要求字跡清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫學術語。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出病人，應向值班醫生匯報，嚴密觀察及早采取相應措施，并向接班護士詳細交班，必要時向院部匯報。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時要求服裝整潔、交班準時、書面寫清、口頭講清、床前交清。（八）交班內容1、住院病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執行醫囑、危重癥護理記錄、目前存在主要護理問題、各種檢查標本采集及其他護理措施等，對未完成的工作，應向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數量及儀器設備性能。晨間集體交班后護士長重點強調需關注的病人及其注意事項。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進病房后接班護士及護士長主動問候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時處理到位②手術或特殊治療病人準備是否完善，各種須帶去手術室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長期臥床、大小便失禁、營養狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時翻身，床鋪是否平整無碎屑④大手術后病人創口有無滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時間及固定情況。6、交班前整理護士站、治療室、換藥室、處置室的衛生，保持整潔。五、護理文件書寫制度（一）嚴格執行《病歷書寫規范》（最新版）。（二）護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（三）護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士、試用期護士及進修護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名。未取得有效執業證的護士，不得獨自執行及書寫護理單。（四）手工書寫護理文書的，應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上（記錄者本人用藍黑墨水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。（五）實行電子病歷的，根據相關規定規范錄入護理文書，按有關要求及時打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期及時間，采用24小時制記錄（體溫單上入院、出院等時間除外）。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。（七）護士需填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術安全核查單、病程記錄中的手術清點記錄和危重病人護理記錄等。各?？聘鶕嶋H工作的需要，設計使用的護理記錄單需上報護理部同意。（八）護士長對危重病人的護理記錄單做到及時檢查，用紅色墨水筆審修并簽名。（九）手術病人進出手術室及所有住院病人轉科均應書寫交接記錄。（十）因搶救病人未能及時書寫護理文書時，值班護士應當在6小時內據實補記并簽名。六、安全輸血制度（一）病人需要輸血治療時，由科室主任核準簽字后報輸血科。臨床備血量超過1600毫升時，需經輸血科主任簽字后報醫務科批準（急診用血除外）。（二）臨床醫生根據病人病情需要，認真填寫輸血申請單，與病人或近親屬講清利害關系后，簽署《輸血治療同意書》。（三）確定輸血后，根據醫囑單、輸血申請單和/或審批單、血標本標簽及血標本試管核對病人姓名、床號、科室、化驗單聯號及血型試管條形碼等內容的一致性后，護士開好通知單。1、嚴格執行雙人交叉核對；2、白班時，主班護士與責任護士進行核對；夜班時，值班護士與值班醫生進行核對；術中輸血，巡回護士應與麻醉師進行核對。3、兩人交叉核對準確無誤后，將化驗單聯號及血型試管條形碼貼在相應血標本試管上。抽血時由兩名醫務人員持輸血申請單及貼好標簽的試管，當面核對病人床號、姓名、標本聯號等資料。使用一次性含EDTA抗凝劑的真空采血管，靜脈血，標本量≥3ml,并將標本輕輕顛倒5—6次，使血液與抗凝劑充分混勻。一次只能采集一位病人的血樣，保證準確無誤并符合配血要求。血型報告標本不得與交叉配血標本共用。（四）送配血標本、輸血申請單和取血必須由醫務人員進行，不得交由病人或家屬送、取。標本采集后應立即送檢，臨床科室不得保存相關標本。（五）醫護人員到輸血科取血時，應與輸血科人員認真核對輸血資料。1.病人姓名、科室、床號、住院號、血型；2.供血者血型、血袋號；3.血液種類、血量、有效期；4.血液外觀檢查：標簽完整性、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色有無異常、有無溶血5.交叉配血試驗結果；以上核對無誤后，發配血人員及取血人員共同簽字確認后取血。（六）使用專用取血箱取血。血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動，以免紅細胞破壞引起溶血。庫存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據情況可在溫室下放置15~20分鐘，放置時間不能過長，從發血到輸血結束最長時間為4小時，以免引起污染。（七）血液為特殊制品，一旦出庫不能退換。（八）輸血前，由兩名醫護人員再次核對病人姓名、床號、血型、血量、血液種類、交叉配血試驗結果等資料，確認無誤后，在配發血記錄單上簽名、簽日期和時間。（九）輸血時，由兩名醫護人員攜帶病歷、配發血記錄單、輸血用具和血制品至病人床邊再次核對以上內容，并確認病人身份。（十）遵照醫囑，使用輸血前用藥，將血液輕輕混勻后，嚴格按照無菌操作技術將血液或血液成分用符合標準的輸血器輸注給病人。（十一）輸血通道應為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。如需稀釋只能用生理鹽水。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，必須用生理鹽水沖洗輸血管道。（十二）輸血時應遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘＜30滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，一般成人40~60滴/分鐘，休克病人適當加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病病人速度宜慢。（十三）輸血過程中嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。（十四）完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。（十五）輸血結束后，對有輸血不良反應的，應在處理不良反應的同時填寫輸血反應報告單反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術規范》處理；若無不良反應，將有關輸血記錄、配發血記錄單、輸血治療同意書存入病歷保存。輸血完畢后將輸血器材毀形消毒處理，血袋放2—6℃冰箱至少保存1天。七、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理）（一）病區藥品管理1、病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置，搶救藥、麻醉藥、各?？朴盟幒鸵话闼幤贩珠_放置。2、高濃度電解質（10%KCL、10%NaCL）注射液、肌肉松弛劑、細胞毒性藥物等高警示藥品，必須專柜(專屜）存放，賬物相符，并有警示標識。4、不同批號（效期）的同一藥品不宜混放在一起，應采取措施分開，做到“近期先用，先進先用”5、不得使用變質、過期、標簽模糊的藥品，6、麻醉藥品和第一類精神藥品應做到專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊、專用登記本、班班交班。麻醉藥品和第一類精神藥品使用后應由醫生開具專用處方，及時領回。二類精神藥品應專柜(專屜）存放，專用處方，賬物相符，并有專用標識。7、搶救車藥品做到“五定”：定人員保管、定放置地點、定數量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修，班班交接、簽名。8、病人自帶藥品要注明床號、姓名，與病區備用藥品分開存放，并根據藥物貯藏要求妥善保管。9、藥品定期清點，及時補充，做到賬物相符，同時對藥品外觀質量和有效期進行檢查，確保藥品質量安全有效。加強藥品效期管理，近效期藥品及時處理，近效期藥品存放處放置警示標識。10、對于病人自備藥品，護士有權拒絕配制使用，有特殊情況必須征得科主任或醫務科同意，按本院自備藥品管理制度執行。（二）加強用藥環節控制，保證用藥安全1、經過資格認定及相關培訓的護理人員方可執行給藥醫囑。嚴禁無資質或輪轉護士、實習護士獨自執行給藥醫囑。2、嚴格執行用藥醫囑核對制度，及時、準確執行醫囑，除搶救外，不得執行口頭醫囑，對有疑問的醫囑，應加以核實無誤后方可執行。和《靜脈用藥集中調配操作規程》，嚴格執行護理查對制度，嚴格執行無菌技術操作，確保正確的病人，正確的藥物。4、科學、合理配藥、溶藥，注意配伍禁忌，強調靜脈用藥配制原則上不超過2小時，抗菌藥物現配現用，防止藥品效價降低，減少不良反應發生。5、使用抗生素時應詢問有無過敏史，對需要皮試的藥物進行皮試，根據皮試結果決定是否用藥，注意給藥間隔時間，維持血藥濃度。6、加強輸液安全管理，按照醫囑的要求準確調節輸液的速度，注意觀察藥物不良反應，發現不良反應及時處置并上報。7、輸液過程中，加強巡視，及時發現有無藥物外滲，如有藥物外滲需按相應流程給予處8、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤并向病人解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。發放口服藥時，應向病人說明用法。9、要根據藥物的藥理性質合理安排輸液順序，對存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時應間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，應遵醫囑以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液沖洗輸液管過渡。10、在更換輸液時如發現輸液管內出現配伍反應時，應立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內有無異常，在輸入液體過程中應經常巡視，觀察病人的反應及有無不適表現。11、護士應熟練掌握本科室常用藥、特殊藥的作用、適應癥、不良反應、觀察要點及不良反應處理措施，尤其是新藥，必須組織學習，嚴格按照說明書規定的給藥途徑用藥。12、對因各種原因病人未能及時用藥應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。（三）預防藥物不良事件措施2、對易發生過敏的藥物和特殊群體（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心功能、肝腎功能不全的病人）應密切觀察，如有過敏、中毒及輸液反應等不良反應時，立即停止用藥，并報告醫生，做好記錄，必要時封存實物協助檢驗工作。3、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生并協助進行處理。4、應用輸液泵、微量泵或特殊用藥應加強巡視，除特級護理病人須建立巡視卡。5、做好病人的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。6、發現給藥錯誤時，應及時報告、處理，積極上報主管部門。定期對發現的給藥錯誤進行分析和總結，提出整改措施，不斷改八、執行醫囑制度（一）下達與執行醫囑的人員必須是本院具備注冊執業醫生與注冊執業護士資格的人員，其他人員不得下達與執行醫囑。（二）醫囑執行必須準確、及時，執行后執行者及時簽全名，字跡清楚，不得涂改。（三）護士必須認真閱讀醫囑內容，并嚴格執行三查七對，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行，必要時護士有權向上級醫師及護士長報告，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。（四）口頭醫囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫囑下達后，護士須復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的行為。（五）凡需下一班執行的醫囑要準確、及時交代清楚。（六）護士執行醫囑時，應注明執行時間，并簽全名。若遇有副反應較大或需要密切觀察藥物對病人的影響時，需要1名醫生協助執行醫囑，并做好相應處理的準備。（七）病人手術、分娩后應及時停止術前、產前醫囑，重新執行術后或產后醫囑。（八）無醫師醫囑時，護士一般不得給病人進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。（九）通過醫院HIS系統下達的醫囑，要有嚴格的授權體制與具體執行時間記錄。（十）醫囑班班交叉查對，每周總查對二次，簽名，并有記錄。九、病人身份識別與腕帶使用管理制度（一）病人身份識別制度為了確保醫療安全，同時使病人權益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。（一）門診病人身份識別1、患方帶城鎮醫保卡、新型農村合作醫療卡或公司醫?？ň驮\掛號的，以掛號票據上顯示的醫?；蜥t療卡的卡號作為病人的唯一標識進行相關的診療活動。2、患方帶身份證就診掛號的，以掛號票據上顯示的身份證號作為病人的唯一標識進行相關的診療活動。3、患方就診掛號時未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號人員按患方自己填寫的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號票據，當使用姓名、年齡識別病人身份有困難時，可選擇出生日期、住址、電話號碼等這些補充信息來確認病人。4、當醫師發現患方使用別人的身份信息為病人就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應勸說患方使用病人本人信息重新掛號，但如果病人病情屬于急危重癥，則不得影響病人的及時診治，但后期需及時更正相關信息。5、對無法確認身份的無名病人，接診醫護人員根據當時病人的有關情況制作“腕帶”牌，上面記載病人信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。（二）住院病人身份識別1、住院病人必須建立床頭卡，住院病人一覽卡。2、醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種（姓名、病案號、出生日期等）方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）確認病人身份，確認識別無誤后方可進行操作。3、臨床治療護理活動中，標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食及其他診療活動前，醫護人員除應采取以上方法確認病人身份外，還應讓病人或家屬陳述病人姓名，確認病人身份。4、所有住院病人使用“腕帶”標識，作為病人身份識別信息的載體。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的病人，如有陪同人員，則必須由陪同人員陳述病人姓名。5、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：科室、姓名、性別、年齡、住院號等信息。必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。6、醫務科和護理部加強對病人腕帶使用情況的檢查并有記錄。7、病人轉床、轉科時，嚴格執行病人身份識別和交接規定，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，認真做好識別和交接記錄，并做到二人核對，確保病人身份識別各種信息的一致性；急診科與病房、急診科與手術室、手術室與病房、病房與其他科室、產房與新生兒科，必須及時制作并更換新的“腕帶?！保ㄈo名病人身份標識別制度和核對流程1、身份標識方法(1)接診護士為病人戴上腕帶并注明：姓名（無名+卡號四位尾數）、性別、年齡（不詳）、住院號或門診號、過敏史（不詳）。如病人住院還需填寫床頭卡。(2)如需急診檢查、手術、住院，各類單子均填無名、住院號或門診號、性別等。(3)對所有身份不明病人，接診人員要及時報告總值班或保衛科，聯系政府相關部門協助確認病人身份。2、身份確認后：(1)聯系病人家屬，確認病人姓名，并換上標有病人正確姓名、年齡等信息的腕帶和床頭(2)未住院的無名病人如在離開急診科時其身份已得到確認，急診科醫生應在急診病歷上記錄。(3)住院的無名病人身份確認后醫護人員要在病歷資料上完整準確記錄病人信息。（四）重點環節病人身份識別的方法和程序急診科、病房、手術室、產房之間以及轉科病人的身份識別及核對程序。1、病人由急診科收入病房，由急診科人員、病房值班護士按照《住院病人身份識別制度》的有關規定共同確認病人身份并雙簽名于“轉科交接單”中。2、病人轉科時，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并由轉出科、轉入科護士在“轉科交接登記單”上簽字，認真做好識別和交接記錄。3、病房與手術室相互轉接病人：手術前一天由病房責任護士確認病人身份，檢查“腕帶”。主管醫生進行手術部位標記。手術病人核對：依據手術通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位(左、右)等。接病人之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的病人交談查對，進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認。（二）腕帶使用管理制度1、病人入院時由入院處打印病人腕帶，后由責任護士核對無誤后負責給病人系上腕帶，并向病人及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。2、腕帶標識一般佩戴于病人上肢左手，特殊情況的佩戴于下肢。3、嚴禁醫務人員、病人及家屬隨意將病人標識腕帶取下。4、執行各項治療護理前要認真核對腕帶信息。5、如遇轉院或腕帶不慎丟失，應由責任護士核對無誤后給病人重新佩戴腕帶。6、嚴禁任何人涂改，刮除腕帶標識信息。7、腕帶標識是病人的專用信息，不得借予他人使用。8、住院病人使用藍色腕帶、急診科病人使用大紅色腕帶，新生兒出生后由巡回助產士或護士給新生兒帶上“粉色”腕帶，填上母親姓名、性別、床號、體重、出生日期，回病房后由病房護士核對。9、值班醫護人員應定期觀察病人腕帶佩戴部位的皮膚、血運等方面的情況，如有異常應及時采取措施。十、各項護理操作前告知制度（一）執行各項護理操作前，應尊重病人知情權，認真履行告知義務。護士應和病人及其家屬保持良好的溝通，增進護患信任。（二）評估病人意識狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴病人和/或家屬護理操作的目的和必要性。（三）操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人配合,避免不必要的誤會。（四）嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范,不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人。（五）操作過程中注意保護病人隱私,護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。（六）進行復雜的侵入性護理操作（如PICC等）前，應告知病人和家屬該操作的目的、操作過程、潛在危險等，病人或家屬理解并簽署書面同意書后，護士方可進行操作。（七）無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得病人諒解。（八）及時解答病人及家屬提出的各種質疑或詢問，如本人無法解答者，可向護士長或科主任請教。十一、病人健康教育制度健康教育是醫務人員在診療過程中，有計劃、有組織、有系統和有評價地對病人及家屬進行以系列健康教育活動。對住院病人開展健康教育覆蓋率應達100%。（一）健康教育的形式應靈活多樣。2.集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則按工作情況與病人作息制度選定時間進行集體講解、電視宣教。3.文字宣傳：利用黑板報、宣教欄、圖片張貼宣教，做到標題醒目、內容通俗。4.座談會：在病人病情允許情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。5.必要時向病人及家屬發書面健康教育資料進行宣傳。6.發揮網絡平臺作用，對病人進行健康教育。（二）健康教育內容1.住院病人健康教育內容主要包括：(1)介紹醫院規章制度：如查房時間、病房安全管理制度。同入院須知。(2)介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。(3)相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識等。①針對病人的不同心理狀態，進行心理護理。②介紹導致或誘發本病的主要因素。③介紹本病的癥狀和特點。④介紹本病特殊檢查的必要性和注意事項。⑤說明飲食注意事項及飲食對本病治療的重要性。⑥說明本病允許的活動程度及休息對本病治療的重要性。(4)手術護理指導：對外科手術、內科介入治療等病人所做宣教。①術前指導：心理護理、相關檢查的目的及注意事項、胃腸道準備、皮膚準備。②術后指導：進食的時間及種類、體位選擇的目的及配合事項、床上及下床活動的目的、方法和注意點、各種導管放置目的及注意事項、特殊功能鍛煉的方法和步驟、傷口的護理方法。(5)治療指導①向病人解釋本病的主要治療或手術方式。②介紹主要藥物的名稱、介入或手術治療的過程及所需要配合的事項。③說明藥物服用的注意事項，靜脈用藥的目的、注意點及滴速。2、出院病人健康教育內容主要包括：①出院后繼續用藥方法。②飲食、活動、休息的要求及注意事項。③心理調節方法和重要性。④復診時間安排及重要性。3、門診病人健康教育內容主要包括：(1)門診診療環境、就診流程。(2)傳授相關疾病與健康知識。(3)合理用藥指導。十二、病人隱私保護制度（一）醫護人員應關心病人、尊重病人的權利，保護病人隱私。（二）保護病人隱私是醫護人員應盡的責任，病人告知醫務人員的心理、生理及其他隱私情況，病人有權要求醫務人員為其保密。（三）加強病案管理，復印嚴格按照醫院規定進行，未經病人許可不得向任何無關人員公開；對病人各種檢查結果及護理記錄妥善保管，注意保守秘密。泄露病人隱私或未經病人同意公開其病歷資料，造成病人損害者，將承擔相應的侵權責任。（四）保護病人隱私的具體措施包括：1、了解病人的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下得到尊重。2、進行護理操作、治療時需暴露病人的身體，應用屏風或隔簾遮擋，或在單間進行。對異性病人實施隱私處處置時，應有異性醫護人員或家屬陪伴。3、醫護人員不得同與病人治療無關的任何人員（包括醫務人員）及與病人治療、護理無關的任何場合與地點、談論病人的病情。4、保護好病人的醫療就診資料，除工作需要外，醫護人員不得讓任何人隨意翻閱病人病歷資料，不得向任何機構或個人提供病人的相關資料與信息。5、為教學工作的需要，進行現場示教的，需要取得病人的同意，且不允許泄露病人的隱私。6、凡涉及參與臨床科研的病人信息一律予以保密。7、單位集體體檢涉及個人隱私的相關資料一人一袋封存，直接交給本人。十三、應用保護性約束管理制度（一）保護性約束是指在醫療過程中，醫護人員針對病人病情的特殊情況對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施。（二）醫院要尊重病人自主選擇治療的權利(精神病病人應除外)。（三）對病人使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當病人的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。（四）使用前應由醫師/或護士對病情進行評估，取得病人或家屬同意理解并簽字后，方可實施操作，注意保護病人的隱私，并做好記錄。（五）為病人實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。并做好護理記錄。（六）對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫護人員須加強巡視。（七）使用過程中要密切觀察預防并發癥及意外情況的發生，當使用約束器具指征消失后及時解除。十四、轉科交接登記制度及流程建全轉科交接登記制度，關鍵科室之間轉科（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科之間轉科）時必須有醫師、護士陪送，同時必須有完善的病情與資料交接及登記，轉出科醫護人員必須向轉入科負責床位醫師或值班醫師交待病員情況及有關事項，保障病人得到連貫搶救，并寫轉入記錄。關鍵科室之間轉科（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間轉科）必須使用“腕帶”作為識別標示，做好交接程序與記錄。（一）急診科與病房交接登記制度1、需要到病房住院治療的病人，急診醫生開具住院證，病人家屬辦理住院手續。2、急診護士通知病房值班護士，準備病床及相關醫療設備。3、急診護士整理好病人的病歷資料、藥品，送病人到相應病房。4、急診護士與病房護士交接病人，包括病人姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。5、急診護士詳細填寫轉運病人交接記錄單，并同病房護士雙簽名。6、轉運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（二）急診科與手術室交接登記制度1、需要急診手術的病人，由急診醫生聯系好手術室，手術室護士準備好手術間及器械等。2、急診護士為病人戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明病人姓名、性別、年齡等，整理好病人病歷資料及藥物。3、急診護士或醫生（病情危重者必須有醫生陪同）護送病人到手術室。4、急診護士與手術室護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內容、病人的腕帶、病歷資料。5、急診護士與手術室護士填寫轉運病人交接記錄單，并雙簽名。6、轉運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（三）急診科與ICU交接登記制度1、急危重癥病人經急診搶救后，需收入ICU治療，醫生開具住院證。2、急診護士聯系ICU護士，準備床位及儀器設備。3、病人家屬辦好住院手續后，急診護士為病人戴上識別腕帶，腕帶上詳細標明病人姓名、性別、年齡、診斷等，整理好病人的病歷資料和藥物。4、急診醫護人員將病人轉送至ICU。5、急診護士和ICU護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、病歷資料和藥物等。6、急診護士詳細填寫轉運病人交接記錄單，同ICU接診護士雙簽名。7、轉運病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（四）ICU與病房交接登記制度1、ICU醫師和普通病房醫師綜合評估病人可轉出者，通知病人家屬。2、ICU護士聯系普通病房，準備床位及相關醫療設備。3、ICU護士寫轉科小結，整理病人用物。4、ICU護士完成收費工作，辦理轉科手續。5、ICU醫護將病人轉送至普通病房，途中密切觀察病人病情變化，做好治療護理工作。6、ICU護士和普通病房護士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、各種管道、病歷資料和藥物等。7、ICU護士詳細填寫轉運病人交接記錄單，同普通病房護士雙簽名。8、轉運病人交接記錄單存入病歷，以備核查。（五）手術室與ICU交接登記制度1、手術室對手術后需要直接送ICU的手術病人，應先電話通知ICU，簡單介紹病人病情及注意要點，以便ICU做好迎接病人準備。2、ICU護士接到電話通知后，應立即做好迎接新病人的準備，備好必須確保病人安全。3、轉出前，手術室護士評估病人的一般情況、生命體征等，并按要求完善護理記錄。4、手術室護士和麻醉師、手術醫生一起共同護送病人至ICU,協助ICU護士安置好病人。5、手術室護士與ICU護士交接病人并做好記錄。（六）病房與手術室交接登記制度1、手術科室先將手術申請單發送到手術室（急診手術發送申請單后并電話通知手術室準備迎接手術病人，以便手術室做好搶救和手術準備。2、術前一日手術室護士訪視病人，了解病人基本情況，緩解病人緊張情緒。3、病房護士充分做好術前準備，完善護理記錄，以確保手術順利進行。4、手術開始前手術室工作人員需到病房接病人入手術室。5、根據手術通知單與病房護士、病人三方核對病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術部位，準確無誤后方可接入手術室，同時攜帶病歷及所需物品。6、做好手術交接并記錄。7、手術結束后，待病人麻醉清醒后，由麻醉師、手術室或復蘇室護士共同將病人送回病房。巡回護士或復蘇室護士與病房護士交接病人的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等，核對后在接送病人核對單上簽名。8、接送病人時，注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的病人應有一名醫師陪同護送至手術室，以保證病人安全。（七）病房與病房交接登記制度1、轉出科室護士接到病人轉科醫囑后，通知病人或家屬做好轉科準備。2、轉出科室事先通知轉入科室，以便轉入科室做好接收或搶救準備。3、轉出前轉出科室護士，應了解病人基本情況，做好心理疏導，緩解病人緊張情緒。4、轉出科室護士做好轉科準備，完善各項護理記錄，攜帶病人物品護送病人到轉入科室。5、轉出科室護士，與轉入科室護士詳細交接病人病情、皮膚、管道及物品，并做好交接記錄。（八）產房與新生兒科交接登記制度1、當班護士接到接診患兒通知，做好相關物品及搶救治療準備。2、患兒轉至新生兒科立即與轉診護士進行患兒病情交接。報告值班醫生。3、根據病情予以正確的護理評估，采取積極的護理措施。4、認真查看出生記錄，詢問轉診護士患兒出生搶救治療情況。5、詢問患兒兩疫苗接種及新生兒疾病篩查情況。6、嚴格執行查對制度，認真核對嬰兒姓名牌(包括產婦姓名、性別、出生日期、體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。7、做好接診交接登記，確認無誤與轉診護士簽名于記錄中。8、為患兒做好各項入院處置，配合醫生及時、準確的進行搶救與治療。十五、護理安全不良事件登記報告管理制度（一）不良事件的定義和等級劃分護理不良事件:是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括病人在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件。2.等級劃分不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：Ⅰ級事件（警告事件）——有過錯事實并且造成后果的事件，如非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級別應屬最高。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中因護理工作行為而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。（二）不良事件報告的原則：1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、原衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）執行。2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（1）自愿性：提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。（2）保密性：報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，職能部門將嚴格保密。（3）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。（4）公開性：公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。（三）不良事件上報的時限：（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件立即上報，第一個工作日內交書面材料。（2）Ⅲ、Ⅳ級事件24小時內電話上報，5個工作日內上交書面材料。（四）不良事件上報形式：（1）電話上報：護理部辦公室（2）書面報告：護理部辦公室。（3）口頭報告：逐級匯報護士長、科護士長、護理部主任。（4）郵箱報告：醫院OA系統上報至護理部（五）不良事件上報流程：發生護理不良事件發生護理不良事件病區護士長做好相關人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化病區護士長做好相關人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化根據具體情況，上報主管醫生，積極采取相關補救措施現場了解情況，并跟蹤事件發展情況護護理部、大科護士長、相關專業小組上報主管院長（六）非懲罰性不良事件報告制度及激勵機制：1.不良事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開性的原則。2.報告人可以報告自己發生的問題，也可以報告他人發生的問題。3.自愿報告者應遵循真實、本人親自經歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據其造成的后果和影響，承擔相關的行政和法律責任。4.發生嚴重的不良事件的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌。有意違反規定則要追究行政責任。5.建立非懲罰性不良事件上報激勵機制：①鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的志愿給予報告人保密。②對于報告及時，報告數達到要求比例的護理單元給予一次性200元獎勵。③當事人或科室在護理安全（不良）事件發生后未及時上報，導致事件進一步發展的，按護理安全相關規定處理；當事人或科室未及時上報，護理部從其它途徑獲知的，雖未對病人造成人身損害，但給病人造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當事人或科室相應的處罰。（七）后續處理1.不良事件上報后需啟動根因分析法進行調查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實情況及改進成效。2.應用不良事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓。3.定期對護理人員進行安全警示教育。十六、壓瘡風險評估與報告制度（一）引入壓瘡危險因素評估表，普通病人用Braden評分法，兒童使用專用的“兒童壓瘡風險評估單”，新生科使用“新生兒皮膚風險評估單”，手術室使用“手術病人壓瘡危險因素評分表”。在病人入院、轉入、病情發生變化時進行評分。（二）Braden評分15～17分者，須每周評估一次；評分13～14分者，須每周評估兩次；評分10～12分者，