【三甲醫院評審】1

醫院等級評審中護理檢查的要點

2第

一

部分：應檢八要素第二部分：考核項目3

【三甲評審制度】Company目

錄護理管理者應該深刻認識到，通過各級各類的質

量檢查能促進本單位護理管理者、管理水平及質量的

提高。應正確對待各級各類檢查指導，樹立積極的應

檢態度，在平時做好護理管理和對護士的綜合素質以

及“三基”水平的培訓，熟練掌握各種護理規范和質量

標準，了解應用最新的護理信息，真正承擔起護理管

理者的神圣使命，對所在醫院的領導負責，對全院的

護士負責。4

【三甲評審制度】Company第一部分：應檢八要素如何接待、應對專家，對映象分起很大作用5

【三甲評審制度】Company一、充實完善執業水平，隨時有能力應檢對全院護士進行三基及綜合素質的培訓，使

全院護士具備扎實的理論基礎，熟練的操作技能，良好的職業素質。6

【三甲評審制度】Company二、掌握最新的質檢信息1、質量檢查是借助外界的力量，提高本院

護理質量的有效途徑2、護理管理者應具敏銳的信息能力，了解

國內外信息、檢查信息和安排

(如最新衛生部

文件的護理文件書寫規范—表格化、簡化)3、培訓本院的護士長及臨床護士掌握標

準，使之在了解掌握最新標準的狀態下應檢7

【三甲評審制度】Company三、端正應檢的態度1、通過檢查發現問題，帶來新信息，促進護理質量

的持續改進2、通過檢查，防止在本單位對存在的問題視而不

見，墨守成規的狀態，通過檢查起到催化、促進的作用8

【三甲評審制度】Company四

、應檢前的動員院外的各級檢查，時間短，質檢內容多，節奏快1、抽查一個護士的表現就代表了全院護士的整體水平所以要人人培訓、人人過關2、提前將檢查的目的、意義、質量標準、需加

強的薄弱環節，需鞏固提高的項目及重點科室，告

知臨床護士長、護士，使之具備充分的心理準備，并能在理解、支持、自愿的心理狀態下應對護理檢

查9

【三甲評審制度】Company五、護理部主任的應檢素質1、護理部主任應以良好的素質及心理狀態接待

檢查專家2、按照檢查專家的指令安排所到科室和應檢項

目，不要自行安排應檢科室，支持檢查人員順利完成

檢查項目3、在應檢時，如果護士失誤不要當面批評指責

護士，不在現場過多地解釋、理論，可事后與檢查專

家研討，并虛心接受指導10

【三甲評審制度】Company六、臨床護士長的應檢素質在迎檢中，護士長要隨身攜帶一工作小本，及時記錄專家

發現的問題、扣分點是什么?1、

培養護士以飽滿的熱情，將最好的質量和能力

展示給檢查專家2、對檢查專家的任何指令，能使得自己及臨床護

士盡快的清楚，將最好的一面展示給檢查專家3、如遇到有疑問或護士操作失誤時，應冷靜對

待，在應檢后將問題反饋給護理部主任，由其與專家

溝通11

【三甲評審制度】Company七、如何與檢查專家溝通督檢結果1、檢查專家會在每項檢查結束后，即刻將存在問題當面

說明，應虛心記錄2、檢查結束，護理部主任可以向檢查專家詢問主要存在

問題，如檢查專家沒有時間或要在會上一并說明，應尊重檢

查專家，不要耽誤時間，影響檢查進度3、如有疑問在時間允許的情況下，可與之討論，如時間不允許，可互留電話，以便事后指教12

【三甲評審制度】Company八

、應檢后的總結1、應檢的過程就是訓練，也是提高護理質量的過

程2、應檢結束后，應認真總結，及時總結優點及不

足。將應檢結果及時反饋傳達給未受檢人員和受檢人員3

、以應檢為契機，對成績和問題進行梳理，以便

總結經驗，再次培訓，避免同類問題不在下次應檢出現，

有利于醫院的護理質量持續的改進總結后，及時召開護士長會，書寫整改措施13

【三甲評審制度】Company第二部分：考核項目14

【三甲評審制度】Company四川省中醫醫院評審標準1000分

制(

試行

)第一部分

醫院中醫特色優勢基本準入標準第二部分

醫院管理運行評審標準一、醫院管理(200分)二、醫療質量管理(380分)(含護理質量管理(40分))三、醫療安全(100分)四、醫院服務(50分)五、醫院績效(70分)六、技術水平(200分)15

【三甲評審制度】Company相關考核項目與護理有關(68分)1、嚴格執行醫療衛生及中醫藥管理法律、法規、

規章，診療、護理規范。

(4分)2、有完整的規章制度和崗位職責，并能及時修訂

完善，職工熟悉崗位職責及相關規章制度。(4分)3、急診質量管理(30分)4、重癥監護質量管理(30分)16

【三甲評審制度】Company護理質量管理(40分)1、護理管理組織(3分)2、護理人力資源管理(4分)3、護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案

(8分)4、臨床護理管理(10分)5、危重癥患者護理管理(6分)6、護理差錯報告和管理制度(3分)7、手術室與中心供應室的管理(6分)17

【三甲評審制度】Company一、護理管理組織。(3分)考核內容1、嚴格按照(護士條例)實施護理管理，健全護

理工作制度，護理安全管理制度、崗位職責、護理常

規、操作規程等，并保證實施。2、設置有護理質量管理委員會并開展工作，進行

護理質量管理3、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確18

【三甲評審制度】Company考核方法1、查工作制度、崗位職責、護理操作規程，查相關資料、相

關文件和工作記錄。查看護理部規劃、年度計劃、年度、半年工作

總結(看各科室工作計劃是否與護理部一致)2、查看護理部各項護理質量檢查、評價標準及質量檢查標準

執行情況，質量標準修訂情況3、查看護理部、科護士長、護士長、質量月檢查、季檢查、

分析、改進記錄4、查看護理部、護理單元質控網絡、職責分工、活動安排5、查看實行護理目標管理責任制的資料。6、護理質量管理委員文件護理管理組織19

【三甲評審制度】Company考核要點1、護理工作制度、職責、標準、常規、規程、

預案的建立及落實；

各級護理管理人員有明確的崗

位責任并落實到實處2、護理部年度工作計劃及實施方案3、護理各項質量目標，達標率4、成立了醫院護理質量管理委員會，質控網

絡，實行院、科、病區三級(二級)質量管理體制，職責明確；護理部年、季、及科室月質控實施

改進情況；護理部有定期、不定期質控活動，對質

量標準有分析、考核、實效性評價、持續改進20

【三甲評審制度】Company護理管理組織護理管理組織考核要點5、護理部、護理單元護理質控組織網絡、組織落實

情況，建立實施基礎護理評價標準，建立實施?？谱o理

評價標準6、護理管理部門工作制度，工作目標、崗位職責7、護理質量管理委員相關文件

(紅頭文件)及工作

制度8、護理管理部門有明確目標、職責并定期考核21

【三甲評審制度】Company護理部應備的文字資料※1國家省、市醫院護理部下發的業務管理的文件通

知

?！?/p>

2護理工作制度※3各級人員的崗位制度※4護理常規，操作規程?！?護理質量管理委員會文件、護理質量管理委員會制度，有活動記錄

(有計劃有制度)22

【三甲評審制度】Company護理管理組織護理單元的文字資料：※1國家省、市醫院護理部下發的業務管理的文件通知。必

2護理工作制度心

3各級人員的崗位制度必4護理常規，操作規程。護理管理組織23【三甲評審制度】Company護理部主任的準備*1能清楚本人崗位責任，*2能清楚科護士長與護士長的目標管理資料*3護理部、護理質量管理領導組、護理質量監控組、護理質量活動組年、季、月的檢查項目及檢查重點。24

【三甲評審制度】Company護理管理組織護士長的準備必1清楚本人崗位責任※2科護士長與護士長有科或者專項質控組成員的名單、職責

及分工資料※

3熟悉護理工作制度4行政、業務查房配合及實施※5熟悉本科室護理目標護理管理組織25【三甲評審制度】Company護理管理組織臨床護士的準備※1熟悉護理工作制度，護理安全安全管理制度，

崗位制度。護理常規，操作規程等了解本科室護

理目標。*2

了解本月質控重點。*3配合參加行政，業務查房。26【三甲評審制度】Company護理管理組織檢查中容易出現的問題1、規章制度陳舊未及時修訂2、護士長、護士不能回答核心制度3、護理制度文字資料欠規范27【三甲評審制度】Company二、

護理人力資源管理(4分)考核內容1、對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要

求。2、制定并實施有各級各類護士的在職培訓計劃，護士的

中醫基礎知識與技能滿足崗位需要。3、對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準。4、有緊急狀態下對護理人力資源調配的方案。5、實施對護士的績效考核、評價。聘任制護士要與在編

護士同工同酬，在晉升、晉級、培訓等方面享有同等待遇。28【三甲評審制度】Company護理人力資源管理考核方法1、查閱護理部護理人員管理、配置標準，查病

房實際病人數×0.4的相關床位與護士比的文件材料2、在崗護理專業人員執業證書3、查閱護理部繼續教育和技能培訓情況4、查閱相關人員資質及配置情況；護理人員花

名冊，護士人力資源配置資料，近三個月護士排班表5、各項護理應急預案、落實記錄6、護士技術檔案、績效考核檔案29

【三甲評審制度】Company考核要點(1)1、各類人員崗位技術能力要求，各個護理單元護

士人力配置原則及標準2、護士在培訓計劃及實施情況，近三年護士的在

職培訓計劃及實施記錄，查中醫基礎知識與技能培訓

學習材料證明及評價資料(中醫基礎知識包括院外、院內、科室、自學)3、病房護士與床位比不少于0.4:1,各護理單元護

士人力的配置不能滿足護理質量與病人安全需要護理人力資源管理30

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理考核要點(2)4、護士人員資格是否合法，特殊崗位的護理專業人員

資質5、重癥監護室護士與床位應達到2.5至3:1;若有加

床，床位利用率≥120%,應按實際床位與護士比配備；(醫院護士總數至少占醫技人員50%)6、考試成績應有試卷評價分析7、護理部、科室績效考核工作開展情況31

【三甲評審制度】Company護理部應備的文字資料1護理人員的合法執業資料?！?全院護理人員基本情況一覽表，名冊?！偃鹤o理單元、護士、護士長的職稱、學歷?！诤贤o士人數，分類，百分比(要求大中專、職稱、自

考、全日制分開)。必③護士管理的有關規定，合同護士管理辦法，新護士錄用方

法及實施措施?！?護理人員技術檔案。

(基本資料，畢業學校，最終畢業學校，各個科室輪轉進修的情況，晉級，科研，論文，以及獲獎

情況，年三基成績。)必4重癥監護、急診、手術室、普通科室護士配置資源原則、標準，重點科室護士配置、資格、床護比資料。32

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理護理人力資源管理*5護理部主任，護士長聘任條件，管理辦法，考核資

料

。*6護理人員分層次培訓計劃以及培訓記錄。

(學習

時間，內容，簽到數。主講人、考試成績等)重點

科室護士培訓計劃及培訓記錄。※7

新護士錄用原則、標準，轉正考核記錄(理論、

技能、口試、面試)入職護士崗前培訓計劃，實施

記錄，一般應一周以上。*

8護士三基考核訓練計劃及訓練，考核成績記錄，未達標者復考訓練記錄；職稱晉升管理辦法；護理

人員獎懲制度，實施記錄?！?醫護人員院內調動，實施記錄。33

【三甲評審制度】Company護理單元應準備的文字資料※1科室護理人員花名冊?！?護士合法職業的資質復印資料。※3科室有對各層次護士培訓計劃，培訓記錄人員學習的時

間，內容，簽到人數，主講人，考試成績等。*4重點科室護士又?？婆嘤栍媱潱嘤栍涗?，講稿。*5護理單元護士三基考核計劃，訓練及考核成績。未達到

者重考訓練及成績。*6各項護理應急項目實施記錄?！?各類人員的崗位技術能力要求，護士?？婆嘤枩嗜肭闆r及相關資料。護理人力資源管理34

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理護理部主任的準備※1全院床護比的實際情況。*2聘用護士的管理辦法，當年新護士情況。

*3繼續教育相關管理情況*4護士院內調動管理原則及情況。*5重點科室人員配備的標準。*6護理技術檔案、理論、技術考核成績，不合格

者復考分數記錄，試卷評價等?！?對護士的績效考核工作評價的情況。35

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理護士長的準備※1本科室護理人員的基本情況。*2彈性排班情況。*3緊急情況下人力調配方案及聯系方式。*4新入職護士科內培訓計劃及原始理論技能考核

材

料

。*5科室有各級人員培訓計劃。*6對護士的績效考核及工作評價情況。36

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理臨床護士的準備心了解床護比的原則，獨立值班，人員

不夠的解決方案，護士受?？婆嘤栍涗?中醫自學，院內培訓)37

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理檢查中易出現的問題1、護理人員緊急調配方案2、科室人員培訓計劃3、科室質控記錄4、護士技術檔案5、科室三基考核成績無原始記錄38

【三甲評審制度】Company檢查中易出現的問題6、三基培訓考核扣分與標準不符7、業務培訓不真實8

、急診、手術室、ICU人員配備不合理、全

院護士配備比例低于1:0.49、護理部無護理人員執業證書復印件39

【三甲評審制度】Company護理人力資源管理三、護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案

考核內容

(8分)1、建立并實施基礎護理質量評價標準2、建立并實施?？谱o理質量評價標準3、建立并實施危重患者護理質量評價標準4、建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準

進行效果評價，并能體現在持續改進的過程中5、按照《病歷書寫基本規范(試行)》進行護理文件書

寫，有定期的質量評價

(護理部掌握最新書寫規范并修改后實

施

)6、重點護理環節的管理、應急預案與處理程序7、護理工作流程符合醫院感染控制要求

(如先掃床后輸液

)40

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案考核方法1、查看各種質量檢查標準及檢查記錄；查看相關

資料及文件2、檢查記錄、抽查運行病歷份，查看體溫單、醫

囑單的準確、規范情況3、查看基礎護理、專科護理、分級護理質量標準

及實施措施41

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案考核方法4、查看危重病人護理質量管理制度，實施措施；檢

查級別護理落實情況5、查危重病人轉科交接本及落實情況6

、現場查看重點部門ICU、急診(室)科、手術

室、供應室等7、查看護理工作流程資料，查看護士操作42

【三甲評審制度】Company考核要點1、護理部、護理單元有基礎護理，分級護理等質量標

準及實施措施；并能體現在持續改進過程中2、護理操作準確、及時、安全3、護理部實行24小時全面監控，有持續質量改進；基

礎護理合格率≥90%;危重病人合格率≥90%;監護、搶救設

備完好率100%護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案43

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案考核要點4、按部、省《病歷書寫基本規范》運行；護理部有按規定書

寫護理文件制度的保證措施；護理部、科室定期對各類護理

文書進行質量考評；護理記錄能及時、準確記錄各項處置和

護理措施實施時間；護理病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整5、開展重點護理環節管理應急預案與處理程序；查預案演練

及落實情況6、護理工作流程符合院感要求，應有白班病房工作流程、清

污物品交接流程、醫療廢棄物的處置流程44

【三甲評審制度】Company護理部的文字資料1、標準心

護理單元護理考核標準基礎護理質量考核標準心

分級護理質量考核標準消毒滅菌隔離質量考核標準急救物品藥品質量考核標準護理文件質量考核標準危重病人護理質量考核標準必

專科護理質量考核標準必

中醫特色護理質量考核標準特殊部門質量考核標準護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案45

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案護理部的文字資料*2全院護理單元工作量，危重病人報表*3有上級制定關于護理文件書寫規范*4護理部年、季質量檢查目標，時間安排，檢查、分析、改進記錄。46

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案護理單元的文字資料心

1各種質量檢查標準(要與護理部標準一致)必2護理單元的質控小組分工、職責、質控安排。

※3各項檢查的實施記錄，質量信息反饋表4基礎護理和分級質量標準，保證質量實施措施

5特級病人，

一級病人登記。必6交班報告、醫囑單、護理記錄必7搶救物品藥品登記及交接本8翻身卡記錄單47【三甲評審制度】Company必護理部主任的準備1、護理目標達標率情況2、護理質控年季重點3、本年度護理質量問題及改進措施4、護理質量管理的最新消息48

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案必臨床護士的準備1危重病人的護理知識、用藥、監護、搶救設備的正確應用的注意事項，常有搶救操

作設備，對病人情況掌握，護理記錄的質

量，三基知識。2分管病人的病情掌握護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案49

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案護士長的準備※1本科本月質控重點，科室質量檢查安排及相關檢查

記錄*2護士長手冊記錄內容，質控記錄*3

本科室危重病人，

一級護理病人、特殊病人當天情

況及管理情況，搶救藥品、設備用具管理情況、監

護設備運轉保養情況、危重病人基礎護理，護理環

境管理，重病人護理相關知識，必護理記錄的質量50

【三甲評審制度】Company護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案檢查中容易出現的問題1、科室無質控記錄2、搶救車管理

(搶救車藥品存放、物品消毒處理無記

錄、電筒不亮、護士不會用開口器、舌鉗、不熟悉搶救藥

物擺放位置、劑量、作用、用法等。)3、病重病人無翻身護理記錄4、責任護士對病人情況掌握不全5、危重病人護理不到位6、病房藥品不規范

(如氯化鉀未單獨放置，異丙腎、

去甲腎未分類放置)51

【三甲評審制度】Company4.臨床護理管理(10分)考核內容1、執行《中醫護理常規與中醫護理技術操作規

程》并加以執行2、開展整體護理與辨證施護3、在專科(專病)中開展中醫特色護理，建立完

善專病中醫護理常規與中醫護理技術操作規程4、基礎護理與等級護理的措施到位5、體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保

護的責任，提供心理護理服務52

【三甲評審制度】Company考核內容6、護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規范服

務7、對圍手術期的患者有規范的術前訪視和術后支

持服務制度與程序，護理措施到位8、提供適宜的康復和健康指導9、各種醫技檢查的護理措施到位10、嚴格執行醫囑，密切觀察病情，根據要求正

確記錄53

【三甲評審制度】Company臨床護理管理臨床護理管理考核方法和要點(1)1、《中醫護理常規與中醫護理技術操作規程》,現場抽考3

名護理人員中醫護理操作2、現場檢查2份中醫護理病歷了解辨證施護情況；抽問護士

整體護理相關理論3、中醫特色護理開展項目及運行情況、相關護理論文和論

著4、實施各項護理活動時要保護病人隱私5、現場考查患者知情同意與隱私保護情況，抽查護士對護

理活動的告知，隱私保護制度的執行情況。有創、高危病人特

殊治療病人診療前，給藥，治療，使用保護性用具前，做到主

動溝通與告知54

【三甲評審制度】Company臨床護理管理考核方法和要點(2)6、檢查質控記錄，現場檢查訪問1、2級護理病人各3名調

查病人患者基礎護理與等級護理落實情況7、現場抽查病歷檢查醫囑執行情況和抽查質控記錄，檢查

為住院患者提供規范服務、臨床用藥、治療及規范服務康復和

健康指導是否到位8、現場檢查質控記錄(基礎護理標準)抽問護士、查看各

種檢查注意事項資料，檢查各種醫技檢查的護理措施是否到位9、護士排班辦法是否體現病人有專人負責，訪問病人了解

責任護士對病人的指導效果。提供個性化的醫學知識及健康指導55

【三甲評審制度】Company護理部的文字資料※1有保護病人的隱私管理制度*2開展整體護理的情況*3

有創、高危、特殊治療病人保護性用具的告知制度*4圍手術期病人術前訪視制度*5健康宣教制度及健康指導常規*6各種醫技檢查的注意事項56

【三甲評審制度】Company臨床護理管理臨床護理管理必護理單元的文字資料※1護士長排班表責任到人*2查看各項護理工作流程文字資料，體現人性化*3專科康復健康指導，護理活動告知文字材料※4有保護病人隱私制度和管理方法*5術前術后訪視記錄(3、4類手術，術中有特殊情

況訪視率必須達100%)*6各種醫技檢查注意事項57

【三甲評審制度】Company必護理部主任的準備※1掌握全院危重病人，做到心中有數*2能介紹全院整體護理理念及開展模式*3能陳述出保護個人隱私，人性化護理采取的主要措施*4能陳述開展人性化護理督導的管理方法臨床護理管理58

【三甲評審制度】Company臨床護理管理必護士長、臨床護士的準備※1

整體護理排班，彈性排班*2保護病人的隱私的設施及措施※3健康指導常規及落實情況*4術前術后記錄及督察措施*5責任護士知曉所負責病人及病情*6護理操作有保護隱私措施※7健康宣教落實，病人能掌握*8術前術后訪視記錄及陳述*9

中醫護理運行病歷，科室中醫護理常規，中醫護理操作規

程及健康教育資料，護士在執行各項操作中按程序進行。(護士操作應按流程附后)※10護士了解病人情況，指導到位，病人能陳述自身疾病相關知識，能配合59

【三甲評審制度】Company臨床護理管理檢查中容易出現的問題1、護士介紹病人情況缺乏條理2、護理分級護理制度落實不到位3、護士站護士聚堆現象4、病人私秘性保護不到位5、責任護士對病人病人病情掌握不全6、病人健康指導落實不到位，沒有針對性的康復

計劃等7、病人約束不專業8、床單位不整潔，被服不干凈60

【三甲評審制度】Company5.危重癥患者護理管理(6分)考核內容1、對急危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。2、護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液

凈化等部門進行重點管理，定期檢查和改進。3、保障監護與搶救儀器設備的有效使用。4、保障對危重患者實施安全的護理操作。5、保障對危重患者實施安全的護理操作可靠性。6、建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。61

【三甲評審制度】Company考核方法和要點(1)1、查看相關資料及工作記錄。現場檢查急危重患

者有護理常規(分病種護理常規)、危重病人搶救工

作制度、護理質量的考核標準和質控記錄2、掌握危重病人監護情況及危重病人護理質量落

實。有對危重病人有危重病人轉科交接本3、查看相關資料及工作記錄?，F場檢查護理管理

部門定期對重點部門進行重點部門(急診科、重癥監

護病房)的管理、檢查并有改進措施62

【三甲評審制度】Company危重癥患者護理管理危重癥患者護理管理考核方法和要點(2)4、查看相關資料，監護與搶救儀器設備的有效使用?，F場檢查搶救設備，監護儀器的定期保養，消

毒滅菌可靠。監護與搶救儀器設備、呼吸機能正常

使用，管路消毒滅菌符合要求5、現場考核，對危重患者實施安全的護理操作，護

士操作熟練6、查看科室討論記錄，開展護理行政業務查房、護

理會診、護理病例討論的落實情況63

【三甲評審制度】Company必護理部應準備的文字資料※

1ICU

、重癥監護室、科室、供應室、急診室有?？谱o理質

量評價標準和持續改進的工作記錄※2?？谱o士考核，培訓管理方法※3以上科室的質量評價標準※4以上科室的質控檢查及問題分析，討論持續改進記錄※5危重患者質量檢查記錄※

6常見相關風險預案※7疑難病例會診制度及討論記錄64

【三甲評審制度】Company危重癥患者護理管理必護士長的準備*1對本科室危重病人心中有數*2專科護士相關知識熟練掌握*3熟悉各項專科護理質量評價標準※4?？谱o理在本科室的落實是否到位*5本科室質控記錄，本月護理質控問題及重點

*6搶救設備設施物品齊備，是否處于備用狀態

*7相關風險處理流程65

【三甲評審制度】Company危重癥患者護理管理必

臨床護士的準備※1熟練掌握本科室的相關?？谱o理常規*2掌握新負責病人的情況，?？谱o理落實到位*3護理記錄體現?？谱o理(及時、準確)※4相關風險處理流程危重癥患者護理管理66

【三甲評審制度】Company護理差錯報告和管理制度考核內容1、建立與實施護理差錯報告和管理制度，主動報

告護理不良事件2、完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫

落、病人跌倒、壓瘡等3、能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相

應的運行機制與工作流程、工作制度67

【三甲評審制度】Company護理差錯報告和管理制度考核方法和要點(1)1、查看相關資料。近三年內對偶發事件(糾紛、

事故、差錯)處理結果與重點整改措施的文字資料2、有護理差錯管理制度，不良事件處理登記及改

進措施3、查看相關資料。有各類導管脫落、病人跌倒、壓瘡上報表及預案4、查看相關資料。護理部有定期的醫療安全討

論、分析會，護理單元有每月的護理安全防范討論、

分析、改進措施68【三甲評審制度】Company護理差錯報告和管理制度考核方法和要點(2)5、各護理單元差錯隱患是否按規定報告6、發生開展不良事件有評價并能對護理工作運

行機制和流程進行改進7、有專項護理質量管理制度。有每月護理環節、隱患、差錯討論、分析、反饋8、有關鍵環節(入院、轉科、手術、急診手術

ICU等)交接程序69

【三甲評審制度】Company護理差錯報告和管理制度

護理部、護理單元的文字資料必

1有護理部、各種護理安全管理制度※

2護理部、護理單元有每月的護理安全會議記錄必3護理差錯防范，處理制度，護理異常情況的書面上報

必

4有各類導管的脫落，病人跌倒，壓瘡上報表及預案※

5每月的護理質控討論及隱患分析材料※

6查對護理制度的落實材料必

7各種安全管理制度7