十八項核心醫療制度解讀前言

制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范的準則。醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常的工作秩序，也是保證醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。醫療核心制度醫務人員在正常醫療活動中必須遵守的規則有關權利義務的設定協調和處理醫療及其它各項工作的依據

“核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”醫療核心制度作用:（1）規范診療行為，提高醫療質量

（2）防范醫療差錯，保障醫療安全

（3）維護醫務人員利益的自律維權目的：提升醫院科學管理水平，建立和維持醫院正常的工作秩序01首診負責制02三級醫師查房制度03疑難、危重病例討論制度04

會診制度醫療核心制度的內容05危重患者搶救制度06手術分級管理制度07術前討論制度08手術安全核查制度醫療核心制度的內容09查對制度1006死亡病例討論制度11病歷書寫基本規范與管理制度12值班與交接班制度醫療核心制度的內容13新醫療技術準入制度1406臨床用血審核制度15分級護理制度16危急值報告制度醫療核心制度的內容17抗菌藥物分級管理制度1806信息安全管理制度醫療核心制度的內容0101首診負責制首診負責：第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底01首診負責制首診醫師：①按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄；②對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應對癥治療，同時及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療01首診負責制診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確需轉院者，按轉院制度執行遇危重病人需搶救時：首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任等主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救01首診負責制對已接診的病人，需要會診及轉診的：首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續醫務科：對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理01首診負責制急診病人就診：首診醫師應做好病程記錄，完善有關檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，應由當事人承擔相關責任01首診負責制核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發生并完成。責任主體轉入專科或醫院。接替首診診室（醫師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉入他院診療02三級醫師查房制度三級醫師查房制度02三級醫師副主任以上醫師

主治醫師

住院醫師三級醫師查房制度02查房頻率：每日上、下午至少各一次。內容：住院醫師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、護理、生活等方面的意見。對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師及時臨時查房等。三級醫師查房制度——住院醫師查房頻率每日一次。內容：要求對所管患者分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。三級醫師查房制度——主治醫師三級醫師查房制度——副主任及以上醫師查房頻率每周１～２次

內容：要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。對危重患者，住院醫師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、副主任醫師、主任醫師、科主任檢查患者。三級醫師查房制度新入院病人，值班醫師應立即處理，住院醫師在入院后及時查看患者，主治醫師在48小時內查看患者并提出指導性意見。院領導以及相關職能科室負責人，有計劃有目的地定期參加各科的三級醫生查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三級醫師查房制度若病房有進修醫師、實習醫師、見習醫生，應當設置教學查房工作制度，進行必要的教學工作。03疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論制度0203疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學的重要方法，為保證醫院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，而制定本制度。疑難、危重病例討論制度0203

要點目的—盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養各級醫師診療水平的重要手段。病例選擇—凡入院3天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾?。徊∏槲Ｖ鼗蛘咝枰嗫茀f作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例等等。

疑難、危重病例討論制度0203

要點主持人—科主任或主任醫師（副主任醫師）參加人員—本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫院領導。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。頻次—≥1次/月疑難、危重病例討論制度0203

要點要求—

疑難（危重）病例討論應有記錄，由經治醫師負責記錄和登記。將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。討論內容—病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預后評估等。請院外專家參加疑難（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。疑難、危重病例討論制度0203

要點討論程序：

經治醫師簡明介紹病史，病情及診療經過；

主治醫師詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；

醫療組長負責介紹解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見；

參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；主持人進行總結，并確定進一步診療方案。疑難、危重病例討論制度0203

全科病例討論

由主治醫師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

多學科討論或院外專家參加的討論

由經治科室主任提出，醫務科負責安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫務科主持。討論方式和討論范圍04會診制度

科內會診科間會診急診會診院內大會診院外會診外出會診會診分類04會診制度

04會診制度科內會診對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由管床醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄

04會診制度科間會診門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診

04會診制度科間會診會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診

04會診制度科間會診病房會診：院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫師要求主治及以上醫師擔任，普通會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診，急會診在接到會診通知后10分鐘內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理

04會診制度科間會診申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫師簽字，送往會診科室申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）

04會診制度科間會診被邀請科室會診時，病人的管床醫師陪同進行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復雜時，應請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療

04會診制度急診會診管床醫師或值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人由管床醫師或值班醫師發出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作

04會診制度院內大會診會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫務處。醫務處確定會診時間，并通知有關科室及人員

04會診制度院內大會診會診會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，管床醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案

04會診制度院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，科主任簽字送醫務處，經醫務處同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務處與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務處主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，管床醫師作詳細會診記錄

04會診制度院外會診需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務科批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前

04會診制度外出會診外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位（醫務處）介紹信，經我院醫務科同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任

04會診制度外出會診外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫務科）介紹信，經醫務科同意，醫務科選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務并報醫務科。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務科并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見

04會診制度會診注意事項：1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意3、切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。管床醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案05危重患者搶救制度目的—及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率。05危重患者搶救制度1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。05危重患者搶救制度3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。05危重患者搶救制度5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以取得家屬或單位的配合。05危重患者搶救制度要點：合理安排參加搶救的人員，此時安排人員與家屬的溝通是很重要的。

手術分級-四級06手術分級管理制度一級手術二級手術三級手術四級手術風險較低過程簡單技術難度低有一定風險過程復雜程度一般有一定技術難度風險較高過程較復雜難度較大風險高過程復雜難度大06手術分級管理制度低年資住院醫師：住院醫師崗位工作3年以內或獲碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以內高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上或獲碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上住院醫師106手術分級管理制度2低年資主治醫師：主治醫師崗位工作3年以內或獲博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上或獲博士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上主治醫師06手術分級管理制度低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內或博士后、從事副主任醫師崗位工作2年以內高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上副主任醫師34主任醫師受聘主任醫師崗位工作者一、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術二、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術三、低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術四、高年資主治醫師：可主持三級手術各級手術醫師權限五、低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術六、高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術七、主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術各級手術醫師權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵手術權限審批1、一級手術：由醫療組長審批，主治醫師及以上醫師簽發手術通知單2、二級手術：由醫療組長審批，高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單3、三級手術：由醫療組長或科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單4、四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單手術審批權限-常規手術

07術前討論制度

07術前討論制度討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒謪⒓尤藛T——

科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士。●討論內容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。注：對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

07術前討論制度討論對象——

對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。●主持人——由科主任主持參加人員——

科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士。●討論內容——（討論情況記入病歷）

診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。注：對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

08手術安全核查制度

08手術安全核查制度●手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

08手術安全核查制度●實施手術安全核查的內容及流程麻醉實施前

三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告?；颊唠x開手術室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。最后三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名

09查對制度

09查對制度臨床科室：

①開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執行醫囑時要嚴格進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。

09查對制度

輸血

輸血科輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

②發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

09查對制度

輸血

輸血科檢驗科

①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

④檢驗后，查對目的、結果。

⑤發報告時，查對科別、病房。

09查對制度沒做好“查對制度”，有血的教訓的，認真查對??！請認真執行“查對制度”?。?/p>

10死亡病例討論制度

10死亡病例討論制度

●討論時限——

死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論特殊病例（存在醫療糾紛的病例）在24小時內討論尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論●主持人——由科主任主持●參加人員——科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士。

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疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。

10死亡病例討論制度討論內容記錄——

討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫師、醫療組長或科主任及時審閱簽字，出科歸檔。

10死亡病例討論制度總結經驗教訓，爭取做得越來越好！！

11病歷書寫基本規范與管理制度

11病歷書寫基本規范與管理制度※病歷的概念：1）醫務人員在醫療活動過程中形成的。2）文字、符號、圖表、影像、切片。3）包括門（急）診病歷和住院病歷?！v書寫的概念：1）醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料2）歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。※病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

11病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫內容、審閱、修改及簽名：1）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名。2）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。3）進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

11病歷書寫基本規范與管理制度病歷書寫文字要求：使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術語要求使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

11病歷書寫基本規范與管理制度日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數為一位數時在數字前加“0”補位。如：2023-01-01，10：01簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如手術、有創性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫療機構負責人或授權的負責人簽名。

11病歷書寫基本規范與管理制度不具備完全民事行為能力人1)未滿18周歲的未成年人2)不能辨認不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬

11病歷書寫基本規范與管理制度關于保護性醫療的處理：

因實施護性療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規范初步診斷為多項時，應主分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫師資質

11病歷書寫基本規范與管理制度診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。

1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷，主治醫師首次查房所確定的診斷為入院診斷。

2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日期。

3）若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分根據并作出出院診斷，并寫明年，月，日。所做診斷必須經主治醫師或主任（副主任）醫師確認并簽名。

11病歷書寫基本規范與管理制度凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆（手寫病歷）注明過敏藥物名稱，無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（未取得執業醫師資格）輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性，陰性體征的詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

12值班與交接班制度

12值班與交接班制度

要點值班人員必須是取得醫師資格的醫師●實行一二三線值班制度，一線值班醫師為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師。三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。●要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，●對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。●重大問題，及時報科主任或醫務科，夜間報總值班。●值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外。但在病區有急診處理事項時，應由備班進行處理。

12值班與交接班制度

要點全院實行早班集體交班制度●交班時，值班醫師應將重點患者向病區醫護人員報告，并向主管師告知危重患者情況及尚待處理的問題?！襻t護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項?！褡o士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接●病區均實行24小時值班制。

12值班與交接班制度

明確責任，班班交接，體現出1人向多人交班及多人向1人交班。值班期間及時觀察患者病情變化，保障患者安全??！

13新醫療技術準入制度

13新醫療技術準入制度一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

13新醫療技術準入制度六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

14臨床用血審核制度

14臨床用血審核制度流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發血輸血

14臨床用血審核制度

一、臨床用血應嚴格執行《醫療機構用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》有關規定，提倡科學合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質量和安全。二、醫院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規范管理和技術指導，臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。三、臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科同意、備案，并記入病歷。五、臨床用血適應癥根據《輸血技術規范》執行，注意掌握臨床用血指征。

14臨床用血審核制度

六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續，由科室主任簽名后報醫務科。七、急診、搶救用血經主管醫師以上同意后可隨時申請，但事后應當按照以上要求補辦手續。八、臨床用血嚴格執行查對制度，輸血時發生不良反應，立即根據輸血技術規范進行處理并填寫《輸血不良反應報告單》

14臨床用血審核制度

八、臨床輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。九、成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點，應積極推廣，成分輸血率應高于90%。

分級護理制度15

分級護理制度一、特級護理(一)病情依據：1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.根據醫囑，準確測量出入量。4.根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實施床旁交接。15

分級護理制度二、一級護理(一)病情依據：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理，氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5.提供護理相關的健康指導15

分級護理制度三、二級護理(一)病情依據：1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。5.提供護理相關的健康指導。15

分級護理制度四、三級護理(一)病情依據：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據患者病情，測量生命體征。3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.提供護理相關的健康指導15

危急值報告制度16

危急值報告制度16“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態的某檢驗（檢查）結果值。各醫技科室（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄。臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。

危急值報告制度16具體操作程序：

1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫護人員，并在《檢查危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。

危急值報告制度162、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則。4、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫技科室。

危急值報告制度166、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危急值數值及報告、處理流程。7、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續改進措施。

危急值報告制度16注意：處理“危急值”，做到無縫連接。出現問題可追溯！“危急值”處理后還要有效果評價！

抗菌藥物分級管理制度17

抗菌藥物分級管理制度17根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

抗菌藥物分級管理制度17（二）分級管理1、“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師開具處方（醫囑）。2、“特殊使用”的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理