內科護理學全國高職高專醫藥院校課程改革規劃教材

第3章

循環系統疾病患者的護理循環系統由心臟、血管和調節血液循環的神經、體液組成，其主要功能是向全身組織器官運輸血液，將氧和營養物質、激素等供給組織，并將組織廢物運走，以保證人體正常的新陳代謝。循環系統是密閉的管道系統，心臟是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室構成；循環系統的血管分為：動脈，主要功能為輸送血液到組織器官，管壁有肌纖維和彈力纖維，在各種血管活性物質的作用下收縮和舒張，改變外周血管阻力，又稱“阻力血管〞；毛細血管，血液及組織液交換營養物質和代謝產物的場所，又稱“功能血管〞；靜脈，主要功能是聚集從毛細血管來的血液，又稱“容量血管〞。阻力血管〔后負荷〕與容量血管〔前負荷〕對維持和調節心功能有重要的作用。動脈靜脈毛細血管心臟傳導系統由特殊分化的心肌細胞構成，包括竇房結、結間束、房室交界區、房室束、左右束支及浦肯野纖維。主要功能是產生并傳導沖動，維持正常的心臟搏動節律。調節循環系統的神經為交感神經和副交感神經，交感神經興奮時，心率加快，心臟收縮力加強，外周血管收縮，血管阻力增加，血壓升高；副交感神經興奮時，心率減慢，心臟收縮力減弱，心輸出量減少，血壓下降。循環系統還受腎素-血管緊張素-醛固酮系統〔RAAS〕、血管內皮因子、電解質、某些激素和代謝產物等調節，其中RAAS是調節鈉鉀平衡、血容量和血壓的重要系統。循環系統疾病包括心臟病和血管病，合滿意血管病，是危害人民健康和影響社會勞動力的重要疾病。目前，我國每年約有300萬人死于心血管病〔包括腦血管病〕，心血管病死亡率約占總死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的發生與多種危險因素密切相關，其中多數是可干預的危險因素如肥胖、吸煙、高血壓、血脂異常、血糖異常等，采取早期綜合干預，有助于降低心血管病等發生率和死亡率。第1節常見病癥的護理一、心源性呼吸困難心源性呼吸困難(cardiacdyspnea)是指心力衰竭時，病人自覺空氣缺乏、呼吸費力，出現發紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節律的異常。〔一〕護理評估1.病因常見的病因是左心衰竭，由于肺淤血致氣體交換障礙；也可見于右心衰竭、心包炎、心臟壓塞等。2.臨床表現〔1〕勞力性呼吸困難：心源性呼吸困難的早期表現。體力活動時發生或加重，休息后緩解或消失是其特點。〔2〕夜間陣發性呼吸困難：心源性呼吸困難的典型表現，在夜間睡眠中突然憋氣而驚醒，大多在端坐休息、開窗通風后逐漸緩解。重者有哮鳴音，稱“心源性哮喘〞，〔3〕端坐呼吸：采取高枕臥位、半坐位，甚至端坐位以緩解呼吸困難，為嚴重心力衰竭的表現。〔4〕急性肺水腫：左心衰竭呼吸困難最嚴重的表現形式。〔二〕主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.氣體交換受損〔三〕護理措施1．休息與活動根據病情確定活動的持續時間和頻度，循序漸進增加活動量，活動中或活動后出現心悸、心前區不適、呼吸困難、頭暈眼花、面色蒼白、極度疲乏時，應停止活動，就地休息，并以此作為限制最大活動量的指征。2.調整體位根據病情取舒適體位。夜間睡眠應保持高枕臥位或半臥位。急性左心衰竭時應迅速給予雙腿下垂坐位。3.保持呼吸道暢通，給予氧氣吸入，根據病情調節氧流量和選擇濕化液體。4.密切觀察病情變化記錄心電圖，測量血壓、體溫、脈搏，觀察呼吸狀態和類型。二、心源性水腫心源性水腫(cardiacedema)是指由于心力衰竭引起體循環靜脈淤血，使機體組織間隙有過多的液體積聚而出現腫脹。〔一〕護理評估1.健康史2.臨床表現①水腫開展緩慢，首先出現于身體下垂部位，嚴重者可發生全身性水腫。②活動后出現或加重，休息后減輕或消失；③水腫呈對稱性、壓陷性。〔二〕主要護理診斷及合作性問題1.體液過多2.有皮膚完整性受損的危險〔三〕護理措施1.休息臥床休息，伴胸水或腹水者宜取半臥位，并抬高低肢，以利靜脈回流，消除水腫。2.限制水鈉攝入低鈉、高蛋白、易消化、少產氣的飲食，進液量控制在前1日尿量加500ml左右。3.皮膚護理防止擦傷皮膚，防止壓瘡發生，防止燙傷，防止繼發感染。4.病情觀察記錄出入液量，每日測體重、腹圍1次，觀察水腫的消長；觀察水腫的部位、范圍，用手指壓水腫部位5秒鐘后放開，觀察壓陷程度和水腫嚴重程度的變化。5.用藥護理三、心前區疼痛心前區疼痛〔precordialpain〕是指循環系統病變引起的缺血、缺氧、炎癥等刺激了支配心臟、主動脈的交感神經及肋間神經，所致的心前區或胸骨后疼痛。〔一〕護理評估1.健康史2.臨床表現注意心前區疼痛的性質、持續時間、誘因、緩解方式；胸痛與活動和呼吸的關系，伴發的病癥。〔二〕主要護理診斷及合作性問題疼痛：心前區疼痛〔三〕護理措施1.一般護理2.藥物止痛3.病情觀察密切觀察病情變化，尤其注意疼痛發作時的心率、血壓與心電圖變化。4.健康指導五、心源性暈厥心源性暈厥〔cardiacsyncope〕是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時性缺血、缺氧而導致的突發的可逆性短暫意識喪失。又滿意源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)。〔一〕護理評估1.健康史重點評估心源性暈厥的原因、誘因。2.臨床表現活動或用力時發生短暫意識喪失或伴有抽搐，一般在1～2分鐘內恢復；發作前可有心悸、乏力、出汗、頭昏、黑蒙等先兆病癥；發作時可伴有發紺、呼吸困難、心律不齊、血壓下降等。嚴重發作者可猝死。重點提示1.心源性呼吸困難最常見的病因是左心衰竭，典型的表現是夜間陣發性呼吸困難，安置減輕心臟負荷的體位是重要的護理措施。2.心源性水腫最常見的病因是右心衰竭，特征是下垂性、壓陷性水腫，護理的重點是皮膚護理。3.心前區疼痛最常見的病因是冠心病。4.心悸最常見的原因是心律失常。5.心源性暈厥是指心臟疾病引起的心排血量驟減或中斷，使腦組織一時性缺血、缺氧而導致的突發的可逆性短暫意識喪失。又滿意源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome)。第2節心力衰竭患者的護理案例3－1男性，60歲。逐漸加重的活動后呼吸困難5年，病情加重伴下肢浮腫1個月。5年前，劇烈運動后出現心悸、氣短、胸悶，約休息1小時后緩解；以后體力逐漸下降，活動后感氣短、胸悶，夜間有憋醒，無心前區疼痛。1個月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，下肢浮腫。高血壓史20余年，未正規治療；吸煙40年，不飲酒。T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半臥位，口唇發紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征(+)，兩肺叩診清音，兩肺底聞及細濕啰音，心界向兩側擴大，心律齊，心率92次/分，心前區聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音；肝肋下2.5cm，有壓痛，脾未及，移動濁音(-)，雙下肢明顯壓陷性水腫。問題：①主要護理問題？②主要護理措施？心力衰竭〔heartfailure〕是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及〔或〕射血能力受損引起的一組綜合征。心室收縮功能減弱使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注缺乏，同時出現肺循環和〔或〕體循環淤血的表現。心力衰竭的臨床類型按其開展速度可分為急性和慢性2種，以慢性居多；按其發生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。一、慢性心力衰竭〔一〕概述慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭，是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根本病因：①原發性心肌損害。②心臟負荷過重。常見誘發因素：①感染，以呼吸道感染最常見；②心律失常，以心房顫抖最常見；③血容量增加；④治療不當；⑤原有心臟病病情加重或并發其他疾病。發病機制十分復雜，是一個逐漸開展的過程。代償機制包括：①增加心臟前負荷。②心肌肥厚。③神經內分泌的激活。3種因素互相關聯、互為因果。通過以上機制心臟能維持足夠的心排血量時，心功能處于代償期；假設不能滿足機體所需，那么出現心力衰竭的病癥和體征。〔二〕護理評估1.健康史評估心力衰竭的根本病因和誘因。2.臨床表現〔1〕左心衰竭：主要表現為肺循環淤血和心排血量降低。1〕呼吸困難：早期為勞力性呼吸困難，典型表現為夜間陣發性呼吸困難，嚴重時出現端坐呼吸；急性肺水腫是最嚴重的表現。2〕咳嗽、咳痰、咯血3〕心排血量降低的病癥4〕體征：①呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時伴哮鳴音。②交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律等。③原發心臟病的體征。〔2〕右心衰竭主要表現為體循環淤血。1〕主要病癥：消化道病癥是最常見的表現。2〕體征：①水腫：出現于身體最低部位的壓陷性、對稱性水腫。②頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性是特征性體征。③肝大。④心臟體征：右心室顯著增大，三尖瓣區收縮期吹風樣雜音。〔3〕全心衰竭：同時存在左、右心衰竭的臨床表現，或以某一側心力衰竭表現為主。當左心衰竭開展至全心衰竭時，夜間陣發性呼吸困難等肺淤血病癥有所減輕，但發紺加重。3.心功能分級根據患者自覺活動能力分為4級。I級：心臟病患者體力活動不受限制，日常活動不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等病癥。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺病癥，但一般日常活動時出現上述病癥，休息后很快緩解。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限。輕于一般日常活動即可出現上述病癥，需休息較長時間后病癥方可緩解。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時亦可出現上述病癥，體力活動后加重。4.輔助檢查胸部X線檢查；超聲心動圖；放射性核素檢查；心-肺吸氧運動試驗；心導管檢查。5.心理狀態焦慮、內疚、絕望或恐懼。〔三〕治療要點治療目的：緩解臨床病癥，提高運動耐量，改善生活質量，阻止或延緩心肌損害進一步加重，降低死亡率。1.病因治療①根本病因的治療。②消除誘因。2.減輕心臟負荷〔1〕休息〔2〕控制鈉鹽攝人〔3〕利尿劑的應用：心力衰竭治療中最常用的藥物，用藥原那么是：最小劑量長期維持。①噻嗪類利尿劑。②袢利尿劑。③保鉀利尿劑。3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑包括血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑，血管緊張素受體阻滯劑〔ARBs〕和醛固酮受體拮抗劑。可改善心力衰竭的淤血病癥、限制心肌和小血管的重塑的作用，維護心肌功能、推遲心衰的進展、改善遠期預后和降低死亡率。4.β受體阻滯劑的應用〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損2.體液過多3.活動無耐力4.潛在并發癥：洋地黃中毒。〔五〕護理措施1.一般護理〔1〕休息：根據心功能分級決定活動量。I級：不限制一般的體力活動，適當參加體育鍛煉，但必須防止劇烈運動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器。〔2〕吸氧：根據缺氧程度調節氧流量，一般為2～4L/min，肺心病心衰應為1～2L/min持續吸氧。〔3〕飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產氣少、富含維生素和纖維素的食物。①熱量以每日5021～6270KJ為宜。②每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為Ⅲ級、Ⅳ級，食鹽的攝入量應分別在2.5g和1g以下。③注意少量多餐，產氣食物不宜食用。④根據血鉀的水平調整飲食中鉀的含量。⑤加強口腔護理，以增進食欲。⑥保持大便通暢，以防便秘誘發心力衰竭。2.用藥護理〔1〕應用利尿劑的護理：正確使用利尿劑，記錄24h出入液量，觀察和預防利尿劑的副作用。①袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的副作用是低鉀血癥，可誘發心律失常或洋地黃中毒。②保鉀利尿劑可出現高鉀血癥，應定時監測血鉀及觀察有無心率減慢、心音低鈍等高血鉀所致的心肌收縮功能降低的表現。③利尿劑的應用以早晨或日間為宜，防止夜間用藥后排尿過頻而影響病人休息。〔2〕應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑的護理：副作用有體位性低血壓、血管神經性水腫、咳等，告知患者防止體位突然改變，出現不能耐受的咳嗽或血管神經性水腫應停藥。〔3〕應用β受體阻滯劑的護理：主要副作用是負性肌力作用，心率低于50次/分，應立即暫停給藥。〔4〕應用洋地黃類藥物的護理：①嚴格按醫給藥。②每次給藥前后監測有無洋地黃中毒表現，如出現胃腸道反響、神經系統病癥或成人心率＜60次/分或心率突然明顯增快、律由規那么變為不規那么或由不規那么突然變為規那么，可能是洋地黃中毒，應暫緩給藥。③不能與鈣劑、奎尼丁、維拉帕米、硝苯地平、抗甲狀腺藥同用，以免增加毒性；使用毛花苷C或毒毛花苷K時，務必稀釋后緩慢靜脈注射。④注意觀察療效。⑤監測心電圖、血鉀及血中地高辛濃度。⑥出現洋地黃中毒，立即停用洋地黃及排鉀利尿劑，補充鉀鹽和應用糾正心律失常的藥物。〔5〕靜脈輸液的護理：輸液速度一般為每分鐘20～30滴。5.病情觀察①注意觀察心力衰竭的表現有無減輕或病情突然加重的表現。②正確記錄24小時出入液量，觀察每日出入液量是否平衡及水腫的消長情況。③注意觀察有無呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥征象。④定期監測血電解質及酸堿平衡情況，防止低鉀血癥誘發洋地黃中毒或加重心力衰竭。6.心理護理減輕患者精神負擔與限制體力活動同樣重要，指導自我心理調整，鼓勵家屬幫助穩定患者的情緒。〔六〕健康教育說明慢性心力衰竭的病因及常見誘因，樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。指導自我護理，自我病情監測，定期門診隨訪。二、急性心力衰竭〔一〕概述急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭，主要表現為急性肺水腫和/或心源性休克。常見病因：①與冠心病有關的急性廣泛性前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。②感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。③高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病根底上發生快速性心律失常或嚴重緩慢性心律失常，輸液過多、過快等。〔二〕護理評估1.健康史既往心臟病史及急性心力衰竭的誘因。2.臨床表現〔1〕主要病癥：突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率30～40次/分，強迫坐位，面色青灰、發紺、大汗淋漓、皮膚濕冷，頻繁咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰；嚴重者神志模糊。〔2〕體征：心尖部第1心音減弱、心率增快及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第2心音亢進；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音；早期血壓一過性升高，隨后下降，嚴重者可出現心源性休克。〔4〕心理狀態：瀕死恐懼心理。3.輔助檢查〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.氣體交換受損與急性肺水腫有關。2.恐懼與突發病情加重而擔憂疾病的預后有關。〔五〕護理措施1.病情觀察密切觀察患者呼吸、脈搏、意識、精神狀態、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化，監測血流動力學指標變化，以及時判斷病情變化。2.心理支持鼓勵患者說出內心感受，分析產生恐懼的原因，簡要介紹救治措施及使用監測設備的必要性；醫護人員應守護在患者身邊，搶救時保持鎮靜自假設、態度熱情、操作認真熟練、工作忙而不亂。重點提示1.心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及〔或〕射血能力受損引起的一組綜合征。2.慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根本病因為原發性心肌損害和心臟負荷過重，最常見的誘因是呼吸道感染。左心衰竭的主要表現是呼吸困難，以夜間陣發性呼吸困難為典型表現；消化道病癥是右心衰竭最常見的表現，靜脈充盈是右心衰竭的主要體征，特征性的體征是肝頸靜脈反流征陽性。心力衰竭的治療原那么是減輕心臟負荷、增強心肌收縮力；護理重點是不同心功能病人的休息與活動的原那么，利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑及洋地黃用藥護理要點。3.急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注缺乏和急性淤血綜合癥。最常見的是急性左心衰竭，主要表現為急性肺水腫。臨床特點是突發嚴重呼吸困難，咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。案例3－1分析1.主要護理問題：①氣體交換受損。②體液過多。③活動無耐力。2.主要護理措施：①安置患者于半臥位，給氧。②給予低熱量、低鹽、清淡、易消化、產氣少、富含維生素的食物。③遵醫囑給予利尿劑、ACE抑制劑和地高辛，以降低血壓和控制心力衰竭。④密切觀察藥物治療效果和副作用。⑤正確記錄24小時出入液量。

第3節心律失常患者的護理

心律失常〔cardiacarrhythmia〕是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或沖動次序的異常。正常心臟的沖動起源于竇房結，并以一定范圍的頻率和一定的順序，順次經由結間束、房室結、房室束〔希氏束〕、左、右束支以及普肯耶纖維網傳導至心房和心室。心律失常可由器質性心臟病、藥物和電解質影響、心外因素及迷走神經張力增高等引起；劇烈運動、過度勞累、情緒緊張沖動、過度飲茶、飲咖啡、飲酒及吸煙等為常見的誘發因素。心律失常分類1.沖動形成〔起源〕異常〔1〕竇房結〔竇性〕心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。〔2〕異位心律：①主動性異位心律，包括期前收縮〔房性、房室交界區性、室性〕，陣發性心動過速〔房性、房室交界區性、室性〕，心房撲動、心房顫抖、心室撲動、心室顫抖。②被動性異位心律，包括逸搏〔房性、房室交界區性、室性〕和逸搏心律〔房性、房室交界區性、室性〕。2.沖動傳導異常〔1〕生理性：干擾及房室別離。〔2〕病理性：①竇房傳導阻滯；②房內傳導阻滯；③房室傳導阻滯；④室內傳導阻滯〔左、右束支及左束支分支傳導阻滯〕。〔3〕房室間傳導途徑異常：預激綜合癥。一、竇性心律失常〔一〕概述正常竇性心律心電圖：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置PR間期0.12～0.20s頻率為60～100次/分竇房結沖動形成過快、過慢或不規那么或竇房結沖動傳導障礙所致心律失常稱為竇性心律失常〔sinuscardiacarrhythmia〕。〔二〕護理評估1.竇性心動過速〔sinustachycardia〕成人竇性心律的頻率超過100次／分，是最常見的一種心動過速。〔1〕健康史〔2〕臨床表現：有心悸、頭昏、眼花、乏力等病癥。〔3〕心電圖特征：竇性心律，頻率＞100次／分。竇性心動過速2.竇性心動過緩〔sinusbradycardia〕成人竇性心律的頻率低于60次／分。〔1〕健康史〔2〕臨床表現:大多無自覺病癥，心率過慢時可有胸悶、頭暈甚至暈厥等。〔3〕心電圖特征:竇性心律,頻率＜60次／分。

竇性心動過緩3.竇性心律不齊〔sinusarrhythmia〕竇房結發出的沖動不規那么，引起心房及心室的節律不齊。〔1〕健康史〔2〕臨床表現：2次心搏間隔時間較長時，可有心悸感。〔3〕心電圖特征：竇性P波；同一導聯不同的PP間期差異＞0.12s。竇性心律不齊4.竇性停搏或竇性靜止〔sinuspauseorsinusarrest〕竇房結不能產生沖動，使心臟暫時停搏，或由低位起搏點〔如房室交界處或心室〕發出逸搏或逸搏心律控制心室。〔1〕健康史〔2〕臨床表現：可出現頭暈、黑矇、短暫意識喪失或暈厥，嚴重者可發生Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。〔3〕心電圖特征：在竇性心律中，在一段較正常PP間期顯著長的間期內無P波出現，或P波與QRS波群均不出現，長的PP間期與正常的PP間期無倍數關系，竇性停搏后可出現逸搏或逸搏心律。竇性停搏

5.病態竇房結綜合征〔sicksinussyndrome，SSS，簡稱病竇綜合征〕是由竇房結病變導致功能減退所致的多種心律失常的綜合病征。〔1〕健康史〔2〕臨床表現：發作性頭暈、黑矇、乏力，嚴重者可發生暈厥；如有心動過速發作，那么可有心悸、心絞痛等病癥。〔3〕心電圖特征：①持續而顯著的竇性心動過緩〔心率＜50次／分〕。②竇性停搏與竇房傳導阻滯。③竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時并存。④心動過緩－心動過速綜合征〔慢-快綜合征〕，是指心動過緩與房性快速性心律失常〔心房撲動、心房顫抖或房性心動過速〕交替發作。病態竇房結綜合征

〔三〕治療要點1.竇性心動過速①治療病因和消除誘因。②心悸病癥明顯者，可選用β受體阻滯劑減慢心率。2.竇性心動過緩無病癥者，一般不需要治療；必要時可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物以提高心率，或心臟起搏治療。3.竇性心律不齊通常不必治療。4.竇性停搏有暈厥史者，應及時安裝人工心臟起搏器。5.病態竇房結綜合征①病因治療。②藥物治療。③安裝人工心臟起搏器。二、期前收縮〔一〕概述期前收縮(prematurebeats)是臨床上最常見的心律失常，一種起源于竇房結以外的起搏點提早發出沖動的異位心律。根據異位起搏點的部位不同，分為房性期前收縮、房室交界區性期前收縮和室性期前收縮，以室性最多見。根據發生的頻率，分為頻發性期前收縮〔每分鐘超過5次〕和偶發性期前收縮，如每隔1、2、3……次竇性搏動后出現1次期前收縮者，分別稱為二聯律、三聯律、四聯律……。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現①偶發期前收縮可無明顯不適或僅有心臟停跳感，頻發期前收縮可有心悸、心前區不適和乏力等。②在規那么的心律中出現提早的心搏，其第1心音增強、第2心音減弱，之后有一較長的間歇，同時可伴有該次脈搏的減弱或消失〔脈搏短絀〕。3.心電圖特征〔1〕房性期前收縮：①提前出現的房性P’波，與竇性P波形態不同。②P’波后的QRS波群正常，或在P’波后無QRS波群。③P’R間期＞0.12s。④代償間歇不完全。房性期前收縮〔2〕房室交界區性期前收縮：①提前產生的逆行性P’波〔Ⅱ、Ⅲ、aVF的P’波倒置，aVR的P’波直立〕，P’波可在QRS之前〔P’R間期＜0.12s〕、之中或之后(P’R間期＜0.20s)。②交界區性QRS波群與竇性QRS波群形態相同或略有變異。③有完全性代償間歇。房室交界區性期前收縮〔3〕室性期前收縮：①提前出現寬大畸形的QRS-T波群，QRS時限＞0.12s。②期前的QRS波群前無相關的P波。③T波多與主波方向相反。④有完全性代償間歇。⑤室性期前收縮又可分單源性期前收縮和多源性期前收縮；如提前出現的室性期前收縮落在前一竇性心律的T波上，稱R-on-T現象。室性期前收縮〔三〕治療要點主要治療引起期前收縮的病因和誘因，病癥明顯者，給予相應的抗心律失常藥物。1.房性期前收縮和交界區性期前收縮常用藥物有普羅帕酮和β受體阻滯劑等。2.室性期前收縮①無器質性心臟病者如無明顯病癥，一般不用抗心律失常藥物，必要時選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等藥物治療。②急性心肌梗死出現頻發、聯律、多源、成對或連續出現的室性期前收縮及R-on-T型室性期前收縮等致命性室性心律失常先兆時〔易誘發短陣室性心動過速、心室顫抖〕，應首選利多卡因靜脈注射，或早期應用β受體阻滯劑以減少發生心室顫抖的危險。三、陣發性心動過速〔一〕概述期前收縮快速而規那么地連續發生，稱為陣發性心動過速〔paroxysmaltachycardia〕。特點是陣發性，突然發作和突然終止，心率快而心律規那么或比較規那么。根據異位起搏點的部位不同，分為陣發性房性心動過速、陣發性房室交界區性心動過速和陣發性室性心動過速。臨床上將陣發性房性心動過速和陣發性房室交界區性心動過速合稱為陣發性室上性心動過速。陣發性室上性心動過速多見，常發生于無器質性心臟病者。陣發性室性心動過速中90％～95％的患者有器質性心臟病，尤多見于冠心病急性心肌梗死。誘因多為情緒沖動、突然體位改變、用力或飽餐等。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕陣發性室上性心動過速：心動過速發作常突然開始與突然終止，持續時間長短不一。常見心悸、胸悶、頭暈和焦慮不安，嚴重者可有暈厥、心絞痛、心力衰竭和休克等。心率多在150～250次／分，心律絕對規那么，第1心音強度恒定。〔2〕陣發性室性心動過速：有血壓降低、呼吸困難、少尿、暈厥、心絞痛、急性左心衰竭等表現，甚至出現阿一斯綜合征、猝死。心率多在100～250次/分，心律輕度不規那么，第1心音強度輕度不等。3.心電圖特征〔1〕陣發性室上性心動過速：①3個或以上連續而迅速的QRS波群出現，QRS波時限與形態正常。②P’波不易識別。③心室率150～250次／分，節律規那么。④起始突然，常由1個期前收縮觸發，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。陣發性室上性心動過速〔2〕陣發性室性心動過速：①3個或以上的室性期前收縮連續出現，QRS波群形態畸形，時限＞0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。②心室率100～250次／分，心律根本規那么或略不規那么。③心房P波獨立活動與QRS波群無固定關系，形成房室別離。④出現心室奪獲和室性融合波是確立室性心動過速的重要依據。陣發性室性心動過速〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現①心室率接近正常且無器質性心臟病時，可無病癥；心室率稍快時可有心前區不適、心悸和氣促；有嚴重心臟病且心室率＞150次/分者，可出現心絞痛、暈厥或心力衰竭。②心臟聽診第1心音強弱不等、心律極不規那么，脈搏短絀。③易發生心房內血栓形成，引起體循環栓塞，以腦栓塞最為常見。3.心電圖特征①P波消失，代之以小而不規那么的基線波動，形態、間隔與振幅絕對不規那么，稱為f波，頻率約350～600次/分。②心室率為100～160次/分，心室節律極不規那么〔RR間隔絕對不等〕。③QRS波群形態大多正常。心房顫抖五、心室顫抖〔一〕概述心室顫抖〔ventricularfibrillation〕為心室肌快而微弱的不協調的亂顫，是最嚴重的致命性心律失常，嚴重影響排血功能，常為臨終前的表現。多見于缺血性心臟病。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現突然意識喪失、抽搐，心音和脈搏消失，血壓無法測到，繼而呼吸停止。3.心電圖特征出現形態、振幅、頻率極不規那么的低小波形，無法識別QRS波群、ST段與T波，頻率為200～500次／分。〔三〕治療要點心室顫抖發作時，按心肺腦復蘇原那么進行，迅速建立有效呼吸和循環。現場搶救步驟包括：A〔airway〕：保持呼吸道通暢，去除呼吸道異物。B〔breathing〕：建立有效呼吸，首先進行人工呼吸。C〔circulation〕：建立有效循環，心前區叩擊和人工心臟按壓。心室顫抖六、房室傳導阻滯〔一〕概述房室傳導阻滯〔atrioventricullarblock，AVB，簡稱房室阻滯〕是指心房沖動傳導到心室的過程中，傳導延遲或不能傳導到心室。房室阻滯可發生在房室結、希氏束以及束支等部位。房室阻滯分為3度：第一度為房室傳導時間延長，但心房沖動全部能傳到心室；第二度為局部心房沖動被阻不能傳至心室，又可分為第二度Ⅰ型〔莫氏Ⅰ型、文氏型〕和第二度Ⅱ型〔莫氏Ⅱ型〕；第三度那么為全部心房沖動均不能傳至心室，又稱為完全性房室傳導阻滯。房室傳導阻滯常見于器質性心臟病，以各種原因的心肌炎癥最常見。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕第一度房室阻滯：常無病癥，心尖部第1心音減弱。〔2〕第二度房室阻滯：①心悸，也可無病癥。②第二度Ⅰ型房室阻滯，第1心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏；第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，第1心音強度恒定，有間歇性心搏脫漏。〔3〕第三度〔完全性〕房室阻滯：心室率較快〔40～60次／分〕者，無病癥或感頭暈、乏力、心悸、憋氣等；心室率慢〔40次／分以下〕者，可有暈厥、心絞痛、心力衰竭病癥；當第一、二度房室阻滯突然進展為第三度房室阻滯時，可出現Adams-Stokes綜合征，嚴重者可猝死。心率慢而規那么，第1心音強度經常變化，偶可聽到響亮的第1心音〔大炮音〕。3.心電圖特征〔1〕第一度房室阻滯：每個心房沖動均能傳入心室，房室傳導時間延長，PR間期超過正常最高值〔＞0.20s〕。第一度房室阻滯〔2〕第二度房室阻滯Ⅰ型房室阻滯：①PR間期逐漸延長，直至1個P波受阻不能下傳心室，而后PR間期縮短，之后逐漸延長直至P波受阻，周而復始，稱文氏現象。②相鄰RR間期逐漸縮短，直至1個P波不能下傳心室。③包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的2倍。

二度Ⅰ型房室阻滯〔2〕第二度Ⅱ型房室阻滯：①P波下傳突然受阻，而使QRS波群脫落，但PR間期恒定不變。②房室傳導比例一般為5:4、4:3、3:2、3:1、2:1等；假設半數以上的P波受阻未下傳，稱為高度房室阻滯。

二度Ⅱ型房室阻滯〔3〕第三度房室阻滯：①P波與QRS波群無固定時間關系，P波頻率快于QRS波頻率，PP間隔與RR間隔各有其固定規律。②常可見到竇性P波。③阻滯部位高，QRS波群接近正常，心室率35～50次／分，阻滯部位低，QRS波群寬大畸形，心室率35次／分以下。第三度房室阻滯〔三〕治療要點1.針對不同病因進行治療。2.對癥治療〔1〕第一度與第二度Ⅰ型房室阻滯：無需特殊處理；心室率低于40次／分時首選阿托品。〔2〕第二度Ⅱ型房室阻滯：QRS波群增寬畸形、病癥明顯者，尤其是發生Adams-Stokes綜合征者，應起搏治療。〔3〕第三度房室阻滯：心室率在40次／分以上，無病癥者，可不必治療；心室率過緩可試給阿托品、異丙腎上腺素；病癥明顯或發生過Adams-Stokes綜合征者，應安置人工心臟起搏器。七、主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.焦慮3.潛在并發癥：暈厥、心絞痛、腦栓塞、猝死。6.病情觀察密切觀察心律、心率、脈搏、血壓、呼吸、神志及病癥變化，測量脈搏和心率的時間不少于1min，心房顫抖應同時測量心率和脈率。〔1〕觀察心律：有以下任何一種心律失常，應及時與醫師聯系，并準備急救處理。①危險的頻發室性期前收縮、室性期前收縮呈聯律出現、連續出現2個以上多源性室性期前收縮、伴RonT情況。②反復發作的短陣室性心動過速。③完全性房室傳導阻滯。④心室撲動、心室顫動。⑤心率＜40次／分或心率＞160次／分。〔2〕觀察血壓。〔3〕觀察有無Adams-Stokes綜合征或心臟驟停。九、健康教育重點提示第4節心臟瓣膜病患者的護理〔一〕概述心臟瓣膜病〔valvularheartdisease〕是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和〔或〕關閉不全的一組心臟病。以風濕性心臟瓣膜病最常見。風濕性心臟瓣膜病〔rheumaticheartdisease〕，是風濕性心臟炎所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群，20～40歲的女性多見。單純二尖瓣病變最常見，其次為主動脈瓣病變；2個或2個以上瓣膜同時受累，稱聯合瓣膜病，以二尖瓣與主動脈瓣同時受累多見。瓣膜口狹窄和關閉不全可造成血流動力學的改變及心臟負荷加重。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕二尖瓣狹窄1〕病癥：①呼吸困難：最常見和最早出現的病癥。②咳嗽：干咳或咳白色黏液痰或泡沫樣痰。③咯血。④左心房擴大和左肺動脈擴張壓迫病癥。2〕體征：①二尖瓣面容。②心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，是二尖瓣狹窄的特征性體征，伴有舒張期震顫。③肺動脈高壓與右心室擴大。〔2〕二尖瓣關閉不全1〕病癥：輕度二尖瓣關閉不全病癥不明顯。嚴重時，出現乏力、心悸、胸悶，晚期可出現呼吸困難。2〕體征：心尖部吹風樣全收縮期雜音向左腋下傳導為特征性體征，心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大。〔3〕主動脈瓣狹窄1〕病癥：典型病癥為“呼吸困難、心絞痛、暈厥〞三聯征，勞力性呼吸困難為常見的首發病癥。2〕體征：心尖搏動有力呈抬舉樣，位置正常或向左下移位；胸骨右緣第2肋間粗糙響亮的收縮期雜音為其特征性雜音，伴收縮期震顫。脈搏細小而持續，收縮壓和脈壓下降。〔4〕主動脈瓣關閉不全1〕病癥：勞力性呼吸困難，甚至肺水腫；心絞痛較少見。2〕體征：①心尖搏動向左下移位，搏動有力呈抬舉樣；心濁音界向左下擴大，心濁音區呈靴形。②胸骨左緣第3、4肋間可聞及嘆息樣舒張期雜音，為其特征性雜音。③周圍血管征：隨心臟搏動的點頭征、水沖脈、毛細血管搏動征和股動脈槍擊音、股動脈雙期雜音等。〔5〕并發癥：①充血性心力衰竭。②急性肺水腫。③心律失常。④栓塞。⑤感染。⑥亞急性感染性心內膜炎。〔6〕心理狀況：焦慮、抑郁等。3.輔助檢查〔1〕X線檢查：①中度以上二尖瓣狹窄，心臟外形呈“梨形〞。②二尖瓣關閉不全，左心室及左心房增大。③主動脈瓣狹時，左心室增大。④主動脈瓣關閉不全，左心室增大，心影呈靴形。〔2〕心電圖檢查：①二尖瓣狹窄，“二尖瓣型P波〞，心房顫抖。②二尖瓣關閉不全，左房擴大。③主動脈狹窄和關閉不全，左心室肥大。二尖瓣狹窄主動脈瓣關閉不全〔3〕超聲心動圖檢查〔4〕其他超聲心動圖示二尖瓣前葉呈“城墻樣〞改變

重點提示

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜結構的功能或結構異常，導致瓣口狹窄和〔或〕關閉不全的一組心臟病，以風濕性心臟瓣膜病最常見。風濕性心臟瓣膜病是風濕性心臟炎所致的瓣膜損害，以單純二尖瓣病變最常見，其次為主動脈瓣病變。各瓣膜病變均有特征性的體征，治療和護理的重點是防治并發癥。第5節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的護理

案例3－2男，70歲。高血壓病30年，糖尿病10年。20天前赴宴時首次發生心前區悶脹痛，持續約5分鐘，經休息后緩解。今清晨發生心前區悶痛已持續6小時，含服硝酸甘油未能緩解，因而緊張、焦慮、煩躁不安，嘔吐1次，急送入院。血壓130/90mmHg，心電圖示Ⅰ、aVL、V5、V6ST段抬高，Ⅰ、aVL有深而寬的Q波，T波深倒置；心酶譜CK-MB升高；心電監護見頻發室性期前收縮。問題：①臨床診斷？②主要護理問題？③主要護理措施？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病〔coronaryatheroscleroticheartdisease〕指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或〔和〕冠狀動脈功能性改變〔痙攣〕導致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病〔簡稱冠心病〕。主要易患因素或危險因素：①年齡、性別。②血脂異常。③高血壓。④吸煙。⑤糖尿病。⑥其他危險因素。1979年，WH0將冠心病分為5型：①無病癥型冠心病。②心絞痛型冠心病。③心肌梗死型冠心病。④缺血性心肌病型冠心病。⑤猝死型冠心病。

急性冠脈綜合征近年來，臨床醫學家將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分為急性冠脈綜合征和慢性缺血綜合征兩大類型。急性冠脈綜合征包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和冠心病猝死；慢性缺血綜合征又稱慢性冠脈病，包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無病癥性心肌缺血和缺血性心力衰竭。一、心絞痛患者的護理〔一〕概述心絞痛〔anginapectoris〕，是在冠狀動脈粥樣硬化的根底上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時性的缺血、缺氧，導致以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的一組臨床綜合征。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕穩定型心絞痛：最常見的類型。①部位：胸骨體中段或上段之后可涉及心前區，每次發作部位相對固定。②性質：壓榨樣、窒息樣或緊縮性發悶感，發作時被迫停止原來的活動。③誘因：常在體力活動或情緒沖動時誘發。④持續時間：一般持續3～5min，很少超過15min。⑤緩解方式：經休息或舌下含化硝酸甘油后1～5min內緩解。〔2〕不穩定型心絞痛：是指存在臨床上的不穩定性和進展至心肌梗死高度危險性的心絞痛，胸痛的部位、性質與穩定性心絞痛相似。①惡化型心絞痛。②初發型心絞痛。③自發性心絞痛。〔3〕心理狀況：焦慮、恐懼心理。3.輔助檢查〔1〕心電圖檢查：診斷心絞痛最常用的檢查方法。①常規心電圖：心絞痛發作時，可出現暫時性心肌缺血性ST段壓低0.1mV以上、T波低平或倒置，發作緩解后逐漸恢復；變異型心絞痛發作時出現ST段抬高。②運動負荷試驗。③24h動態心電圖。穩定型心絞痛發作時心電圖

運動前運動中運動后運動心電圖〔2〕放射性核素檢查可顯示心肌缺血區及局部室壁運動異常。顯示心肌缺血部位

休息時心肌血流心肌負荷血流〔3〕冠狀動脈造影：診斷冠心病的“金標準〞，具有確診價值。可明確冠狀動脈及其分支的狹窄部位、程度等，管腔直徑減少70％～75％以上嚴重影響血供，減少50％～70％有一定意義。〔4〕其他檢查：二維超聲心動圖、心肌超聲造影、螺旋X線計算機斷層顯像冠狀動脈三維重建、磁共振冠狀動脈造影等。〔六〕健康教育1.預防心絞痛發作的知識①防治易患因素和誘發因素。②保持心情舒暢、心態平和，改變急躁易怒、爭強好勝的性格。③養成良好的生活方式。④注意勞逸結合。2.用藥知識①藥物應放在容易拿取的地方，用后及時放回原處，以便在需要時能及時找到。②硝酸甘油應放在棕色瓶內密閉保存，每6個月需更換1次，以免失效。③外出時隨身攜帶硝酸酯類藥物，以備急用。3.自我保健知識①患者洗澡不宜在飽餐或饑餓下進行，時間不要過長、水溫不要過高或過低，門不要上鎖，以利于發生意外時及時救治。②心絞痛發作頻繁、程度加重、持續時間延長、應用硝酸甘油不易緩解時，應警惕急性心肌梗死，立即由家屬護送就診。③定期就醫。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕先兆病癥〔2〕主要病癥：①疼痛：最早、最突出的病癥。程度較心絞痛更為劇烈、持續時間更久，休息和含服硝酸甘油不能緩解。②心律失常：極常見，是最主要的死亡原因，多發生在起病24h內，以室性期前收縮最多見，心室顫抖是早期、特別是入院前死亡的主要原因。③低血壓或休克。④心力衰竭。⑤發熱及胃腸道病癥。〔3〕體征〔4〕心理狀況：焦慮和恐懼。〔5〕并發癥：①乳頭肌功能失調或斷裂：最常見的并發癥。②心臟破裂。③栓塞。④室壁瘤。⑤心肌梗死后綜合征。3.輔助檢查〔1〕心電圖：診斷急性心肌梗死最快捷、最方便、最簡單的方法，并能確定其部位及范圍。1〕特征性改變：①ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上，寬而深〔病理性〕的Q波，T波倒置。②非ST段抬高心肌梗死：無病理性Q波，普遍性ST段壓低≥0.1mV、aVR導聯ST段抬高，有對稱性T波倒置；或無病理性Q波、無ST段變化，僅有T波倒置。急性下壁心肌梗死〔ST段抬高型〕2〕動態演變3〕病灶定位：ST段抬高性心肌梗死可根據特征性改變出現的導聯來判斷梗死的部位。ST段抬高性心肌梗死的心電圖定位診斷導聯前間壁局限前壁前側壁廣泛前壁下壁下間壁下側壁高側壁正后壁V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±－－－+aVF…

…

…+++－Ⅰ±+±－－－+Ⅱ…

…

…+++－Ⅲ…

…

…+++－〔2〕實驗室檢查：血心肌壞死標記物質測定。〔3〕一般檢查：白細胞、中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失；血沉加快，C反響蛋白增高，游離脂肪酸增高。〔3〕其他檢查：①放射性核素檢查。②超聲心動圖。檢查項目開始升高高峰恢復正常臨床意義肌紅蛋白2h12h24～48h出現最早，十分敏感，特異性不強肌鈣蛋白I（cTnI）3～4h11～24h7～10d出現較遲，特異性很高，持續時間肌鈣蛋白T（cTnT）3～4h24～48h10～14d長。對判斷有無新的梗死不利肌酸激酶同工酶4h16～24h3～4d不如cTnI、cTnT敏感，對早期診斷（CK-MB）有較重要的價值肌酸激酶（CK）6～10h12h3～4d敏感性較差，有診斷參考價值天門冬酸氨基6～10h24h3～6d敏感性較差，有診斷參考價值轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）6～10h2～3d1～2w敏感性較差，有診斷參考價值

血心肌壞死標記物測定的臨床意義〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.疼痛：胸痛2.活動無耐力3.有便秘的危險4.恐懼5.潛在并發癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。〔五〕護理措施1.一般護理〔1〕休息：病程第1～3d，絕對臥床休息，一切日常生活均由護理人員幫助完成；病程第4～6d，以臥床休息為主，可在床上做上、下肢的被動與主動運動、深呼吸運動，由床上坐起逐漸過渡到坐在床邊或椅子上；病程第2周，在床邊緩慢走動，完成個人衛生活動，逐漸增加活動量和活動時間；病程第3周，可在室外走廊行走、到衛生間洗漱和入廁，在醫護人員陪同下可試著上下一層樓梯等。〔2〕吸氧：氧流量一般為2～4L／min。〔3〕飲食：低脂、低膽固醇、產氣少、富含纖維素、維生素、清淡、易消化，宜少量多餐，禁煙酒、防止刺激性的食品；伴有心力衰竭時適當限制鈉鹽。〔4〕排便護理2.溶栓護理建立靜脈通道，迅速、準確地配制和輸注溶栓藥物；注意觀察有無發熱、寒戰、皮疹等過敏反響，有無皮膚黏膜和內臟的出血及低血壓等不良反響，以及溶栓的效果。溶栓成功的指標：胸痛2h內根本消失；抬高的ST段于2h內回降＞50%，2h內出現再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現〔14h以內〕；冠狀動脈造影可直接提示冠狀動脈已再通。3.胸痛護理遵醫囑給予嗎啡、哌替啶及硝酸異山梨酯等藥物，注意觀察止痛效果及藥物的不良反響。4.心理護理5.監護和病情觀察①起病3～5d內病人應安置在冠心病監護病房，監測心電圖、呼吸、血壓及肺毛細血管壓和靜脈壓，電解質、酸堿平衡情況，尿量和意識狀態等。②觀察有無梗死面積擴大、病情加重的變化，有無嚴重心律失常、心力衰竭征象，有無乳頭肌功能失調或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等并發癥的發生。〔六〕健康教育1.控制心血管病的危險因素2.康復指導3.自我護理指導重點提示1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或〔和〕冠狀動脈功能性改變〔痙攣〕導致心肌缺血缺氧、甚至壞死而引起的心臟病。2.心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的根底上，由于血管管腔狹窄、張力改變、痙攣，引起心肌急劇的、暫時性的缺血、缺氧，導致以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的一組臨床綜合征。硝酸酯類藥物是有效終止及預防心絞痛發作的藥物。護理重點是硝酸酯類藥物應用護理和心絞痛健康教育內容。3.急性心肌梗死是指在冠狀動脈病變的根底上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血，導致心肌壞死。心肌梗死后24小時內易發生心律失常，尤以室性心律失常最常見，下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯，特征性的心電圖改變和血清心肌壞死標記物增高是診斷的主要依據。首要治療措施是溶栓，以盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，積極及時地處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。護理重點是疼痛護理、溶栓護理、排便護理和健康教育。案例3－2分析1.臨床診斷：急性前側壁心肌梗死。2.主要護理問題：①疼痛：胸痛。②焦慮。③知識缺乏：缺乏冠心病、糖尿病防治知識。3.主要護理措施：①絕對臥床休息，給氧。②遵醫囑給予止痛藥物，做好疼痛護理。③密切觀察病情變化，監護心電圖，監測脈搏、心律、心率、呼吸、血壓變化。④加強與患者的溝通，進行心理疏導。⑤宣講冠心病、糖尿病的防治知識。⑥配合醫生做好溶栓護理。第6節病毒性心肌炎患者的護理案例3－3男性，28歲。10d前受涼后感冒發熱，伴全身酸痛、乏力，經治療后，熱退、全身酸痛也有所緩解。因工作繁忙，患病后未能很好休息。近2d感到明顯乏力伴心慌、氣急、心前區悶痛等病癥，因而出現緊張和焦慮情緒，并影響睡眠。入院檢查：血壓：86/58mmHg，脈搏細弱，心音低鈍，節律不齊。問題：①主要護理問題？②護理要點?③健康教育？〔一〕概述病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是一種與病毒感染有關的急性、亞急性或慢性心肌炎癥，是最常見的感染性心肌炎。起病后3個月以內為急性期，3個月至1年為恢復期，1年以上為慢性期。多種病毒均可引起心肌炎，其中以腸道病毒柯薩奇B病毒最常見〔約占30%～50%〕。病毒對心肌的直接損害是心肌炎發病的主要機制，其他機制包括病毒介導的免疫損傷〔主要是T細胞免疫〕作用，以及多種細胞因子和一氧化氮等介導的心肌損害和微血管損傷。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕病癥：①病前1～3周呼吸道或腸道病毒感染。②病毒感染后3周內出現嚴重乏力、頭暈、心悸、胸悶、心前區疼痛等，嚴重者出現呼吸困難、水腫，甚至發生Adams-Stokes綜合征。〔2〕體征：與發熱程度不成比例的心動過速，以及期前收縮、心房顫抖，第1心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心臟擴大、肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、心源性休克。3.輔助檢查〔1〕心肌損傷的參考指標：心肌肌鈣蛋白Ⅰ或肌鈣蛋白T、CK-MB明顯增高；C反響蛋白升高、血沉加快、血清轉氨酶增高等。〔2〕心電圖：①各種心律失常。②ST-T變化。〔3〕影像學檢查：①X線檢查：心影擴大，心搏減弱，肺充血或肺水腫。②超聲心動圖。〔4〕病毒學檢查〔三〕治療要點1.一般治療臥床休息，在病癥、體征好轉，心電圖正常前方可逐步增加活動；進食富含維生素及蛋白質的易消化食物。2.對癥治療①心力衰竭。②心律失常。③休克。3.糖皮質激素4.中西結合治療5.抗病毒治療〔四〕主要護理診斷及合作性問題1.活動無耐力2.焦慮3.潛在并發癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克。〔五〕護理措施1.一般護理①休息，病毒性心肌炎康復的關鍵措施。急性期需臥床休息1個月；重癥或伴有心律失常、心功能不全者需絕對臥床休息3個月，直至病癥消失和心電圖檢查恢復正常后，方可起床輕微活動。活動以不出現胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等表現為控制活動量的標準。②攝取富含蛋白質和維生素的易消化食物，多吃新鮮蔬菜、水果和粗纖維食物。禁煙、戒酒、防止飲用濃茶和咖啡；限制鈉鹽攝入。注意少量多餐，尤以晚餐應少。2.用藥護理遵醫囑正確使用洋地黃和抗心律失常藥物。3.心理護理4.病情觀察密切觀察生命體征的變化，有無心律失常、心功能不全和心源性休克征象。〔六〕健康教育

重點提示1.病毒性心肌炎是一種與病毒感染有關的急性、亞急性或慢性心肌炎癥，是最常見的感染性心肌炎。最常見的病原體是柯薩奇B病毒。2.主要表現為病毒感染后3周內出現不能用一般感染原因解釋的與心臟相關的病癥，常見與發熱程度不成比例的心動過速，嚴重者可出現心律失常〔室性期前收縮最常見〕、心力衰竭和心源性休克。治療的關鍵是休息和對癥處理；護理的重點是指導患者休息、配合病情觀察及對癥處理。案例3－3分析

1.主要護理問題：①活動無耐力。②焦慮。③潛在并發癥：心力衰竭，心律失常，心源性休克。2.護理要點：①絕對臥床休息。②給氧。③嚴密監測心律、心率和血壓變化。④建立靜脈通路，做好輸液準備。3.健康教育：①做好心理護理，減輕心理壓力。②強調合理休息的重要性。③指導患者自我保健與病情監測的方法。第7節原發性高血壓患者的護理案例3－4男性，65歲。頭暈、乏力1年余。曾測量過血壓，發現血壓升高，但未遵醫囑堅持服藥治療。今晨因頭暈而不能起床，但四肢活動自如。急送醫院檢查發現血壓達180/120mmHg。問題：①主要護理問題？②健康教育內容？〔一〕概述原發性高血壓(primaryhypertension)又稱高血壓病，是以血壓升高〔收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕為主要臨床表現，伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征。原發性高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因或危險因素，也是心血管疾病死亡的主要原因之一。原發性高血壓的發生是在一定的遺傳背景下，由多種后天環境因素綜合作用，導致正常血壓調節機制失代償所致。其發生機制有：①交感神經系統活性亢進。②腎性水鈉潴留。③腎素－血管緊張素－醛固酮系統〔RAAS〕激活。④細胞膜離子轉運異常。⑤胰島素抵抗。〔二〕護理評估1.健康史2.臨床表現〔1〕病癥和體征：①無病癥或有頭痛、頭暈、心悸、煩躁、易怒、失眠、乏力等。②血壓升高。③主動脈瓣區第2音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，以及頭頸部動脈搏動等。〔2〕惡性或急進型高血壓：病情急驟開展，舒張壓持續≥130mmHg，有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫，持續蛋白尿、血尿、管型尿。〔3〕高血壓急癥：是指短時期內〔數h或d〕出現嚴重危及生命的血壓升高，舒張壓＞130mmHg和〔或〕收縮壓＞200mmHg，伴心、腦、腎、眼底或大動脈嚴重功能障礙或不可逆損害。表現為：①高血壓危象。②高血壓腦病。〔4〕并發癥：心臟損害，腦損害，腎損害，主動脈夾層。〔5〕心理狀態：焦慮、煩躁、抑郁、失眠、恐懼。主動脈夾層主動脈夾層是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時診治，48小時死亡率高達50%，1周內死亡率達60%～70%，甚至91%。主動脈夾層是主動脈內的血液經內膜撕裂口流入囊樣變性的中層而形成的夾層血腫，并隨血流壓力的驅動逐漸在主動脈中層內擴展，是主動脈中層的解離過程。3.高血壓分類和危險度分層〔1〕高血壓分類：我國采用的高血壓標準〔成人〕為：收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，根據血壓升高的水平，將高血壓分為1～3級。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓1級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）