兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班在兒科危重癥中的應(yīng)用床旁血液凈化兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血液凈化基本概念血液濾過血漿置換血液灌流內(nèi)容兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班危重患兒的病理生理改變內(nèi)環(huán)境紊亂:電解質(zhì)/酸堿失衡代謝產(chǎn)物及水儲(chǔ)留:尿素/肌酐臟器功能損害生命體征不穩(wěn)定細(xì)胞因子/炎癥介質(zhì)過度釋放兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班藥物手術(shù)

血液凈化疾病治療兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班危重癥的三大支持平臺(tái)呼吸支持血液凈化營(yíng)養(yǎng)支持兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

血液凈化(bloodpurification，BP)是指通過非腎臟途徑將體內(nèi)的毒素、抗體、免疫復(fù)合物、多余的水分及其他有害物質(zhì)從血液中排出，糾正機(jī)體失衡的內(nèi)環(huán)境的一種治療方法。

血液凈化的基本概念

連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification，CBP)：時(shí)間界定為>24h兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班BP的理論淵源各個(gè)臟器疾患的形成和發(fā)展，無(wú)不通過體液和神經(jīng)途徑。血液檢查臨床試驗(yàn)在診斷人類疾病中的作用，也可影射出血液途徑在人類疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要性。如何通過血液這一共同途徑來(lái)治療疾病?兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班國(guó)外開展情況

CBP的理論產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代。1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)。1982年美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU中應(yīng)用目前在國(guó)外ICU病房中CBP得到普遍應(yīng)用。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

1984年CAVH被首次用于治療新生兒ARF。－－1986年的《KidneyInt》。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班國(guó)內(nèi)開展情況1999年初我國(guó)舉辦了首屆全國(guó)性的CBP學(xué)術(shù)研討會(huì)目前國(guó)內(nèi)成人ICU病房大多開展CBP技術(shù)但國(guó)內(nèi)在兒童中的應(yīng)用尚不普及兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班按原理分類：腹膜透析（PD）血液透析（ＨＤ）血液濾過（ＨＦ）血液灌流（HP）血漿置換（ＰE）換血療法（BE）

BP的分類按通路分類：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按時(shí)間分類：１．間歇性Ｉ２．連續(xù)性Ｃ

兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班BP的基本原理（溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)）彌散對(duì)流吸附兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班彌散溶質(zhì)從濃度高向濃度低的部位流動(dòng)彌散的基本動(dòng)力是溶質(zhì)的布朗氏運(yùn)動(dòng)利用膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度差清除血液中某種溶質(zhì)為透析透析是雙向的。尿毒癥毒素的清除是自血液側(cè)流向透析液側(cè)。糾正酸中毒是透析液中HCO3－流向血液側(cè)兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班膜兩側(cè)的壓力梯度差溶劑的流動(dòng)對(duì)溶質(zhì)的牽引作用(solventdrag)膜孔的大小決定可被清除溶質(zhì)的大小（截留分子量）利用對(duì)流清除溶質(zhì)的方法稱超濾對(duì)流兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班膜表面吸附：溶質(zhì)的分子量大不能通過膜孔膜表面及孔道吸附:微孔膜膜全層吸附:水凝膠膜吸附量=膜表面積×吸附密度（adsorptiondensity）吸附兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班彌散-對(duì)流吸附兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班彌散對(duì)流吸附500500050000兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班中大分子物質(zhì)VitB12VitaminB121355

菊糖Inulin5200

微球蛋白β2-microglobulin11800

肝素Heparin11200

肌球蛋白

Myoglobin17000

因子DFactorD24000

白介素1IL-131000

蛋白酶Pepsin35000

腫瘤壞死因子TNF39000-225000

兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

Pre-albumin前白蛋白55000Antithrombin3抗凝血酶Ⅲ65000Albumin白蛋白66000Hemoglobin血紅蛋白68000Prothrombin凝血酶原68000Transferrin轉(zhuǎn)鐵蛋白76500IgG免疫球蛋白G160000Fibrinogen纖維蛋白原341000Fibronectin纖溶酶450000

大分子物質(zhì)兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血液濾過Hemofiltration,HF

將患者的血液引出體外，通過血濾器，利用濾膜兩側(cè)的壓力差（對(duì)流）將中分子以下的物質(zhì)（包括水分）去除，再補(bǔ)充生理濃度的置換液，從而達(dá)到清除體內(nèi)毒素及多余水分的目的。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班材料血液凈化機(jī)：BM－25BM－25管路：兒童、成人血液濾過器：HF-1200，AV-600血液透析導(dǎo)管：6Fr～11.5Fr置換液：不同配方兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班床旁連續(xù)血濾／血濾系統(tǒng)

BaxterBM25型CBP機(jī)兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班DiapactCRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURA

BELLCOFreseniusADM08兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班管路系統(tǒng)兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血液濾過器兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班中空纖維膜兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班導(dǎo)管兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班濾過器－－模擬腎小球的濾過從體內(nèi)引出的血流經(jīng)濾過器的中空纖維半透膜時(shí)，部分中小分子代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及水分成為濾出液排除體外。置換液－－模擬腎小管重吸收

未濾出的血液成分與補(bǔ)充的置換液被泵回體內(nèi)。

通過數(shù)小時(shí)連續(xù)治療，體內(nèi)毒物、代謝廢物及多余水分被清除，機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)及治療藥物被輸入體內(nèi)。HF的原理兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF高容量血液濾過HVHF

連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRTHF方式兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班后稀釋：置換液在濾器后靜脈管路輸入。優(yōu)點(diǎn)是無(wú)血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。前稀釋：置換液輸入點(diǎn)在濾器前的動(dòng)脈管路。優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。置換方式兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班缺點(diǎn)：置換液量大，溶質(zhì)清楚率不高。優(yōu)點(diǎn)：抗凝劑用量相對(duì)減少，不易出現(xiàn)濾器凝血。置換方式前置換兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班優(yōu)點(diǎn)：置換液量小，溶質(zhì)清楚率高。缺點(diǎn)：抗凝劑用量相對(duì)較大，容易出現(xiàn)濾器凝血。置換方式后置換兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血管通路

VascularAccess是血液凈化成功的基礎(chǔ)，是兒童血液凈化的一難點(diǎn)之一兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

中心靜脈置管鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班置換液配方原則：電解質(zhì)與生理濃度相符強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異：根據(jù)患者內(nèi)環(huán)鏡變化隨時(shí)調(diào)整強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血流量：兒童血容量少、導(dǎo)管口徑細(xì)，血流緩慢，易致濾器和濾壺凝血，以5－10ml/kg較合適；成人200～250ml/min超濾率：兒童超濾應(yīng)持續(xù)、緩慢進(jìn)行，太快可致血壓波動(dòng)；置換液：BM25機(jī)兒童管路是血泵前加入置換液，實(shí)際血流量應(yīng)扣除置換液這部分。HVHF總置換液量1.5L/D能達(dá)到較滿意的治療效果。濾過參數(shù)

兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班置換量前稀釋：50～70L/次。后稀釋：20～30L/次。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

高容量血液濾過

Highvolumehemofiltration

Ronco：置換量20～35ml/kg.h為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/kg.d為大劑量。Bellomo：置換量大于60L/d為HVHF百特手冊(cè)：置換液速度大于35ml/min，血流量大于250ml/min.廣州：兒童總置換液量大于1.5L/kg.d南總：超濾3～6L/h，持續(xù)24h兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班置換液有乳酸鹽液、醋酸鹽液、碳酸氫鹽液三類Port2改良配方其他常用置換液配方兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

NS3000mL5%GS1000mL5％NaHCO3250mL10％葡萄糖酸鈣30mL25％硫酸鎂3.2mL鈉離子128.6mmol/L，氯離子107.6mmol/L，碳酸氫根20.78mmol/L，鈣離子1.61mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖66.5mmol/L南京總醫(yī)院配方兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班NS2250ml，5%GS750ml，25%MgSO42.4ml，5%CaCl215ml（3％CaCl225ml），5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml鈉142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氫根34.8mmol/L，鈣2.08mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖64.7mmol/L，鉀離子3.73mmol/L

同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)配方兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班NS2250ml，蒸餾水500ml，5%GS250ml，25%MgSO42.4ml，10%葡萄糖酸鈣28.8ml，5%NaHCO3188ml，10％KCl9ml鈉142.5mmol/L，氯115.5mmol/L，碳酸氫根34.8mmol/L，鈣2.08mmol/L，鎂離子1.56mmol/L，葡萄糖21.5mmol/L，鉀離子3.73mmol/L

我科配方兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班抗凝理想的抗凝劑：防止濾器和管路凝血，同時(shí)不引起機(jī)體出血，藥物的半衰期短，且作用僅限于體外循環(huán)，監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單，全身不良反應(yīng)少，且一旦出現(xiàn)后有拮抗劑。藥物：普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸是血液凈化成功的關(guān)鍵，也是兒童血液凈化的又一難點(diǎn)兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班持續(xù)抗凝首劑肝素：2000IU（16mg）（50IU/kg）于血濾開始前5～15分鐘從靜脈一次推注。維持用藥：500～2000IU/h(4~16mg/h)從動(dòng)脈端持續(xù)滴注。血濾結(jié)束前30～60分停止使用肝素。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

首劑肝素：4000IU（32mg）（75IU/kg）于血濾開始前5～15分鐘從靜脈一次推注。

維持用藥：隨訪ACT，當(dāng)ACT延長(zhǎng)至正常的150％時(shí)(相當(dāng)于首次肝素后1～2小時(shí))給予肝素1000～2000IU從動(dòng)脈端持續(xù)滴注，以后每30分鐘復(fù)查ACT，一般一次血濾追加肝素2～3次。對(duì)于病情穩(wěn)定的持續(xù)血濾患者，維持用藥常0.5～1小時(shí)推注肝素500～1500IU。

間斷抗凝兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班小兒抗凝首次25～50IU/kg(0.2~0.4mg/kg)維持10～25IU/kg.h(0.08~0.2mg/kg/h)血濾結(jié)束前30分鐘停用兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班適應(yīng)癥急慢性腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥和多臟器功能衰竭。擠壓綜合癥乳酸酸中毒嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿失衡急性重癥胰腺炎心臟手術(shù)后及頑固心衰兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班患兒，女，1歲，體重8kg，急性腎衰（梗阻性）2009，12，14兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班患兒，男，12天，體重4kg，新生兒丙酸血癥2010-09-17兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班HF目的及意義

糾正內(nèi)環(huán)境失衡和液體超負(fù)荷。維持生命體征的穩(wěn)定。提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持。為原發(fā)病的救治贏得時(shí)間。提高危重癥患者的搶救成功率。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

HF特點(diǎn)一：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CBP對(duì)流溶劑溶質(zhì)同時(shí)濾出血漿滲透壓不降回路補(bǔ)充置換液血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定HD彌散小分子溶質(zhì)濾出血漿滲透壓降低細(xì)胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細(xì)胞血容量減少血壓↓兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班CBP前后平均動(dòng)脈、心率及呼吸變化兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班CBP對(duì)升壓藥用量的影響兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

HF特點(diǎn)二：平穩(wěn)脫水CBP對(duì)流溶劑溶質(zhì)同時(shí)濾出血漿滲透壓不降回路補(bǔ)充置換液有效循環(huán)血量穩(wěn)定HD彌散小分子溶質(zhì)濾出血漿滲透壓降低細(xì)胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細(xì)胞血容量減少血壓↓組織間液進(jìn)入血管兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班超濾速度5～800ml/h

一例溶血尿毒綜合征患兒合并高度水腫，昏迷38h后作CVVH，5h后患兒清醒，經(jīng)過72h治療總共凈超水分達(dá)6000ml之多，且CVVH過程中患兒血壓波動(dòng)不大，這在HD是不可想象的。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班營(yíng)養(yǎng)支持治療是影響危重患者預(yù)后的重要因素之一。CBP能保障患者的液體平衡,為全靜脈營(yíng)養(yǎng)提供了有利條件,能夠滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。CBP能控制代謝產(chǎn)物的水平,最大限度糾正代謝酸中毒和高磷血癥,為患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療提供保障。

HF特點(diǎn)三：充分的營(yíng)養(yǎng)支持兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班糾正酸堿失衡糾正電解值紊亂糾正高滲或低滲血癥HF特點(diǎn)四：確切的內(nèi)環(huán)境改善作用BP前后血?dú)庵笜?biāo)變化指標(biāo)平均秩次中位數(shù)Z值P值CBP前(n=11)CBP后(n=11)CBP前(n=11)CBP后(n=11)pH3.006.307.157.38-2.6670.008AG(mmol/L)6.000.0021.5011.20-2.9360.003PaCO2(mmHg)4.889.0043.3037.00-0.5340.594HCO3(mmol/L)0.006.0014.3026.40-2.9340.003PaO2(mmHg)5.106.7584.1098.00-0.6670.504BP前后血電解質(zhì)和尿素氮、肌酐兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班

血漿置換Plasmaexchange

指將全血分離成血漿（plasma）和細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板），然后遺棄患者的血漿，并用健康人的血漿或血漿代用品予以替補(bǔ)。也就是通常所說的“換血漿”。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班人體循環(huán)中的致病因子在一些疾病發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。PE可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性因子，這是PE治療的主要機(jī)制。PE有非特異性的治療作用，可降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物、纖維蛋白原的濃度，改善相關(guān)癥狀。增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能。可從置換液中補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)。血漿置換治療原理

兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血漿分離的基本方法離心式分離：利用血液中不同成分的比重和密度不同，在離心力的作用下將血細(xì)胞成分和血漿分離。模式濾過：通過控制分離膜孔徑大小（和形狀）來(lái)實(shí)現(xiàn)分離，膜的孔徑大小只允許血漿成分透過，所有的血細(xì)胞成分被截留下來(lái)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血漿成分和血細(xì)胞成分的分離。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血漿置換AccessReturnEffluentReplacement+膜濾過法兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班血漿容量估計(jì)

（plasmaVolume，PV）公式：PV＝（1－Hct）×（b＋cW）Hct：紅細(xì)胞壓積；W：體重（kg）；b：常數(shù)，男為1530，女為864；C：常數(shù)，男性為41，女性為47.2。例：男性，20kg，HCT21.7%PV=(1-0.217)×（1530＋41×20）＝0.783×（1530＋820）＝1840ml兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班置換量及置換頻度置換量：未標(biāo)準(zhǔn)化，一般每次僅需一個(gè)血漿容量，最多不超過2個(gè)。置換頻度：根據(jù)基礎(chǔ)疾病和臨床類型來(lái)決定，大多間隔1～2天，連續(xù)3～5次。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班置換液原則：等量置換、保持血漿膠體滲透壓、維持水電解質(zhì)平衡、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白、減少病毒污染機(jī)會(huì)、無(wú)毒性，沒有組織蓄積。種類：晶體（生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格氏液），代血漿（低右、羥乙基淀粉）、血漿制品（新鮮冰凍血漿、5％白蛋白）。

注意：新鮮冰凍血漿（枸櫞酸抗凝），每100ml需補(bǔ)充10％的葡萄糖酸鈣0.5～1ml。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班影響血漿置換的因素血漿分離速度（分漿率）：與濾過膜的面積和特性有關(guān)，空心纖維的膜面積為0.12~0.8m2，臨床常用的分離速度為1～1.5L/h。一般分漿率不超過血流量的30％。血流速度：與分漿率呈正相關(guān)。理想的血流速度為100～150ml。跨模壓（TMP）：在一定范圍內(nèi)，分漿慮與TMP呈正相關(guān)。臨床一般控制在50mmHg（6.7kpa)左右。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班適應(yīng)癥中毒：藥物、毒物中毒。自身免疫性疾病：格林－巴利綜合癥、重癥肌無(wú)力、急進(jìn)性腎炎、SLE等。代謝病：高粘滯綜合癥，家族性高膽紅素血癥等。兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班魚膽中毒2007，2兒童床邊血液凈化2009,12省婦幼學(xué)習(xí)班陳露，