慢性病管理制度?一、總則（一）目的為加強慢性病患者的管理，提高醫療服務質量，規范慢性病診療行為，保障患者健康，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構內診斷明確的各類慢性病患者的管理，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等。（三）管理原則遵循"預防為主、防治結合、全程管理"的原則，對慢性病患者進行規范化管理，提高患者的生活質量，降低并發癥的發生風險。二、慢性病管理組織與職責（一）慢性病管理領導小組成立以醫院院長為組長，分管副院長為副組長，相關職能科室負責人和臨床科室主任為成員的慢性病管理領導小組。負責制定慢性病管理工作規劃、政策和目標，協調解決慢性病管理工作中的重大問題。（二）慢性病管理辦公室設在醫務科，負責慢性病管理工作的組織實施、日常管理和監督考核。具體職責包括：1.制定慢性病管理工作計劃和實施方案，并組織落實。2.負責慢性病患者信息的收集、整理、分析和上報。3.組織開展慢性病防治知識的宣傳教育和培訓工作。4.定期對慢性病管理工作進行檢查、評估和總結，提出改進措施。（三）臨床科室各臨床科室負責本科室慢性病患者的診斷、治療、隨訪和健康管理工作。具體職責包括：1.負責慢性病患者的診斷和治療，制定個性化的治療方案。2.按照慢性病管理要求，對患者進行定期隨訪，記錄患者的病情變化和治療效果。3.開展慢性病防治知識的健康教育，提高患者的自我管理能力。4.協助慢性病管理辦公室做好患者信息的收集和上報工作。（四）基層醫療衛生機構基層醫療衛生機構負責轄區內慢性病患者的篩查、隨訪、健康指導和管理工作。具體職責包括：1.開展慢性病篩查工作，及時發現轄區內的慢性病患者，并將患者信息上報至上級醫療機構。2.按照上級醫療機構的要求，對慢性病患者進行定期隨訪，提供基本醫療服務和健康指導。3.協助上級醫療機構做好慢性病患者的轉診和康復工作。三、慢性病患者的篩查與診斷（一）篩查1.醫療機構應結合基本公共衛生服務項目，開展慢性病篩查工作。可通過健康體檢、門診診療、社區義診等方式，對轄區內居民進行慢性病篩查。2.重點篩查人群包括：年齡≥35歲的人群、有慢性病家族史的人群、長期吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運動等不良生活方式的人群、患有高血壓、高血脂、高血糖等危險因素的人群。（二）診斷1.醫療機構應按照國家相關診斷標準，對篩查出的可疑慢性病患者進行進一步的檢查和診斷。2.對于確診的慢性病患者，應及時建立健康檔案，并將患者信息錄入慢性病管理系統。四、慢性病患者的健康管理（一）建立健康檔案為每位慢性病患者建立健康檔案，檔案內容應包括患者的基本信息、病史、癥狀、體征、實驗室檢查結果、診斷、治療方案、隨訪記錄等。健康檔案應實行電子化管理，方便醫生查閱和更新。（二）制定個性化治療方案1.臨床醫生應根據患者的病情、身體狀況、生活方式等因素，為患者制定個性化的治療方案。治療方案應包括藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等方面。2.定期對患者的治療效果進行評估，根據評估結果及時調整治療方案。（三）隨訪管理1.隨訪方式門診隨訪：患者定期到醫院門診復診，醫生對患者的病情進行檢查和評估。電話隨訪：對于行動不便或居住在外地的患者，醫生可通過電話進行隨訪，了解患者的病情變化和治療情況。家庭訪視：對于病情較重或有特殊需求的患者，醫生可進行家庭訪視，提供上門醫療服務。2.隨訪內容了解患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果等病情變化情況。詢問患者的治療依從性，包括藥物服用情況、飲食控制情況、運動鍛煉情況等。給予患者健康指導，包括疾病防治知識、飲食營養、運動鍛煉、心理調節等方面。記錄隨訪結果，及時更新患者的健康檔案。3.隨訪頻率高血壓患者：一般患者每3個月隨訪1次，血壓控制平穩者可每6個月隨訪1次。糖尿病患者：一般患者每3個月隨訪1次，血糖控制平穩者可每6個月隨訪1次。冠心病患者：每36個月隨訪1次。腦卒中等患者：每36個月隨訪1次。（四）健康教育1.醫療機構應開展多種形式的慢性病防治知識健康教育活動，提高患者的自我管理能力。2.健康教育內容應包括疾病的病因、癥狀、治療方法、飲食營養、運動鍛煉、藥物使用、心理調節等方面。3.健康教育方式可采用舉辦健康講座、發放宣傳資料、播放健康教育視頻、開展一對一咨詢等方式。（五）康復指導1.對于患有慢性病且伴有功能障礙的患者，應給予康復指導，幫助患者恢復功能。2.康復指導內容包括康復訓練方法、日常生活活動能力訓練、輔助器具使用等方面。3.定期對患者的康復效果進行評估，根據評估結果調整康復方案。五、慢性病患者的雙向轉診（一）轉診原則1.遵循"基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動"的原則，建立健全慢性病患者雙向轉診機制。2.對于診斷明確、病情穩定的慢性病患者，應在基層醫療衛生機構進行治療和管理；對于病情復雜、基層醫療衛生機構難以診治的患者，應及時轉診至上級醫療機構。3.上級醫療機構對轉診患者應優先安排就診，并及時將診斷結果、治療方案和康復建議反饋給基層醫療衛生機構。（二）轉診指征1.基層醫療衛生機構轉診指征診斷不明確或病情復雜，基層醫療衛生機構難以診治的患者。經規范治療后病情仍不穩定，需要進一步治療的患者。出現嚴重并發癥或合并癥，基層醫療衛生機構無法處理的患者。2.上級醫療機構轉診指征病情穩定，符合基層醫療衛生機構診療范圍的患者。康復期患者，需要基層醫療衛生機構進行康復指導和管理的患者。（三）轉診流程1.基層醫療衛生機構在診治過程中，發現患者符合轉診指征時，應及時與上級醫療機構聯系，填寫轉診單，將患者轉診至上級醫療機構。2.上級醫療機構接到轉診單后，應及時安排患者就診，并將診斷結果、治療方案和康復建議反饋給基層醫療衛生機構。3.患者在上級醫療機構治療結束后，病情穩定，需要轉回基層醫療衛生機構繼續治療和管理的，上級醫療機構應填寫轉診單，將患者轉回基層醫療衛生機構，并提供相關的病歷資料和治療建議。六、慢性病管理的質量控制（一）質量控制指標1.慢性病患者管理率：慢性病患者管理人數與轄區內慢性病患者總人數之比。2.慢性病患者規范管理率：按照慢性病管理規范要求進行管理的患者人數與慢性病患者管理人數之比。3.慢性病患者血壓、血糖控制率：血壓、血糖控制在正常范圍內的患者人數與慢性病患者管理人數之比。4.慢性病患者隨訪及時率：按照規定的隨訪時間進行隨訪的患者人數與應隨訪患者人數之比。（二）質量控制方法1.定期檢查：慢性病管理辦公室定期對各臨床科室和基層醫療衛生機構的慢性病管理工作進行檢查，包括患者健康檔案的建立、隨訪記錄的填寫、治療方案的執行情況等。2.不定期抽查：慢性病管理辦公室不定期對各臨床科室和基層醫療衛生機構的慢性病管理工作進行抽查，發現問題及時督促整改。3.數據分析：定期對慢性病管理工作的數據進行分析，評估慢性病管理工作的質量和效果，發現問題及時調整管理策略。（三）質量改進措施1.針對質量控制中發現的問題，及時組織相關人員進行分析討論，查找原因，制定改進措施。2.對改進措施的執行情況進行跟蹤檢查，確保改進措施得到有效落實。3.定期對質量改進效果進行評估，總結經驗教訓，不斷提高慢性病管理工作的質量和水平。七、慢性病管理的績效考核（一）考核對象各臨床科室和基層醫療衛生機構。（二）考核內容1.慢性病患者管理工作的組織實施情況，包括管理制度的執行、人員培訓、信息管理等。2.慢性病患者的篩查、診斷、治療、隨訪等工作的質量和效果，包括患者管理率、規范管理率、血壓血糖控制率、隨訪及時率等。3.慢性病防治知識的宣傳教育和培訓工作的開展情況。4.慢性病患者雙向轉診工作的落實情況。（三）考核方法1.定期考核：慢性病管理辦公室每年定期對各臨床科室和基層醫療衛生機構進行考核，考核結果作為年度績效考核的重要依據。2.日常考核：慢性病管理辦公室在日常工作中對各臨床科室和基層醫療衛生機構的慢性病管理工作進行檢查和評估，及時發現問題并督促整改。（四）考核結果應用1.將考核結果與各臨床科室和基層醫療衛生機構的績效掛鉤，對考核優秀的科室和機構給予獎勵，對考核不合格的科室和機構進行通報批評，并責令限期整改。2.對在慢性病管理工作中表現突出的個人，給予表彰和獎勵；對工作不力、造成不良后果的個人，進行批評教育，并視情節輕重給予相應的處罰。八、慢性病管理的信息化建設（一）建立慢性病管理信息系統利用信息化技術，建立慢性病管理信息系統，實現慢性病患者信息的電子化管理、隨訪記錄的自動生成、治療方案的智能提醒等功能，提高慢性病管理工作的效率和質量。（二）信息共享加強醫療機構與