醫院感染管理質量考核評分標準?一、考核目的為加強醫院感染管理，提高醫療質量，保障醫療安全，有效預防和控制醫院感染的發生，制定本考核評分標準，對醫院各科室的醫院感染管理工作進行全面、客觀、公正的評價。二、考核對象醫院各臨床科室、醫技科室、門診科室、手術室、重癥醫學科、消毒供應中心、輸血科、口腔科、內鏡室、血液透析室等相關科室。三、考核內容及評分標準（一）組織管理（10分）1.醫院感染管理小組（4分）科室成立醫院感染管理小組，職責明確，有成員名單（1分）。每月至少召開1次醫院感染管理小組會議，有記錄（2分）。小組活動有計劃、有總結（1分）。2.醫院感染管理規章制度執行情況（4分）嚴格執行醫院感染管理各項規章制度，如消毒隔離制度、無菌技術操作規程、手衛生制度等，無違規現象（2分）。對新入職、實習、進修人員進行醫院感染知識培訓，有記錄（1分）。醫院感染管理相關資料齊全，分類存放，保存完好（1分）。3.醫院感染管理工作持續改進（2分）定期對醫院感染管理工作進行自查自糾，對存在問題及時整改，有記錄（1分）。根據醫院感染監測結果，制定并落實改進措施，持續改進醫院感染管理質量（1分）。（二）醫院感染監測（25分）1.醫院感染病例監測（10分）及時發現、報告醫院感染病例，無漏報（4分）。漏報率超過規定標準不得分。對醫院感染病例進行詳細登記，內容包括基本信息、感染日期、診斷日期、感染部位、感染病原體等（3分）。定期對醫院感染病例進行分析，總結醫院感染發生的原因、危險因素，提出針對性防控措施（3分）。2.環境衛生學監測（8分）按照規定的頻率和方法對重點科室、重點部位進行環境衛生學監測，如空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑等（4分）。監測結果符合衛生標準要求，對不合格項目及時進行整改，有記錄（4分）。3.消毒滅菌效果監測（4分）對消毒供應中心、口腔科、內鏡室、血液透析室等科室的消毒滅菌效果進行監測，有記錄（2分）。消毒滅菌效果符合標準要求（2分）。4.抗菌藥物臨床應用監測（3分）定期對科室抗菌藥物使用情況進行統計分析，包括使用品種、使用量、使用率、使用強度等（2分）?？刂瓶咕幬锊缓侠硎褂?，無濫用現象（1分）。（三）消毒隔離（25分）1.消毒隔離制度執行情況（10分）嚴格執行消毒隔離制度，有消毒隔離措施落實情況記錄（4分）。科室布局合理，清潔區、污染區分區明確，標識清晰（2分）。無菌物品與非無菌物品分開存放，并有明顯標識（2分）。一次性使用醫療用品管理規范，用后及時毀形、消毒、回收處理，有記錄（2分）。2.醫療器械消毒滅菌（8分）醫療器械清洗、消毒、滅菌符合規范要求，有記錄（4分）。重復使用的醫療器械在使用前進行嚴格的清洗、消毒、滅菌，確保質量安全（2分）。消毒滅菌后的醫療器械妥善保存，在有效期內使用（2分）。3.醫務人員手衛生（5分）醫務人員嚴格執行手衛生制度，手衛生依從性達到規定要求（3分）。配備合格的手衛生設施，如流動水洗手設施、速干手消毒劑等，放置位置合理，數量充足（2分）。（四）無菌技術操作（15分）1.無菌技術操作規范執行情況（10分）醫務人員在進行無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作規程，操作熟練、規范（6分）。操作環境清潔、寬敞、明亮，符合無菌操作要求（2分）。無菌物品使用時保持無菌狀態，如無菌包無破損、潮濕，有效期內使用等（2分）。2.手術切口感染預防與控制（5分）手術科室嚴格執行手術切口感染預防與控制措施，如術前皮膚準備、手術過程中的無菌操作、術后切口護理等（3分）。手術切口感染率控制在規定范圍內（2分）。（五）醫療廢物管理（15分）1.醫療廢物分類收集（5分）醫療廢物分類準確，收集容器有明顯標識，專人負責收集（3分）。醫療廢物不得露天存放，及時收集轉運（2分）。2.醫療廢物登記與交接（5分）醫療廢物登記內容完整，包括來源、種類、重量、交接時間等，有交接雙方簽字（3分）。醫療廢物交接記錄保存完整，保存期限符合規定要求（2分）。3.醫療廢物暫存與處置（5分）醫療廢物暫存處符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施（3分）。醫療廢物按照規定及時交由有資質的單位集中處置，有轉移聯單（2分）。四、考核方法1.日常檢查：醫院感染管理部門定期對各科室進行日常檢查，檢查內容包括科室的醫院感染管理工作落實情況、各項規章制度執行情況、消毒隔離措施執行情況、無菌技術操作規范執行情況、醫療廢物管理情況等，檢查結果記錄在案。2.定期考核：每季度對各科室進行一次全面考核，考核采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行?？己诵〗M按照考核評分標準對各科室進行評分，滿分為100分。3.不定期抽查：醫院感染管理部門不定期對各科室進行抽查，對發現的問題及時督促整改，并將整改情況納入下一次考核內容。五、考核結果評定1.考核得分：根據考核評分標準，對各科室的考核得分進行計算，得分=（實際得分÷總分）×100。2.結果等級：考核結果分為優秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個等級。3.結果應用：考核結果與科室及個人的績效掛鉤，對考核優秀的科室給予表彰和獎勵，對考核不合格的科室進行通報批評，并責令限期整改。連續兩次考核不合格的科室，將對科室負責人進行問責。六、