醫療質量安全18項核心制度?一、首診負責制度1.定義首診負責制度是指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。2.內容患者就診：患者來院就診時，在未確定最終診斷前，首診醫師均應認真接待、檢查患者，詳細詢問病史，進行必要的體格檢查和輔助檢查，做出初步診斷與處理意見，并認真記錄病歷。明確診斷：對于病情復雜、診斷不明的患者，首診醫師應在對患者全面評估的基礎上，及時組織會診或請上級醫師指導，盡快明確診斷。病情告知：首診醫師應將患者的病情、診斷、治療措施等情況及時告知患者及其家屬，取得其理解和配合。住院安排：需住院治療的患者，首診醫師應負責安排住院事宜。如病情不宜搬動或專科病房無床時，首診醫師應與有關科室聯系協調解決。轉診轉科：患者需轉院或轉科治療時，首診醫師應書寫詳細的轉診、轉科記錄，向接受科室醫師交代病情，做好交接工作。二、三級查房制度1.定義三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。2.內容主任醫師（或副主任醫師）查房查房頻率：每周至少查房2次。查房內容：對新入院、急危重癥、疑難復雜、特殊病例等重點患者進行查房，解決疑難問題，審查新入院患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查醫囑、病歷、護理質量等。主治醫師查房查房頻率：每日查房1次。查房內容：對所管患者進行系統查房，重點檢查醫囑執行情況及治療效果，分析病情變化，提出進一步的診療意見，檢查病歷書寫質量，決定患者出院、轉院等。住院醫師查房查房頻率：每日至少查房2次，早、晚各1次。查房內容：對所管患者進行全面查房，重點觀察患者病情變化，進行體格檢查，及時書寫病程記錄，向上級醫師匯報病情，執行上級醫師的診療計劃等。三、會診制度1.定義會診制度是指醫療機構內部各科室之間、醫療機構之間或者與其他醫療機構之間，通過組織學術會議、遠程醫療、電話等多種方式進行疑難病例討論、治療方案論證等醫療活動的制度。2.內容院內會診會診指征：凡遇疑難病例、入院三日內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診。會診流程：由經治醫師提出會診申請，填寫會診單，寫明會診目的、簡要病情及會診要求等，經本科室上級醫師審核同意后，送達被邀請科室。被邀請科室應在會診申請發出后24小時內完成會診，并將會診意見記錄在病歷中。院外會診會診指征：超出本院診療范圍，需要其他醫療機構協助診療的疑難、危重患者。會診流程：由科主任提出，經醫務部門同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。會診由申請科室主治醫師主持，必要時科主任參加，負責介紹病情，解答會診醫師的提問。會診后要將會診意見詳細記錄在病歷中。急會診會診指征：病情緊急，不立即會診將危及患者生命的情況下應進行急會診。會診流程：會診科室接到急會診通知后，應在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時申請醫師應在場，以便介紹病情，聽取會診意見。會診后，會診醫師應在會診申請單上書寫會診意見，并在病程記錄中詳細記錄。四、分級護理制度1.定義分級護理制度是指根據患者病情和（或）自理能力，區分護理級別并制定不同護理措施的制度。2.內容特級護理適用對象：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。一級護理適用對象：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。二級護理適用對象：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。三級護理適用對象：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。五、值班和交接班制度1.定義值班和交接班制度是指醫療機構及其醫務人員通過建立值班體系，保證患者診療過程連續性的制度。2.內容值班安排：醫療機構應實行24小時值班制度，科室應明確各班次的職責和人員分工。值班人員應具備相應的資質和能力，堅守崗位，履行職責。交接班床頭交接：值班醫師在下班前應將危、急、重患者的病情和處理事項口頭或書面告知接班醫師，并進行床頭交接。接班醫師應認真查看患者，了解病情，對值班期間的病情變化和處理情況進行詳細記錄。書面交接：值班護士應認真填寫護理記錄單，詳細記錄患者的病情變化、治療措施、護理要點等。交接班時，應進行書面交接，雙方簽字確認。特殊情況交接：對于手術患者、新入院患者、病情突然變化的患者等，應進行重點交接，確保接班人員清楚了解病情和注意事項。值班職責病情觀察：值班人員應密切觀察患者的病情變化，及時發現異常情況并進行處理。診療工作：負責處理值班期間的醫囑，執行各項診療措施，做好各項記錄。突發事件處理：遇到突發事件，如急危重癥患者搶救、自然災害等，應立即報告上級醫師和相關部門，并積極參與處理。六、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指為盡早明確診斷或完善治療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，組織相關人員進行討論的制度。2.內容討論指征：凡診斷不明、治療效果不佳、病情復雜、涉及多學科的疑難病例均應組織討論。討論流程：經治醫師應詳細匯報病情，提出討論的目的和重點。參加討論的人員應充分發表意見，對診斷、治療方案等進行深入分析和討論。討論結束后，主持人應進行總結，明確診斷意見和進一步的治療方案，并記錄在病歷中。討論記錄：疑難病例討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內容及結果等。記錄應由專人負責，妥善保管。七、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指為對急危重患者進行及時、有效的救治，醫療機構制定的一系列制度和流程。2.內容搶救組織：醫療機構應成立急危重患者搶救工作領導小組，負責組織、協調全院的搶救工作。各科室應成立搶救小組，明確成員職責，確保搶救工作的順利進行。搶救流程：急危重患者來院后，應立即進入搶救室或手術室進行搶救。搶救人員應迅速到位，按照分工進行搶救工作，包括維持呼吸、循環功能，建立靜脈通路，進行心電監護等。同時，應盡快明確診斷，制定搶救方案，采取有效的治療措施。搶救記錄：搶救過程中應詳細記錄患者的病情變化、搶救措施、用藥情況等，記錄應準確、及時、完整。搶救結束后，應在6小時內補記搶救記錄，并注明補記時間。搶救設備管理：醫療機構應配備完善的搶救設備和藥品，并定期進行維護、保養和檢查，確保設備和藥品處于備用狀態。八、術前討論制度1.定義術前討論制度是指為保障手術安全、提高手術質量，對擬實施手術的患者，在術前由手術醫師、麻醉醫師、護理人員等相關人員對病情、手術風險、手術方案等進行討論的制度。2.內容討論指征：凡擬行手術治療的患者，均應進行術前討論。對于重大手術、疑難手術、新開展手術等，應進行重點討論。討論流程：手術醫師應在術前向科室提交手術申請，詳細填寫患者病情、手術指征、手術方案等。科室應組織術前討論，由手術醫師介紹病情和手術方案，麻醉醫師介紹麻醉方式和風險，護理人員介紹護理要點等。參加討論的人員應充分發表意見，對手術的必要性、可行性、風險等進行評估，制定最佳手術方案。討論記錄：術前討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內容及結果等。記錄應由專人負責，妥善保管。九、死亡病例討論制度1.定義死亡病例討論制度是指為總結經驗教訓，提高醫療質量，對死亡病例進行討論分析的制度。2.內容討論指征：凡在本院死亡的患者，均應進行死亡病例討論。討論流程：患者死亡后，經治醫師應在1周內組織死亡病例討論。討論由科主任主持，參加人員包括經治醫師、上級醫師、護理人員等。經治醫師應詳細匯報患者的診治經過、死亡原因、搶救過程等。參加討論的人員應認真分析死亡原因，總結經驗教訓，提出改進措施。討論記錄：死亡病例討論記錄應詳細記錄討論時間、地點、主持人、參加人員、病例資料、討論內容及結果等。記錄應由專人負責，妥善保管。十、查對制度1.定義查對制度是指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療記錄進行核實、查對的制度。2.內容醫囑查對醫囑錄入：醫囑錄入人員應認真核對醫囑內容，確保錄入準確無誤。醫囑審核：醫囑審核人員應每日對醫囑進行審核，重點檢查醫囑的合理性、準確性、完整性等。醫囑執行：護士在執行醫囑時，應嚴格遵守查對制度，認真核對患者姓名、床號、藥名、劑量、用法、時間等，確保執行的醫囑準確無誤。服藥、注射、輸液查對三查七對：操作前、操作中、操作后應認真進行三查七對，即查床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。雙人核對：對于易致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史，并雙人核對藥物。輸血查對輸血申請：輸血申請單應填寫完整、準確，經醫師簽字后送輸血科。血型鑒定和交叉配血：輸血科應認真進行血型鑒定和交叉配血試驗，確保血型無誤。輸血前查對：輸血前，護士應雙人核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、血袋號、血液種類、劑量、交叉配血試驗結果等，無誤后簽字。輸血過程中查對：輸血過程中，應密切觀察患者反應，確保輸血安全。輸血完畢，應保留血袋24小時，以備必要時查對。十一、手術安全核查制度1.定義手術安全核查制度是指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險評估等內容進行多方參與的核查，以保障手術安全的制度。2.內容核查流程麻醉實施前核查：由麻醉醫師主持，手術醫師、巡回護士參與，共同核對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式等信息，確認無誤后填寫麻醉實施前核查表。手術開始前核查：由手術醫師主持，麻醉醫師、巡回護士參與，再次核對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方式等信息，并確認手術設備及用物準備情況，無誤后填寫手術開始前核查表。患者離開手術室前核查：由巡回護士主持，手術醫師、麻醉醫師參與，共同核對患者身份、實際手術方式、術中用藥、輸血、輸液、引流等情況，確認無誤后填寫患者離開手術室前核查表。核查記錄：手術安全核查記錄應詳細記錄核查時間、核查人員、核查內容及結果等，三方人員應簽字確認。記錄應妥善保管，納入病歷管理。十二、新技術和新項目準入制度1.定義新技術和新項目準入制度是指醫療機構為保障醫療質量和醫療安全，對在本醫療機構首次開展的新技術和新項目進行評估、審核、批準和監管的制度。2.內容申請與初審：科室擬開展新技術和新項目時，應由項目負責人填寫申請表，詳細說明新技術和新項目的名稱、目的、方法、預期效果、風險評估等內容，并提交相關資料。科室主任應組織對申請項目進行初審，簽署意見后報醫務部門。論證與審核：醫務部門應組織相關專家對申請項目進行論證，重點評估項目的安全性、有效性、可行性等。專家論證后，醫務部門應根據專家意見進行審核，做出是否批準的決定。批準與實施：經審核批準的新技術和新項目，科室應制定詳細的實施方案，并報醫務部門備案。項目負責人應組織相關人員進行培訓，確保參與人員熟悉項目的操作流程和風險防范措施。在實施過程中，應嚴格按照實施方案進行操作，密切觀察患者反應，及時處理出現的問題。監管與評估：醫務部門應定期對新技術和新項目的開展情況進行監管和評估，包括項目實施效果、并發癥發生情況、患者滿意度等。對于存在問題的項目，應及時責令整改，必要時停止開展。十三、危急值報告制度1.定義危急值報告制度是指當患者出現危及生命的檢驗、檢查結果時，檢驗、檢查部門應及時將結果報告給臨床醫師，以便臨床醫師及時采取有效的治療措施的制度。2.內容危急值范圍：醫療機構應根據自身