醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本考核細(xì)則。2.適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等醫(yī)療相關(guān)部門(mén)。3.考核原則遵循客觀、公正、全面、動(dòng)態(tài)的原則，定期對(duì)各科室醫(yī)療安全質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二、考核組織與實(shí)施1.考核組織成立醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量考核委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)考核工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、方案制定、結(jié)果審定等。2.考核周期每月進(jìn)行一次科室自查，每季度進(jìn)行一次全面考核。3.考核方式采取查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、病例評(píng)審、患者滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行考核。三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行診療指南、臨床路徑和操作規(guī)程，病歷書(shū)寫(xiě)符合規(guī)范要求。考核要點(diǎn)：抽查病歷，檢查診斷、治療、用藥、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等是否符合規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一處不符合扣[X]分。2.三級(jí)查房制度科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師按時(shí)查房，對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，提出診療意見(jiàn)。考核要點(diǎn)：查看查房記錄，核實(shí)查房頻次、內(nèi)容完整性，發(fā)現(xiàn)一次未按要求查房扣[X]分。3.病例討論制度對(duì)疑難、危重、死亡病例及時(shí)組織討論，明確診斷，制定治療方案。考核要點(diǎn)：檢查病例討論記錄，查看討論是否及時(shí)、記錄是否完整，缺一次病例討論扣[X]分。4.手術(shù)管理手術(shù)前評(píng)估充分，手術(shù)適應(yīng)癥把握準(zhǔn)確，手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)后護(hù)理到位。考核要點(diǎn)：抽查手術(shù)病歷，檢查術(shù)前評(píng)估、手術(shù)記錄、術(shù)后病程等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一處扣[X]分。（二）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防范措施并落實(shí)。考核要點(diǎn)：查看風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告及防范措施執(zhí)行情況，未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣[X]分，措施落實(shí)不到位酌情扣分。2.醫(yī)療糾紛處理及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，分析原因，采取整改措施。考核要點(diǎn)：查看醫(yī)療糾紛處理記錄，糾紛處理不及時(shí)或未采取有效整改措施扣[X]分。3.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，及時(shí)分析原因，提出改進(jìn)措施。考核要點(diǎn)：查看不良事件報(bào)告及處理情況，未按要求報(bào)告扣[X]分。（三）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范要求。考核要點(diǎn)：抽查護(hù)理病歷，發(fā)現(xiàn)記錄不規(guī)范一處扣[X]分。2.基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)患者生活護(hù)理，保持患者清潔、舒適，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。考核要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)查看患者護(hù)理情況，發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理不到位一處扣[X]分。3.分級(jí)護(hù)理根據(jù)患者病情實(shí)施相應(yīng)分級(jí)護(hù)理，護(hù)理措施落實(shí)到位。考核要點(diǎn)：查看護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)及護(hù)理記錄，不符合要求一處扣[X]分。（四）醫(yī)技質(zhì)量管理1.檢查檢驗(yàn)報(bào)告報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，結(jié)果審核嚴(yán)格，簽字規(guī)范。考核要點(diǎn)：抽查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤或?qū)徍撕炞植灰?guī)范一處扣[X]分。2.設(shè)備管理設(shè)備定期維護(hù)、保養(yǎng)，運(yùn)行正常，有完整記錄。考核要點(diǎn)：查看設(shè)備維護(hù)記錄，設(shè)備故障影響使用酌情扣分。3.危急值報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告并記錄。考核要點(diǎn)：檢查危急值報(bào)告登記本，未及時(shí)報(bào)告或記錄不完整扣[X]分。（五）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，醫(yī)療器械、物品消毒滅菌合格。考核要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)檢查科室消毒隔離執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)不符合要求一處扣[X]分。2.無(wú)菌技術(shù)操作醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。考核要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)護(hù)人員操作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作一次扣[X]分。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定期開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，分析及時(shí)。考核要點(diǎn)：查看監(jiān)測(cè)報(bào)告，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確或分析不及時(shí)扣[X]分。（六）患者安全管理1.身份識(shí)別嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，確保患者身份準(zhǔn)確。考核要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)護(hù)人員操作，發(fā)現(xiàn)未按要求識(shí)別扣[X]分。2.用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，規(guī)范藥品管理與使用。考核要點(diǎn)：抽查醫(yī)囑執(zhí)行記錄，發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤或藥品管理問(wèn)題扣[X]分。3.跌倒、墜床防范對(duì)易跌倒、墜床患者進(jìn)行評(píng)估，采取防范措施。考核要點(diǎn)：查看評(píng)估記錄及防范措施落實(shí)情況，未評(píng)估或措施不到位扣[X]分。四、考核結(jié)果應(yīng)用1.與科室績(jī)效掛鉤考核結(jié)果與科室績(jī)效獎(jiǎng)金分配直接掛鉤，根據(jù)得分情況發(fā)放相應(yīng)績(jī)效獎(jiǎng)金。2.科室排名與表彰每季度對(duì)各科室考核結(jié)果進(jìn)行排名，對(duì)排名靠前的科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)排名靠后的科室進(jìn)行督促整改。3.持續(xù)改進(jìn)針對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室要制定整改措施，限期整改，不斷提高醫(yī)療安全質(zhì)量。五、附則1.本細(xì)則可