執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試介紹

醫(yī)師資格考試分實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。考試分為兩級(jí)四類，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩級(jí)；每級(jí)分為臨床、中醫(yī)、口腔、公共衛(wèi)生四類。中醫(yī)類包括中醫(yī)、民族醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合，其中民族醫(yī)又含蒙醫(yī)、藏醫(yī)和維醫(yī)三類，其他民族醫(yī)醫(yī)師暫不開考。醫(yī)學(xué)綜合筆試全部采用選擇題形式采用A型和B型題，共有A1、A2、A3、A4、B1五種題型。助理醫(yī)師適當(dāng)減少或不采用A3型題。醫(yī)師資格考試總題量約為600題，助理醫(yī)師資格考試總題量為300題。醫(yī)師資格綜合筆試

A1型題（單句型最佳選擇題）A2型題（病例摘要型最佳選擇題）A3型題（病例組型最佳選擇題）A4型題（病例串型最佳選擇題）B1型題（標(biāo)準(zhǔn)配伍題）西醫(yī)類醫(yī)師資格

實(shí)踐技能考試內(nèi)容及方式醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試總分為100分，60分合格。第一考站（1）考試內(nèi)容：病史采集和病例分析。（2）考試方法：紙筆考試。（考生在計(jì)算機(jī)上閱讀題卡，在答題紙上書寫答案）第二考站（1）考試內(nèi)容：體格檢查和基本操作技能。（2）考試方法：體格檢查采用考生互相操作或考生在被檢查者身體上進(jìn)行操作；基本操作考試方法采用在醫(yī)學(xué)教學(xué)模擬人或醫(yī)用模塊等設(shè)備上進(jìn)行操作，考官在操作后提出相關(guān)問題。第三考站

（1）考試內(nèi)容：心肺聽診、影像（X線、CT）診斷、心電圖診斷和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。（2）考試方式：多媒體考試，考生在計(jì)算機(jī)上根據(jù)題目要求進(jìn)行作第三考站：答題技巧一、肺部聽診1、如果題干提示該病人是氣管異物或氣管腫瘤答案：請(qǐng)選擇吸氣性哮鳴音。2、如果題干提示是慢支，COPD，支氣管哮喘答案：請(qǐng)選擇呼氣性哮鳴音。3、如果題干提示肺癌答案：請(qǐng)選擇局限性干啰音及濕羅音。4、如果題干提示有喘或發(fā)熱喘：答案：哮鳴音。發(fā)熱：濕羅音。5、如果題干提示上肺答案：請(qǐng)選擇支氣管呼吸音+濕羅音。6、如果題干提示下肺答案：支氣管肺泡呼吸音+濕羅音。7、如果題干提示心包（心前區(qū)）或前下側(cè)胸壁聽診答案：請(qǐng)選擇胸膜摩擦音。二、心臟聽診聽診，如果鼠標(biāo)放在胸骨左第二肋出現(xiàn)變化為小手答案：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。三、心電圖記住4個(gè)字，寬窄快慢。其中寬窄指的是QRS波，快慢指的是QRS出現(xiàn)的頻率，你可以數(shù)一下每個(gè)QRS之間的格子，小于3就叫快，大于5就是慢。四、X片1、有骨盆+脊柱：1，正常片；2，有白點(diǎn)，結(jié)石；3，有黑塊，梗阻。2、有心臟+肺：一，答案里都是心臟的，1，梨型（二尖）；2，靴型（主A）；3，大得很夸張的，普大。五、CT頭顱有缺口就是顱骨骨折，一側(cè)有個(gè)新月形的東西就是硬膜下血腫，如果是凸透鏡的就是硬膜外血腫，出現(xiàn)在中間的，白的是腦出血，黑的是腦梗死。若不是頭的CT，上面小字寫車禍的，選肝破裂，有血壓并且很低的選脾破裂。六、B超

肝膽腎

實(shí)踐技能考試的設(shè)計(jì)思路一、教育分類及考試評(píng)價(jià)根據(jù)教育目標(biāo)分類理論,一般將教育目標(biāo)分為3個(gè)領(lǐng)域,即認(rèn)知領(lǐng)域(知識(shí))、精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域(技能)和情感領(lǐng)域(態(tài)度)。(一)認(rèn)知領(lǐng)域:即知識(shí)水平,是指掌握和運(yùn)用為認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)療問題所需要的基本概念和信息,可分為認(rèn)識(shí)、理解、應(yīng)用、分析及綜合等不同層次。對(duì)于認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)價(jià)和考試方法,一般以筆試為主,試題內(nèi)容可分成記憶性、理解性和應(yīng)用性3大類。(二)精神運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域:也稱非認(rèn)知領(lǐng)域,是指專業(yè)實(shí)踐中的臨床能力或臨床技能。(二)情感領(lǐng)域(態(tài)度)：學(xué)習(xí)的態(tài)度、方法、技巧。一、復(fù)習(xí)期

首先是對(duì)教材的熟悉過程，不必祥記，達(dá)到對(duì)教材內(nèi)容基本清楚，理清大致脈絡(luò)的程度即可。之后是對(duì)考試重點(diǎn)的研究，主要通過對(duì)考試大綱，考試真題，專家指導(dǎo)等考試重點(diǎn)內(nèi)容的仔細(xì)研讀，做到對(duì)考試重點(diǎn)心中有數(shù)，為復(fù)習(xí)明確方向。然后就是復(fù)習(xí)的主體階段了，可采取重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)準(zhǔn)備，一般內(nèi)容扎實(shí)掌握，冷僻內(nèi)容大致清楚的策略進(jìn)行應(yīng)考準(zhǔn)備。通過主體復(fù)習(xí)階段，最后就可以對(duì)考試進(jìn)行模擬，查漏補(bǔ)缺，完善所掌握的知識(shí)體系。二、應(yīng)試準(zhǔn)備期在考前準(zhǔn)備考試時(shí)所需的各種要素，充分做好應(yīng)試的準(zhǔn)備，對(duì)可能出現(xiàn)的常見困難做好預(yù)備措施。這三個(gè)階段的時(shí)間，因各人的時(shí)間狀況和知識(shí)掌握基礎(chǔ)而異，關(guān)鍵還是要自己有一個(gè)詳細(xì)的復(fù)習(xí)方法。三、臨戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)歷年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試九大規(guī)律及對(duì)策：規(guī)律之一：歷屆考題重復(fù)率極高對(duì)策：下苦功對(duì)真題進(jìn)行背記，以便考試時(shí)直接使用，總結(jié)如下：1．在所有重復(fù)試題中以基礎(chǔ)部分（生理/生化病理）最多，而臨床部分（內(nèi)科/外科）則相對(duì)較少。2．要對(duì)重復(fù)部分首先掌握，以便考試中直接使用，節(jié)省時(shí)間。3．重復(fù)部分大多是考綱中的必須掌握的考點(diǎn)，屬于常識(shí)性內(nèi)容，難度普遍不大。規(guī)律之二：重點(diǎn)內(nèi)容和重點(diǎn)章節(jié)每年必考

對(duì)策：對(duì)大綱規(guī)定的經(jīng)典考點(diǎn)進(jìn)行分析解讀，守株待兔，以逸待勞。小結(jié)：重點(diǎn)章節(jié)命題及分值統(tǒng)計(jì)。以生理生理為例，其命題重點(diǎn)在細(xì)胞的基本功能、血液循環(huán)、消化及吸收、神經(jīng)系統(tǒng)等4節(jié)。規(guī)律之三：新增內(nèi)容要高度注意

對(duì)策：新舊大綱對(duì)比研讀，把握可能命題趨勢(shì)。規(guī)律之四：重要概念、重要理論是重要命題來源

對(duì)策：熟悉西醫(yī)的主要概念及其舉例。規(guī)律之五：對(duì)目前的相關(guān)醫(yī)學(xué)進(jìn)展要有大概了解

對(duì)策：對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的最新成果，包括新發(fā)現(xiàn)。新理論、新方法和新藥物要心中有數(shù)。規(guī)律之六：常規(guī)數(shù)據(jù)每年必考

對(duì)策：對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類記憶。

1．正常人動(dòng)脈血液中血紅蛋白的氧飽和度為97％（1996）

2．正常人吸入下列哪種混合氣體時(shí)肺通氣量增加最明顯2％CO2和98％O2（1996）

3．下列關(guān)于正常人胰液：PH約為8；每天分泌量超過1000毫升（1996）

4．血漿總滲透壓：近似于7個(gè)大氣壓；及0．85％NaCL溶液的滲透壓相等（1996）

5．淋巴細(xì)胞：占白細(xì)胞總數(shù)的20％～30％：T淋巴細(xì)胞壽命延長(zhǎng)可達(dá)數(shù)月至一年以上（1997）

6．當(dāng)血液的血紅蛋白含量正常時(shí)果血紅蛋白氧飽和度為60％則每100ml血的含氧量約為12ml（1989）

7.腎單位是腎的解剖功能單位雙腎共200萬個(gè)左右（1995）規(guī)律之七：英文縮寫大大增加

對(duì)策：總結(jié)常見的英文縮寫已考的縮寫名詞。

T3T4及rT3；HOOC﹒CH2﹒CH2﹒CO﹒COOH(α－酮戊二酸)；SrC蛋白激酶等。

規(guī)律之八：混淆概念、鑒別診斷為考試難點(diǎn)

對(duì)策：強(qiáng)化對(duì)比復(fù)習(xí)，做到思路清晰。

1997

105．青年女性蛋白尿患者，診斷首先應(yīng)注意除外狼瘡性腎炎。

106．青年男性蛋白尿患者，診斷首先考慮原發(fā)性腎小球腎炎。2001

107．CD19陽性見于急性B淋巴細(xì)胞白血病

。

108．CD13陽性見于急性粒細(xì)胞白血病。規(guī)律之九：對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行不同角度的考察是常規(guī)考察手段

對(duì)策：對(duì)同一知識(shí)點(diǎn)的理解要全方位、多角度。提高考試成績(jī)，有何技巧？

考試本無何決竅可言，關(guān)鍵還在平日努力學(xué)習(xí)，勤于勞作，注意積累知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，了解一些考試的知識(shí)和他人的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，注意到考試中容易疏忽的問題，掌握正確的考試方法，對(duì)提高考試成績(jī)是頗有裨益的。一、要緊密圍繞試題所提供的資料，是解答問題的依據(jù)。

一般來說，試題所提供給考生的資料是完全可以滿足答題需要的，且命題者所提供的條件在所有考生面前都是平等的，考生的唯一任務(wù)應(yīng)是集中精力吃透病歷摘要和提示中所提供的資料，千萬不要研究那些潛在的條件。正確的思路是利用試題中現(xiàn)有條件，盡可能及時(shí)把零散的資料歸納出特點(diǎn)，以便抓綱辨目，準(zhǔn)確地回答問題。二、要從臨床工作的實(shí)際出發(fā)，不要脫離臨床憑空想象。

臨床專業(yè)水平計(jì)算機(jī)輔助考試是一種模擬臨床實(shí)際的考試方法，因此，當(dāng)一道病例試題顯示在考生面前時(shí)，考生應(yīng)將自己置身于實(shí)際臨床工作之中，面對(duì)試題如同對(duì)待真實(shí)的病人，這樣回答問題時(shí)更能接近實(shí)際。某試題實(shí)例:老年男性病人，主訴排尿不出16小時(shí)。（夜間22時(shí)急診）

問“急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？”考生應(yīng)從夜間22時(shí)接診一位老年男性病人，主訴排尿不出16小時(shí)，有脫水的表現(xiàn)去考慮選擇檢查項(xiàng)目。從實(shí)際出發(fā)的同時(shí)，還應(yīng)特別注意規(guī)范化的工作方法。各個(gè)考生所在醫(yī)院的條件不同，要求不同和傳統(tǒng)習(xí)慣也不同，實(shí)際工作中的方法有所區(qū)別。但作為考生不要只強(qiáng)調(diào)自己所在醫(yī)院的習(xí)慣，而疏忽規(guī)范的要求，這是非常致命的錯(cuò)誤。據(jù)了解，在臨床上很可能有些醫(yī)生考慮到夜深了，做尿液培養(yǎng)和尿液涂片革蘭氏染色不方便，次日再做也未免不可。這種認(rèn)識(shí)和習(xí)慣做法是不妥的。因?yàn)椋蛞和科锾m氏染色檢查，可以在培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未報(bào)告之前，很快地初步指導(dǎo)臨床較正確地應(yīng)用抗生素。否則，應(yīng)用抗生素會(huì)帶有盲目性。此外，如果不同時(shí)進(jìn)行尿液培養(yǎng)，一旦先用了抗生素再作尿液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果就難以準(zhǔn)確。通過這個(gè)例子說明一下在答題時(shí)，要特別注意規(guī)范化的工作方法。這是因?yàn)樵囶}源于實(shí)際，又高于實(shí)際的緣故。三、要準(zhǔn)確理解提問，不要答非所問。

例如“急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？”這12個(gè)字中，關(guān)鍵是“急診”、“最好”、“先”、“哪些檢查”這9個(gè)字。命題人員限定了某一病人是在“急診”的情況下，而不是普通門診或住院病房；“最好”、“先”檢查的項(xiàng)目，而不是可以進(jìn)行的任何檢查項(xiàng)目。因?yàn)樵诩痹\的情況下，首先要求醫(yī)師用最簡(jiǎn)單、快速的檢查對(duì)病人的疾病作出診斷；“哪些檢查”指的是兩種以上的檢查，而不是一種檢查。考生應(yīng)根據(jù)問題中的要素結(jié)合病歷摘要和提示形成自己的思路。答題務(wù)必注意以下幾點(diǎn)：

1.要注意區(qū)別提問中常見的限定性詞。如“哪些檢查”及“哪（何）種檢查”，“哪些診斷”及“哪（何）種診斷”，“哪些治療”及“哪（何）種治療”，“最好先進(jìn)行”及“可進(jìn)行”或“最好采取”及“可采取”，“主要原因”及“可能的原因”或“主要診斷”及“考慮哪些診斷”，“最佳”及“一般”，“首先考慮”及“可考慮”等。

2.要注意提問中非限定性詞。如“什么檢查”、“什么診斷”、“什么治療”、“怎樣治療”、“怎樣選擇檢查項(xiàng)目”等，這些提問可能是一種也可能是兩種以上。

3.要注意區(qū)別提問是泛指或是特指。提問中出現(xiàn)“該病人”、“本病例”明確是指當(dāng)前的病人，答題時(shí)則要緊密圍繞所提供的條件回答問題。

4.要注意相反的提問。提問中大多數(shù)是針對(duì)正確的問題如何選擇。但有時(shí)命題人員則有意提出一些錯(cuò)誤問題供考生選擇。如“下述哪些是錯(cuò)誤的”。在回答時(shí)，要特別小心，否則，就會(huì)將所有正確的答案選擇了，而沒選錯(cuò)誤答案。

5.要注意兩種問題并存的提問。兩種問題是指在一問中，同時(shí)問檢查和診斷，檢查和治療，診斷和治療。此時(shí)，考生應(yīng)針對(duì)提問全面回答，千萬不要疏忽了其中一方面的問題。四、要慎重作答，不要掉以輕心。

從試題結(jié)構(gòu)來看，備選答案有正確、錯(cuò)誤和無效三種選擇。從考試評(píng)分來看，選了正確答案得分，選了錯(cuò)誤答案扣分，漏選正確答案不給分。從考試方式來看，考試是程序化的，一旦考生作出檢查、診斷和處理的選擇并按了“P”鍵之后便不能退回進(jìn)行修改。這是模仿臨床實(shí)際所設(shè)計(jì)的。

認(rèn)識(shí)系列多解選擇題的結(jié)構(gòu)，掌握考試的評(píng)分方法和樹立程序化考試的概念是非常重要的。由于每一個(gè)正確答案都占有一定的分?jǐn)?shù)，因此要力求多答；由于答了錯(cuò)誤選項(xiàng)要扣分，因此要慎重；又由于程序化考試只能朝前走，不能向后退，因此又要三思而行。五、要掌握好考試時(shí)間，不要誤失良機(jī)。

考試時(shí)間一般是按平均每問2分鐘計(jì)算。掌握好考試時(shí)間有兩層含義，一層含義是分配好考試總時(shí)間。考試過程中，在總時(shí)間范圍內(nèi)每問是沒有具體時(shí)間限制的。試題的難易排列，是根據(jù)先易后難的原則，因此，先出現(xiàn)的病例試題一般是較容易的題，故容易的題應(yīng)適當(dāng)加快一些速度，節(jié)省一些時(shí)間留給后面解答難題。考試類型2013201220112010200920082007200620052004臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師356360356351345359350360335328臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師175180175170160178180183173168口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師364358360360365355350360341351口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師186186182183184188188190181174公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師330333332320330330305310312310公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師155155151160178184174174154153具有規(guī)定學(xué)歷的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師352350348354366362360345378378具有規(guī)定學(xué)歷的中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師176184187186189194186203212200師承或確有專長(zhǎng)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師352350348354366362360345378378師承或確有專長(zhǎng)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師176184187186189194186203212200中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師377377360386379372355378367381中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1871931871841861781741961771722004年至2013年筆試合格分?jǐn)?shù)線如下

通過實(shí)踐技能之后，才可以參加筆試考試

實(shí)踐技能的通過率在70%左右。醫(yī)師資格考試醫(yī)學(xué)綜合筆試于9月中旬舉行。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試時(shí)間為2天，分4個(gè)單元；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試時(shí)間為1天，分2個(gè)單元，每單元均為兩個(gè)半小時(shí)。

近年來，筆試通過率在20%左右。2014年醫(yī)師資格考試大綱的變化

2014年新大綱跟教材都已經(jīng)出來了。我們知道考試大綱是考試的一個(gè)指揮棒，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試歷史上來看，大綱基本上是每三年有一次重大的變革，但是每年之間，它也會(huì)有一些細(xì)小的調(diào)整。上一次大綱的調(diào)整是在2013年，去年的大綱做了一個(gè)很大的調(diào)整，其中主要是刪減了一些重要的疾病，隨著臨床疾病譜的改變，進(jìn)行了一些知識(shí)的刪減，但是說是刪減，實(shí)際上主要還是一個(gè)增加。

2013年改變以后，2013年的成績(jī)分?jǐn)?shù)線也已經(jīng)出來了，比往年偏低，2013年臨床職業(yè)醫(yī)師的分?jǐn)?shù)線是356，助理是175，這個(gè)分?jǐn)?shù)線，其實(shí)比2012年要低，但是這個(gè)低并不是說考試難度或者標(biāo)準(zhǔn)降低了，相反，而是標(biāo)準(zhǔn)、難度比以前更大了，就因?yàn)?013年大綱做了一個(gè)很大的調(diào)整，增加了很多內(nèi)容，則很多考生對(duì)這個(gè)大綱不太適應(yīng)，所以導(dǎo)致2013年考試大家考得都不太理想，所以整體上分?jǐn)?shù)線都下降了。2014年大綱已公布，經(jīng)過跟2013年的大綱進(jìn)行對(duì)比，可以說2014年的大綱基本上是沿襲了2013年的大綱，2013年做了很大的調(diào)整，2014年在這個(gè)基礎(chǔ)上相對(duì)來說比較穩(wěn)定，絕大部分科目都沒有變化。但是在基礎(chǔ)學(xué)科中，像法規(guī)、預(yù)防，還有病理等等這幾個(gè)科目，它有一些細(xì)微的知識(shí)點(diǎn)在增加，但是改變的幅度都不超過1%，所以說2014年的大綱改變得不是特別明顯。

經(jīng)過研究，2013年大綱新增了很多疾病，因?yàn)榇缶V基本上每三年才會(huì)做一次大的調(diào)整，所以在接下來的三年，考試的題目會(huì)對(duì)2013年大綱新增的這些內(nèi)容頻率會(huì)偏高。雖然2014年的大綱沒有特別大的調(diào)整，但是2014年復(fù)習(xí)當(dāng)中，依然要特別關(guān)注2013年新增加的這些考點(diǎn)。一、理順考試大綱要求的基本知識(shí)點(diǎn)

1、大綱要求的基礎(chǔ)知識(shí)永遠(yuǎn)是考試合格的重中之重。

2、首先應(yīng)該翻開教材參照考試大綱的要求，從頭到尾理清考試要求的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)。嚴(yán)格按照考試大綱整理總結(jié)的，對(duì)應(yīng)試可以達(dá)到事半功倍的效果。二、強(qiáng)化歷年真題的復(fù)習(xí)

1、歷年試題是每個(gè)考生在復(fù)習(xí)的過程中必須利用到的資料。2、歷年真題正是多年經(jīng)典之作。真題對(duì)重點(diǎn)的指向性十分突出，做真題的你會(huì)發(fā)現(xiàn)，很多時(shí)候它翻來覆去就是考則幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)，只不過年年換個(gè)形式考而已，只要你真正掌握了這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，它再怎么變都做的出來。三、明確國(guó)家醫(yī)考的特點(diǎn)

1、不是臨床能力測(cè)試

2、考點(diǎn)重復(fù)率高。心內(nèi)科案例分析題

病歷摘要：患者男性，60歲。18時(shí)聚餐，飲39度白酒約250ml（平時(shí)可飲同類酒400ml而不醉)，半小時(shí)后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，伴惡心，于20時(shí)來院急診。有高血壓病史8年，平時(shí)服心痛定10mg，每日三次，血壓波動(dòng)在20～24／12～13.3kPa。平時(shí)無胸悶及心絞痛。

體檢：體溫36.8℃，脈搏90次／分，呼吸22次／分，血壓20／10kPa。心律齊，肺聽診無異常，腹軟，劍突下壓痛（士)，無腹肌緊張，四肢活動(dòng)正常。

1.提問：急診時(shí)的診斷應(yīng)考慮哪些急性病？

A．急性胃炎;B．急性膽囊炎;C．急性胰腺炎;D.也急性胃腸炎;E．心絞痛;F.高血壓病;G．急性心肌梗塞;H．腦血管意外;I.胃穿孔;J．急性酒精中毒.

答案：ABCDI

解題思路：閱讀病歷摘要可歸納出病人的特點(diǎn)：①老年男性病人；②有高血壓病8年；③有聚餐及飲酒誘因；④急性發(fā)作上腹痛伴惡心；⑤體檢血壓較平時(shí)略低；⑥無腹膜刺激征;⑦無肢體功能障礙。然后根據(jù)提問的要求，對(duì)備選答案中的急性疾病進(jìn)行分析。提問要求考慮是哪些疾病而不是哪種疾病，所以在選擇答案時(shí)應(yīng)考慮可能的范圍。而且病人是急診，且提問的是哪些急性疾病，故不必更多的考慮患者以往患過何種慢性病。在提供的10項(xiàng)備選答案中，高血壓病已存在8年，平時(shí)服心痛定，血壓控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血壓是20／10kPa，比平時(shí)略低，而不急劇升高，雖然高血壓病是存在的，但不屬提問中的急性疾病，因此這是一個(gè)錯(cuò)誤的答案。這就要求考生準(zhǔn)確理解提問的內(nèi)容，而選出相應(yīng)的答案，才不至于答非所問。患者平時(shí)可以飲39度的白酒400ml而不醉，此次病前只飲39度白酒250ml，而且病人無興奮、煩燥及嗜睡等方面的癥狀，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是個(gè)錯(cuò)誤答案。而病人患病前有聚餐及飲酒的誘因，故消化系統(tǒng)的幾種疾病都是有可能的，應(yīng)是正確答案。至于有無腦血管意外，應(yīng)予考慮，因病人年齡60歲，有高血壓病史，加上飲酒的誘因，是有可能出現(xiàn)腦溢血或腦梗塞的，但患者無意識(shí)障礙，無瞳孔改變，無腦膜刺激征，無肢體功能障礙，故腦血管意外的可能性不大。在回答此問題時(shí)，比較困難的是有無急性心肌梗塞及心絞痛。因?yàn)闆]有典型的心絞痛癥狀，亦無心電圖資料，因此很難一定其有或無。但是患者年齡60歲，有高血壓病8年，有聚餐及飲酒誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性上腹痛，且伴有惡心，血壓又比平時(shí)略低，這些情況對(duì)一名醫(yī)生來說，也是心血管病變的線索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表現(xiàn)為腹痛及惡心，所以是不能輕易放過的，但卻無充分的根據(jù)，因此可以暫時(shí)作為無效答案，等待有關(guān)資料補(bǔ)充后再進(jìn)一步分析。

2.提問：急診應(yīng)進(jìn)行哪些主要的檢查？A．血常規(guī)

B．床邊心電圖

C．腹部平片

D．頭顱CT檢查

E．大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)

F.血清淀粉酶測(cè)定

G．纖維胃鏡檢查

H．血清心肌酶測(cè)定

答案：ABCF

解題思路：在回答此問時(shí)，要緊密結(jié)合病歷摘要，抓住病人的特點(diǎn)，準(zhǔn)確理解提問。從8項(xiàng)備選答案來看，檢查著重是針對(duì)兩個(gè)方面，一是腹部疾病，另一個(gè)是心血管疾病。而且是主要的檢查項(xiàng)目，并非全面檢查。抓住了這些，很快便可確定進(jìn)行頭顱CT檢查是錯(cuò)誤的，因?yàn)闊o該檢查的指征。圍繞著腹部的檢查有5項(xiàng)。血常規(guī)檢查除了能了解病人的血紅蛋白，紅細(xì)胞情況之外，還可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔臟器穿孔和梗阻，血清淀粉酶測(cè)定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在發(fā)病后4～5小時(shí)血清淀粉酶才開始升高。但作為一位老年人，有聚餐和飲酒后陣發(fā)性腹痛的病史，測(cè)定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基礎(chǔ)數(shù)值也是很有意義的。從病歷摘要看，病人無胃穿孔或消化道大出血的征象，纖維胃鏡檢查是一種介入性檢查，尚無明確的檢查指征。而對(duì)該病人是否做大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)無關(guān)緊要，可作為無效答案。所以，第1、3、6三項(xiàng)答案是正確的，第7項(xiàng)是錯(cuò)誤的。

圍繞著心血管疾病的檢查有兩項(xiàng)，作為老年高血壓病患者，有聚餐、飲酒的病因和陣發(fā)性腹痛的癥狀，需要排除心臟疾病，故做床邊心電圖是非常必要的。就心肌梗塞而言，心電圖檢查的陽性結(jié)果往往要早于心肌酶測(cè)定。血清心肌酶檢查以CK的升高最早，平均在發(fā)病后6小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，2～4天恢復(fù)到病前水平；谷一草轉(zhuǎn)氨酶（AST)一般要在發(fā)病后6～12小時(shí)始升高；乳酸脫氫酶（LDH)升高則更遲。而本例是在發(fā)病后90分鐘左右已達(dá)急診室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范圍之內(nèi)，因此不是首選的檢查。作為一名醫(yī)生，雖然知道其酶是正常的亦往往要進(jìn)行一次檢查，以了解其動(dòng)態(tài)變化，不僅對(duì)診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。但對(duì)一些非心血管專業(yè)的醫(yī)生可能不會(huì)考慮進(jìn)行血清心肌酶檢查，也不能說錯(cuò)，所以此項(xiàng)檢查列為無效答案較為合適。

3.提示：進(jìn)一步體檢，病人神志清，頸軟無抵抗，心肺聽診無異常，腹軟，上腹部無明顯壓痛及反跳痛，無包塊，墨菲氏征陰性，叩診肝濁音界存在，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。

提問：此時(shí)可以排除以下哪些疾病？

A．急性胃炎

B.急性膽囊炎

C．急性胰腺炎

D.急性心肌梗塞

E．心絞痛

F.腦血管意外

G.胃穿孔

答案：BCFG

解題思路：回答這個(gè)問題，主要是進(jìn)行鑒別診斷，測(cè)試醫(yī)生的內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)及綜合能力。從所提供的資料看，病人神志清醒，頸軟無抵抗，亦無頭痛之主訴，四肢運(yùn)動(dòng)正常，病理征陰性，這些資料均提示病人的神經(jīng)系統(tǒng)無受損的表現(xiàn)，尤其是無中樞神經(jīng)定位體征。這樣就初步排除了腦血管意外的診斷。病人有惡心，假如是腦血管意外，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而引起惡心，則往往合并有頭痛、血壓升高、心率減慢，而病歷和提示中這些均不存在，故從這點(diǎn)也可以排除腦血管意外的診斷。病人發(fā)病后雖有腹痛，但腹壁始終是柔軟的，無壓痛及反跳痛，也就是說無腹膜刺激征，且肝濁音區(qū)存在，所以胃穿孔的診斷是不能成立的。而無腹膜刺激征，加上墨菲氏征陰性、無黃疸、無向右肩的放射痛，所以急性膽囊炎也可以排除。同樣的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心絞痛、急性胃炎尚無法進(jìn)行鑒別或排除。4.提示：床邊心電圖檢查發(fā)現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2壓低0.075mv，病人出現(xiàn)胸骨下段壓榨樣疼痛。

提問：該病人明確的診斷有以下哪些？

A．急性胃炎

B．急性膽囊炎

C．急性下壁心肌梗塞

D．變異型心絞痛

E.高血壓病

F．急性心包炎

G．膽心綜合征

答案：CE

解題思路：當(dāng)病人進(jìn)行床邊心電圖檢查以后，發(fā)現(xiàn)心電圖STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，診斷已較明確，但仍須對(duì)ST段抬高進(jìn)行鑒別，主要考慮的有急性心肌梗塞、急性心包炎、變異型心絞痛、膽心綜合征等。這四種情況的鑒別在于：急性心包炎的ST段抬高常發(fā)生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即馬鞍型，其抬高幅度較小，一般小于5mm，而且出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)較廣泛，多數(shù)伴有竇性心動(dòng)過速和低電壓，而且在急性期尚無心包積液時(shí)，可有持續(xù)胸痛及心包摩擦音，這幾點(diǎn)可以進(jìn)行鑒別。該例ST段抬高局限于下壁導(dǎo)聯(lián)，呈弓背向上型，無竇性心動(dòng)過速及低電壓，無心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而變異型心絞痛常發(fā)生于夜間，尤其是后半夜更易發(fā)生，而此病人疼痛是在晚上20時(shí)左右。其次多數(shù)變異型心絞痛病人的發(fā)作呈定時(shí)性，尤其是在迷走神經(jīng)興奮時(shí)更易出現(xiàn)，而此病人在飲酒之后發(fā)作，心率亦較快，處于交感神經(jīng)興奮的狀態(tài)下。

第三點(diǎn)，變異型心絞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且隨心絞痛的消失而降至正常。這里只有一次心電圖，尚無更多證據(jù)完全排除之。 如果用急性心肌梗塞來分析則更好，因?yàn)榇瞬∪擞懈哐獕翰∈?年，年齡60歲，發(fā)病前有飲酒誘因，有胸骨下段壓榨樣疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高達(dá)1.lmv，并有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，所以診斷急性心肌梗塞是毫無疑問的。還請(qǐng)考生注意，提問是明確的診斷有哪些，那顯然應(yīng)包括高血壓病。而膽心綜合征則罕見有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考慮。5.提示：病人仍有劍突下輕度疼痛，經(jīng)局部按摩后疼痛減輕，墨菲氏征陰性，確診為急性下壁心肌梗塞。提問：此時(shí)的急診措施應(yīng)包括以下哪些？

A．絕對(duì)臥床

B．持續(xù)吸氧

C．度冷丁75mg肌注

D.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

E．持續(xù)靜滴硝酸甘油

F.定期翻身

G．靜注速尿促進(jìn)酒精排泄

H．極化液的應(yīng)用

I．β一阻滯劑的應(yīng)用

J．用西地蘭或地戈辛答案：ABCDEF

解題思路：病人已確診為高血壓病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗塞的面積，保存更多的心肌，對(duì)預(yù)后有重要的意義。絕對(duì)臥床，肌注度冷丁止痛及靜滴硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的。而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護(hù)心肌。而心電監(jiān)護(hù)有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗塞時(shí)，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢(shì)必降低心肌的收縮能力，但在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應(yīng)用西地蘭或地戈辛，則適得其反，不但不能保護(hù)更多的心肌，反而因其強(qiáng)心作用，使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗塞的面積，故在發(fā)病的第一個(gè)24小時(shí)以內(nèi)，一般來說是禁忌應(yīng)用的，除非病人心衰十分嚴(yán)重，不用此類藥會(huì)導(dǎo)致病人死亡。該患者雖有飲酒，但并無酒精中毒癥狀，故不需靜注速尿，而且靜注速尿引起血容量減少有可能導(dǎo)致血壓的降低，降得太低則不利于冠脈的灌注。

極化液的應(yīng)用是有幫助的，在教科書中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯(cuò)，故亦作為無效答案。為避免長(zhǎng)期臥床的病人發(fā)生褥瘡而定期翻身，這是必要的。而β-阻滯劑，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，根據(jù)報(bào)道，早期應(yīng)用可以提高病后的生存率。但合并有傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用，在此藥的應(yīng)用方面，尚有爭(zhēng)論，故作為無效答案更合適。6.提問：擬行靜脈溶栓治療，下列哪些是溶栓的一般適應(yīng)證？（提示：經(jīng)度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、靜滴硝酸甘油等綜合處理后，胸痛仍持續(xù)近5小時(shí)未能徹底緩解。）A．年齡60歲

B．發(fā)病5小時(shí)

C．急性下壁心肌梗塞

D．有高血壓病

E．飲酒之后

F.無心律失常

G.無心衰

答案：ABCFG

解題思路：關(guān)于溶栓治療急性心肌梗塞，也是近年來的一大進(jìn)步。原則是越早越好，越直接越好。冠脈溶栓的再通率較高，但須要有一定的設(shè)備和人力。而靜脈溶栓則較簡(jiǎn)單，再通率約45～60％，因此被大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生所采用。上述備選答案中的第1、2、3、6、7項(xiàng)均是適應(yīng)證之一、因?yàn)槟挲g越小，全身的動(dòng)脈硬化程度越輕，溶栓引起腦出血及其他部位出血的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。就一般經(jīng)驗(yàn)而言，年齡小于60歲的，均比較安全。當(dāng)然，有不少超過60歲的病人進(jìn)行了安全的溶栓治療，也獲得了較好效果。至于溶栓距發(fā)病的時(shí)間則是比較重要的，因?yàn)檠ㄐ纬傻脑缙谌芩ǎ偻ǖ臋C(jī)率較高，可達(dá)95％。所以世界上大多數(shù)學(xué)者均主張?jiān)诎l(fā)病6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓最好。但這也不是絕對(duì)的，也有的學(xué)者認(rèn)為雖然超過6小時(shí)，但只要沒有禁忌證，也可以進(jìn)行溶栓治療，也有的病人在發(fā)病10余小時(shí)后進(jìn)行溶栓而獲成功。第6、7兩項(xiàng)，提示病人的病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，可以勝任溶栓治療。而這例病人，血壓20／10kPa顯然不是禁忌證。至于飲酒及溶栓之間則無特殊聯(lián)系，不影響正常治療的進(jìn)行。

7.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶150萬單位，疼痛迅速緩解。

提問：以下哪些指標(biāo)是冠脈再通的臨床指標(biāo)？A．疼痛迅速緩解

B．心電圖恢復(fù)正常

C.出現(xiàn)Q波

D．ST段下降>50％

E．心肌酶峰提前

F．冠脈造影血管暢通

G.心肌酶迅速降至正常

H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性早搏或室性心動(dòng)過速答案：ADEH

解題思路：在回答此問時(shí)要注意所指的是“臨床指標(biāo)”，因此，在備選答案中冠脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn)很容易迷惑考生。冠脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù)灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50％或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶的釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前，就CK而言，未溶栓的急性心肌梗塞，其峰值在24小時(shí)左右，而溶栓的病人則提前到14小時(shí)左右。梗塞部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性早搏、室性心動(dòng)過速以及室顫等。

以上四條為溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌酶的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案。而心電圖恢復(fù)正常，這在冠脈沒有固定性狹窄的病人，僅僅是冠脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如病人有冠脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。

8.提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶150萬U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏及陣發(fā)室性心動(dòng)過速。提問：此時(shí)的處理要點(diǎn)是什么？

A．利多卡因80mg靜注，繼之以每分鐘2mg的利多卡因靜滴

B．靜脈補(bǔ)鉀

C．繼續(xù)觀察，暫不處理

D．加大硝酸甘油靜滴的劑量

E．應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

F．電擊復(fù)律

G．停用抗凝劑

H．床邊晚電位檢查

I．抽血查電解質(zhì)

答案：ABDEHI

解題思路：這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性早搏及室性心動(dòng)過速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該病人，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這三種可能均無直接的根據(jù)，因此，抽血查電解質(zhì)，行床邊晚電位檢查，均無什么不對(duì)。在處理原則上還是首選藥物治療，一般對(duì)室性心動(dòng)過速，多數(shù)采用利多卡因靜注，然后靜滴利多卡因。只有在藥物無效的情況下才考慮用電擊復(fù)律。而此病人是陣發(fā)室性心動(dòng)過速，故不須用電擊復(fù)律。至于加大硝酸甘油靜滴的劑量，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，以及靜脈補(bǔ)鉀，這對(duì)病人不產(chǎn)生什么壞的作用，而且還是會(huì)有幫助的，因此可以列為正確的答案。至于繼續(xù)觀察，暫不處理，這是欠妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)榧毙孕募」Ｈ牟∏楸旧砭捅容^危重，如果嚴(yán)重心律失常不馬上控制，就有可能誘發(fā)更大的危險(xiǎn)。至于停用抗凝劑，則毫無根據(jù)，更不可取。

9.提問：電擊復(fù)律時(shí)，以下哪些是正確的？

（提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過快，加上病人的飲食未能很好控制，入院第三天，出現(xiàn)快速性心房纖顫，病人訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈推注速尿及用西地蘭、地戈辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)五天的治療，房顫仍未糾正，擬行電擊復(fù)律。）A．用交流電電擊復(fù)律

B．用直流電電擊復(fù)律

C．電擊前停用地戈辛一天

D．電擊前無須停用地戈辛

E．電擊能量用50—100瓦秒

F．電擊能量用300—400瓦秒

G．用同步電擊復(fù)律

H．用非同步電擊復(fù)律

I．用安定靜脈推注，直至病人入睡后才電擊復(fù)律

J.不需用安定，在病人清醒狀態(tài)下電擊復(fù)律

答案：BCEGI

解題思路：在答題時(shí)，首先要清楚知道，在同樣心室率的情況下，房顫心律及竇性心律相比，重要臟器的血循環(huán)量要減少30％左右，也就是說，房顫時(shí)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)予糾正顫律。本例病人，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過重（輸液量大且滴速過快)造成房顫發(fā)作。但經(jīng)過利尿，控制輸液量及口服地戈辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律。也就是說誘因去除了，病因也經(jīng)過靜脈溶栓去除了。這種房顫是屬于復(fù)律的適應(yīng)證的。

復(fù)律的方法有兩大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。而本提問里的10個(gè)答案都是該治療手段要碰到的最基本的常識(shí)。以是或否的方法組成5組答案。

在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。心房纖顫時(shí)心室率快，對(duì)血循環(huán)影響較大，而該病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用西地蘭及地戈辛控制心室率是正確的。但心肌梗塞后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地戈辛的。而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)理是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而要達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，是能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房纖顫，一般以50—100瓦秒的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室纖顫時(shí)才用300—360瓦秒的能量。

在回答第四組問題時(shí)，所謂的同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來觸發(fā)，而不是由操作者來控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全的落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不致于盲目的沒時(shí)間控制的，有可能落在易損期上的危險(xiǎn)，所以必須是同步的，而只有心室纖顫時(shí)，沒有R波，才用非同步電擊。對(duì)于電復(fù)律，很多病人都不了解，一聽到要用電擊來治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少病人痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜推安定，等病人入睡后方能電擊復(fù)律。2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試真題【1號(hào)題】

（1）病史采集：女性，26歲，晨起惡心、嘔吐7天。

（2）病歷分析：男66歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難、氣短2天，病史：反復(fù)咳嗽咳痰20年，吸煙30年，呼吸困難，氣短2天。查體：左肺呈鼓音，右肺過清音，左肺呼吸音減弱，心率102次，律齊，嘴唇微發(fā)紺，無勁靜脈怒張，雙下肢無腫脹。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.32PaO251mmolPco261mmol診斷:COPD肺氣腫氣胸2型呼衰鑒別診斷：支擴(kuò)支氣管哮喘進(jìn)一步：肺功能、肺部影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)治療：1.控制性氧療2.抗生素治療3.支氣管舒張劑4.短期使用糖皮質(zhì)激素第二站：體格檢查：1、甲狀腺視診，觸診（前面后面任選一）；2、心臟叩診；腸鳴音聽診；

提問：甲亢甲狀腺觸診有何發(fā)現(xiàn)？可觸及彌漫的甲狀腺腫大，在腫大的甲狀腺上可聽及血管雜音及震顫。

基本操作：3、闌尾炎手術(shù)前消毒

提問：鋪好消毒巾后能不能移動(dòng)？碘酒能不能殺滅芽孢？可以第三站：1、籃球運(yùn)動(dòng)員，25歲，連續(xù)打籃球5天，出現(xiàn)氣促，心尖部聽診

2、男，66歲，反復(fù)咳嗽，右下肺聽診

3、二尖瓣型心臟（胸片）

4、右尺骨骨折

5、肝破裂CT

6、正常心電圖

7、陣發(fā)性室上速

8、職業(yè)道德執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病史采集模板一、問診內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①發(fā)病誘因，伴隨癥狀（必寫內(nèi)容）

②飲食、睡眠、二便、體重變化情況（必寫內(nèi)容）

2.診療經(jīng)過（一般2條，可適當(dāng)擴(kuò)展）

①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（必寫內(nèi)容）

②有無治療，治療的情況及效果如何（必寫內(nèi)容）（二）相關(guān)病史1.有無藥物過敏史（必寫內(nèi)容）2.有無及該疾病有關(guān)的病史現(xiàn)病史（請(qǐng)注意）

1.主訴中有發(fā)熱時(shí)，體溫是多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。2.主訴中有疼痛時(shí)，疼痛性質(zhì)和特點(diǎn)：包括疼痛部位，疼痛強(qiáng)度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛。3.主訴中有高血壓時(shí)，是否測(cè)血壓，血壓值是？

4.主訴中有外傷時(shí)，受傷部位、受傷方式、刀器情況。5.主訴中有咳嗽時(shí)，咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間及節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加劇），咳嗽的音色呼②痰的顏色、性狀、痰量、氣味及體位的關(guān)系

現(xiàn)病史

（請(qǐng)注意）

6.主訴中有鼻塞時(shí)，描述鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況

7.主訴中有水腫時(shí)，描述水腫發(fā)生的時(shí)間，是否下肢或全身水腫，是否可凹陷性

8.主訴中有關(guān)于尿時(shí)，描述尿量多少？性質(zhì)？有無疼痛？

9.主訴中有消瘦時(shí)，描述每日飲食量？飲食增加多少？飲食及體重的關(guān)系？案例：病史采集

試題編號(hào)：001

簡(jiǎn)要病史：男性，56歲，發(fā)熱伴右下肢皮膚紅、痛一天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘總分：15分診斷：右下肢丹毒一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因，有否足癬，皮膚破損等（1分）②發(fā)熱情況、具體體溫，有無寒戰(zhàn)（2分）③下肢皮膚紅、痛的特點(diǎn)，如范圍邊界是否清楚，有否腫脹、流液，疼痛性質(zhì)，對(duì)步行有無影響（2分）④伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀（2分）⑤二便、飲食、睡眠情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.及該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無糖尿病、肝病、絲蟲病（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）試題編號(hào)：002

簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，游走性雙膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容時(shí)間：7分鐘總分：15分診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：游走性大關(guān)節(jié)紅、腫、痛（2分）②關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結(jié)節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑（3分）③發(fā)病前上呼吸道感染病史（1分）④小關(guān)節(jié)有無腫痛和晨僵（1分）⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）2.診療經(jīng)過（2分）①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（1分）②治療情況如何（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1.有無藥物過敏史（1分）2.及該病有關(guān)的其他病史：既往有無結(jié)核病、風(fēng)濕病史（2分）二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分）（二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分）（三）問診語言不恰當(dāng)（扣0.5分）（四）暗示性問診（扣0.5分）病例分析（案例）

是臨床實(shí)踐技能考試中第一站的內(nèi)容，是重頭戲，也是得分重點(diǎn)。一般也會(huì)有100個(gè)病例由考生選擇，病例分析中關(guān)鍵是：診斷、診斷依據(jù)和進(jìn)一步檢查。編號(hào)：3病例摘要：男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7*109/L,尿蛋白(-)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2分2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)1分3.肺部感染1分(二)診斷依據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥)；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫)；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2分2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)：二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)1分

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音1分二、鑒別診斷(5分)1.冠心病2分

2.擴(kuò)張性心肌病2分

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、超聲心動(dòng)圖1分

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT1分

3.腹部B超1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-1分四、治療原則(3分)1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥1分2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥1分3.對(duì)癥治療：控制感染等1分醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試病例分析（注意點(diǎn)）一、初步診斷及診斷依據(jù)1.診斷盡可能寫全，如心臟不大、心臟擴(kuò)大、繼發(fā)性貧血、失血性貧血。2.診斷多寫不扣分，但不能太離譜，否則可能扣印象分，導(dǎo)致在后面的評(píng)審中從嚴(yán)扣分。3.初步診斷即使全錯(cuò)，或根本不會(huì)，也不影響診斷依據(jù)的得分，記住，考官是按標(biāo)準(zhǔn)答案逐條給分的。4.初步診斷要明確注明左、右側(cè)，急、慢性，彌漫性、局限性等。5.如有多個(gè)初步診斷，在回答診斷依據(jù)時(shí)，要分別對(duì)每個(gè)初步診斷回答診斷依據(jù)。6.診斷依據(jù)要按癥狀、體征、輔助檢查分條寫清。7.診斷依據(jù)實(shí)在不會(huì)，也請(qǐng)把題干中的內(nèi)容分條目答上。二、鑒別診斷1.如有可能，盡可能多寫，多寫不扣分，但可能性最大的要寫在前面。2.不要寫縮寫。三、進(jìn)一步檢查四、治療原則編號(hào)：4

病史摘要：患者，男性，30歲，酒后腹痛半天就診。

患者半天前大量飲酒后出現(xiàn)明顯中上腹痛，按壓加重，惡心嘔吐，未排便。輕度畏寒，體溫不高。既往史，個(gè)人史和家族史無特殊。

入院檢查：T37.3℃，P110次/分，R20次／分，BP100／60mmHg，體重85kg，急性病容，淺表淋巴結(jié)未及，心肺（一），腹軟，上腹部壓痛（+）；肝脾（一），腸鳴音活躍，7-8次／分。肛診：未觸及異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16×109／L，GR79.8%，Hb135g／L，PLT350×109／L；便常規(guī)（+）；OB（+）；肝功：ALT44U／L，AST32U／L，TBiL0.9mg／dl，DBiL0.4mg／dl，ALB4.3g／dl；Amy44U／L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查及治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷（4分）

急性胃炎4分（二）診斷依據(jù)（4分）

1.青年男性，急性病程。過量飲酒史2分

2.中上腹痛，惡心嘔吐1分

3.上腹部壓痛（+），腸鳴音活躍1分

相關(guān)解析

急性胃炎：有癥狀者根據(jù)病史一般不難作出診斷。急性H.pylori性胃炎可由消毒不嚴(yán)的胃鏡檢查、放置胃管等操作傳播所引起，在病史采集時(shí)應(yīng)注意詢問。急性糜爛出血性胃炎的確診有賴于急診胃鏡檢查，一般應(yīng)在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行，可見到以多灶性糜爛、淺表潰瘍和出血灶為特征的急性胃粘膜病損。一般急性應(yīng)激所致的胃粘膜病損以胃體、胃底部為主，而NSAIE或酒精所致的則以胃竇部為主。二、鑒別診斷（5分）1.急性闌尾炎：多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴發(fā)熱、血白細(xì)胞高等1分

2.急性膽囊炎：多有油膩餐史，有右上腹痛，可有Murphy征陽性1分

3.急性胰腺炎：多有膽囊疾病史、