腰椎骨折護理查房徐會-01-13病情匯報床號：16床姓名：袁杏妹

性別：女年齡：76歲住院號：00003129中醫診斷：腰痛病(血瘀氣滯)西醫診斷：腰2椎體壓縮性骨折術后病情回憶患者，袁杏妹，因“胸腰背部外傷疼痛兩周”于-10-22由門診擬“骨折病，胸8、腰2椎體壓縮性骨折”收住入院。完善術前準備于10-24在局麻下行腰2椎體骨折椎體成形術，10-27患者訴腰部疼痛較前緩和，予出院。病情匯報患者，袁杏妹，女，76歲，因“腰背部疼痛一月余”于-11-14由門診擬“腰痛病，腰2椎體壓縮性骨折術后”收住入院。刻下：患者腰背部疼痛，NRS評分6分，活動不利，神清，精神可，舌質暗紅，苔薄白，脈弦，證屬氣滯血瘀。既往有“心臟瓣膜”手術史，T:36.5℃P:76次/分R:20次/分BP:130/80mmHg。患者跌倒/墜床危險因子評分為5分，Barthel評分60分，Braden評分18分。術前病情匯報11-14入院后予平臥硬板床休息，拉床欄以防墜床，遵醫囑予0.9%NS10ml+特耐40mgiv以緩和疼痛，甲鈷胺膠囊營養神經。患者食欲欠佳，指導其可食喜食之品。11-1508:00患者頭暈不適，醫囑予敏使朗口服；11-1509:00患者腰部疼痛不適，醫囑予患者局部封閉注射以緩和疼痛；11-1519:00患者大便欲行難下，予開塞露80ml納肛。術前病情匯報11-17醫囑予患者行中藥沙袋熱敷治療，以到達活血化瘀、緩和疼痛的作用；12-0309:00患者腰部仍疼痛不適，醫囑予患者地佐辛5mgim后緩和；12-04胸腰椎CT顯示：腰2椎體骨折術后、腰2椎管狹窄12-17患者晨如廁時不慎跌倒致左腕部疼痛，X線顯示左橈骨遠端骨折，予以閉合復位，小夾板外固定。術后病情匯報完善術前準備于-12-27在全麻下行腰椎后路減壓術，術畢安返病房，協助其去枕平臥位，予氧氣2L/分鼻導管吸入，心電監護持續監測，BP149/89mmHgP:78次/分R:16次/分SPO2:100%，T：36.6℃?；颊呱袂?，腰背部疼痛，NRS評分3分，觀腰背部敷料包扎在位，有滲血，切口處置負壓球一根，引出血性液體約5ml，尿管在位暢,引流出淡黃色尿液。繼予抗感染、補液等治療。術后病情匯報12-2807:00患者切口處負壓引流管24小時引出血性液體約30ml；12-2907:00患者切口處負壓引流管24小時引出血性液體約50ml；12-2909:00患者化驗匯報顯示紅細胞2.51，遵醫囑予重組人促紅素4000U皮下注射，并指導患者選擇易消化吸取，高熱量、高蛋白質的食物，如瘦肉、雞蛋、魚、蝦、動物肝臟、紅豆等益氣補血之品。12-2915:00予患者拔除尿管；12-3117:30醫囑予患者拔出引流管。術后病情匯報-01-0109:00患者腰背部切口滲液行細菌培養及藥敏試驗顯示腦脊液漏；完善術前準備于01-03在局麻下行腦脊液腰大池外引流術，術畢安返病房，協助其側臥位休息，觀腰背部敷料包扎在位，切口處置引流管一根，引出淡血性液體約5ml；01-04至01-10每天均引流出200ml淡黃色液體；01-0712:00患者腰背部酸痛不適遵醫囑予尼松30mgim后緩和;01-1109:00醫囑予夾管；01-1309:00予以拔管。?？茩z查L3-S1棘突右側壓痛，叩擊痛，腰椎活動受限雙下肢放射痛，直腿抬高試驗約70°輔助檢查腰椎X線示:腰2椎體壓縮性骨折術后

胸8椎體壓縮性骨折

腰椎退變胸腰椎CT示：腰2椎體壓縮性骨折術后腰2椎管狹窄輔助檢查中醫辨病辯證患者因“腰背部疼痛一月余”入院由于長期勞損致經脈受損，經絡不通，氣血運行不暢，瘀阻于內，不通則活動受限，舌質暗紅，苔薄白，脈滑，經四診和參，當屬祖國醫學之氣滯血瘀范圍。診斷計劃1、骨科護理常規，一級護理，普食；2、完善入院常規檢查，指導臥床休息，活血通絡，抗炎止痛治療。必要時行手術；3、中醫擬活血化瘀，消腫止痛，中藥熏藥治療；4、與患者及家眷溝通，健康宣傳教育，注意個人衛生，樹立戰勝疾病信心。術前護理問題1、疼痛2、焦急3、自理能力缺陷

疼痛--與骨折及腰椎退變有關

護理措施：1、評估疼痛的部位，時間，性質，程度；2、向患者及家眷講解疼痛的有關知識，讓其理解疼痛問題的重要性；3、告知患者如疼痛切勿忍耐，及時告知醫務人員予以處理；4、提供安靜的舒適的環境。向患者講解分散注意力的措施，如與人聊天等；5、醫囑予中藥沙袋熱敷治療以到達活血化瘀，緩和疼痛的作用；應用食療方如：三七地黃瘦肉湯以活血化瘀、緩和疼痛；6、必要時予以藥物，如尼松30mgim，并予以用藥指導，切忌亂服藥物。

焦急：與病程較長，緊張預后有關

護理措施：1、耐心傾聽病人的訴說，理解、同情病人感受，與病人一起分析焦急的原因，盡量消除引起焦急的原因；2、對病人提出的問題如治療效果、疾病預后要予以明確有效和積極的信息，使其積極配合治療；3、建立良好的護患關系，爭取患者及家眷的理解和支持。

自理能力缺陷：與腰部疼痛活動受限有關

1、將床頭鈴及患者平常生活用品置于患者易觸及處；2、定期巡視病房，予以更換被褥及衣物，使病人整潔舒適；3、及時發現患者的需要，并予以協助；4、囑家眷留陪一人。術后護理問題1、軀體移動障礙2、營養不良3、有導管脫落的危險4、有皮膚完整性受損的危險5、潛在并發癥：下肢深靜脈血栓形成的危險6、潛在并發癥：便秘

軀體移動障礙：與腰痛、活動不利有關

1、常用物品置于病人床旁易取到的地方，協助做好生活護理，鼓勵患者完畢病情容許下的部分自理活動；2、定期巡視病房，予以更換被褥及衣物，使病人整潔舒適；3、及時發現患者的需要，并予以協助；4、囑家眷留陪一人。

營養不良：與腰部疼痛影響食欲有關

1、調整飲食：選擇易消化吸取、高熱量、高蛋白質、富含維生素及微量元素，如進食鈣、鋅、瘦肉、雞蛋、魚、蝦仁、動物肝臟、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黃花菜等；2、選擇病人喜食的食物，少吃或忌食過辣、過咸、生冷等不適宜消化和有刺激性食品；3、可應用食療方，豬骨湯米粥以強筋骨、益脾胃；芝麻糊桃散益氣血。

有導管滑脫的危險

1、妥善固定各類導管，保持引流管暢通，防止拉扯、壓迫引流管。用導管固定裝置予管道二次固定；2、觀測引流液的顏色、量、性狀；3、一旦發生導管滑脫，防止回納，及時告知醫生，協助處理；4、腰大池引流管護理。

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，活動不利有關

1、予患者舒適臥位，每2小時翻身一次；2、如有汗出，及時擦洗潔凈，保持皮膚及床單元清潔干燥；3、變換體位時，動作宜緩慢、輕巧，防止拖、拉，以防擦傷皮膚；4、指導患者加強營養，高蛋白、富含維生素飲食；5、班班交接，勤檢查受壓部位皮膚，予減壓貼保護受壓皮膚。

潛在并發癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床有關

1、協助患者肢體活動，指導并鼓勵患者做力所能及的運動；2、親密觀測患肢有無紅腫、壓痛、皮溫升高，如有異常及時匯報醫生處理；3、防止在下肢輸血、輸液。有發生便秘的也許性:與長期臥床、活動減少，患者不習慣床上排便有關

1、予飲食指導，宜清淡易消化，忌辛辣刺激之品，囑多食粗纖維類食物，如芹菜、青菜等，多飲溫開水。2、囑每天按順時針方向按摩腹部。指導患者養成定期排便的習慣，對的使用便盆。排便時遮擋患者，便后合適通風